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编者按
新冠疫情全球暴发已2年余，现仍肆虐横行。南加州大学医学院PCCM专科临床医学教授乔人立长居美国，以第一线呼吸医生的身份奋战抗疫一线，他如何以专业视角看待和总结美国新冠疫情？他独特的解读和思考将给我们带来怎样的启发？《呼吸界》继续推出对乔人立大夫的独家专访《美国新冠两年所见》。
美国人口共3亿，而全美新冠病例达8,000万，近1/3美国人感染过新冠，死亡98万5千……现在已有相当的把握将病人活着送出ICU
图1：美国加利福尼亚州新冠疫情大流行2022年4月10日最新数据
这是用美国加利福尼亚州2022年4月10日的数据做的幻灯。这里用到的主要指标：以7天为一阶段的病例平均数。为什么要这样计算？因为每天都有新病例，但美国卫生管理部门周末不上班，不统计数量，导致到下一个星期一统计病例数量就呈大幅上升。所以我们从数据上看到的是，一到周末疫情就好转。因此，以7天为一个统计单位来计算平均数才能反应较为真实的病例情况。目前大约有3402例，现在这种情况与当时美国几万甚至几十万的新冠病例相比，已是不可同日而语。
更主要是出现了总数与重症「分离」的明显变化。以ICU患者为例。一开始时，ICU新冠病例处理原则是尽早气管插管，而死亡率平均在40%以上。但现在的新冠病人不一定再需要呼吸机支持，经鼻高流量吸氧即可救治大部分病人，而且按照全国平均数ICU死亡率稳定下降到20%以下。我们所管理的ICU28天死亡率降低到15%。
住进ICU的新冠患者死亡率，照统计数字看约占20%左右。但是我想强调的是总死亡率，若以新冠病例的总数来计算死亡率，只占1%左右，非常低。
两年前美国新冠刚暴发的时候， ICU里天天都有病例死亡，每天都有尸体往外拉。当时医生每接下一个新冠病例，心里都没有底，不知道这个病人死亡的可能性是否会高于存活。但现在至少在这方面已有明显的变化。我们每接一个新冠病人住进ICU，都有相当的把握能将病人活着送出ICU，这就是两年前和现在的最大区别。
对于全美而言，总病例已达8,000万，大家知道美国人口一共3亿人，相当于接近1/3的美国人全都感染过新冠病毒，死亡总数98万5千，这是美国新冠疫情的总体情况。从两年积累数据曲线可以看出，死亡病例的快速聚集主要发生在2020年秋天以前。2020年后半年开始，总病例数与死亡病例数开始脱离。与此同时，一个是疫苗开始推行，另一个主要因素就是治疗手段的进展。
美国轻至中度病例治疗方案首选Paxlovid，官方认为能将重症率降低90%，另一种抗病毒药能将重症率降低30%……单克隆抗体Sotrovimab只对奥密克戎BA1.1有效，对BA1.2无效
图2：新冠肺炎特异性治疗
目前，针对新冠的治疗取得了很大进展。若是轻度至中度的病例，治疗方案第一是Paxlovid，这是以nirmatrelvir和ritonavir两个合成剂制作而成的口服药，一天2次，共服用5天，总价格为530美元。官方宣布该药物能将新冠重症概率降低90%；另一种抗病毒药口服5天，700美元，认为能将新冠重症概率降低30%。
两个单克隆抗体的制剂，一是Sotrovimab，对奥密克戎BA1.1有效，但对BA1.2证明无效。如果医生分辨不出来这个病人罹患的新冠病毒到底是哪种亚型，就用另外的一种Bebtelovimab 。单克隆抗体只需要用1剂，但它的价钱是2400美元。
需要入住ICU的都是新冠重症病例，在重症病例，英国做的研究，用地塞米松（Dexamethasone）6毫克/天，共10天。用激素治疗新冠肺炎，我们知道在中国的SARS期间，这种治疗方法是中国最早提出来的，但在中国学术界之内争议却很大。非常遗憾的是当时国内武汉疫情暴发，情况紧急，费了很大力量研究两个新药最后都是无效。而对中国自己的原创，却没有专门针对用激素治疗来进行正式研究。一次非常遗憾的墙内开花，墙外结果。
图3：乔人立教授的ICU团队
以此为启发，当我在美国接手新冠病人后，立刻就开始尝试激素的治疗效果：用甲强龙1毫克/每公斤体重，以3天为单位判断效果，一般平均需要3-6天剂量。该剂量的设置是根据以下考量：新冠对人体造成的损害与所谓「炎症因子风暴」引起的特别剧烈的系统性炎症情况，非常类似于肺移植的急性排斥。因此，我们选用的剂量和天数均参考了肺移植急性排斥的治疗方法。有人问为什么不进行正规的临床试验呢？美国对临床实验要求的各种手续异常繁琐。当时每天工作时间都在十小时以上。ICU工作，当时的精神压力不说，体力消耗就快吃不消了，实验申请书写与提交一再推迟，因此不能进行正规的临床试验。但是，怀着清楚的实验目的，好在激素已经属于常用药，作为临床医生，我们只能尽量按照这个标准，使得到的数据可以进行统计。
当时我们只能做到这一点，无法去设计随机对照等等。好在当时美国人极少有人相信激素的作用，就连同事很多也不用激素进行治疗，恰好为我们提供了阴性对照组的一些宝贵数据。我们自己的数据已经总结发表。我们的数据表明，在新冠病毒的治疗中，我们的甲强龙方案比英国的地塞米松方案效果好很多。按照标准激素强度换算，我们用的剂量强度比英国的剂量约高1倍，但用的时间长度基本上短1倍。因此，无论从治疗效果还是从副作用、正作用上看，我们激素方案的表现都要好一些。
还有一种治疗新冠的药物叫瑞德西韦（Remdesivir），特别让人印象深刻是当时国内有人管它叫「人民的希望」。这个药上市是一个非常奇怪的现象。后来，WHO以「无意」的方式透露其无效的结果。现在人们都已经知道，它并不能改变死亡率，我个人也认为它没有作用。
恢复期血浆缺乏治疗效果其实科学含义非常重大。患者二次三次感染的病例非常多，佐证了恢复期血浆无预防或治疗效果的结论。原因可能是抗体持续时间不够长，也可能是诸多病毒蛋白抗原同时作用，可能使得真正有特异防治作用的中和抗体的产生被淡化。这其实对指导疫苗的研发非常有意义。
另外两个较新的药物。一个是Toci（Tocilizumab），这是一个白介素-6的抑制剂，其治疗效果也发表在新英格兰杂志上。另一个是Baricitinib，但大家知道这些全都是试图阻断炎症因子风暴反应信号传递通路，手段与地塞米松的原理比，尽管所作用的位点不一样，但想要达到的效果一样，无非是针对炎症因子风暴下手。
按当时每28天死亡率35%的基数，我们能降到15%……作为医生，尤其是对于呼吸专科医生而言，我们觉得这就是最大的成就
图4：2020年3月16日，首次一天成功为3个患者拔除气管插管，团队无比兴奋。
回顾这两年，事实上整个的这次ICU轮转都相当令人压抑，直到那一天的出现。那一天本来也是相当压抑的一天，但那天却出现了让我们ICU团队异常兴奋的事。「第三个拔管——you bastard virus！」这句话非常准确地反映了我们当时那一刻的精神状态。当时我还有点纠结那个「YOU」。You就是「你」的意思，代表斗士们的对手或者斗士们需要与其斗争的人和事。随着这场庞大的战争旷日持久，我觉得越来越搞不清这个「你」都包括什么？
从2020年3月11日起我接下这次轮转，我们团队管理着大量新冠病例，全部都是气管插管，靠着呼吸机做生死挣扎。没有有效的抗病毒药物。我们所能赖以管理这些患者的只有无特异的支持治疗。我们必须根据病情迅速变化随时不断地做出判断调整，这使得整个医疗工作显得希望非常渺茫。
不用说，团队里年轻医生们心里难免多少都遮着层恐惧阴影。每天管理新冠危重患者，听着他们如何被感染的故事，无法避免地让人容易产生联想，任何人都可能发生这样的危急状况。但是，拍下这张照片时，那一天之内我们成功为3位患者拔除气管插管，脱离呼吸机支持。傍晚查房时，大家的情绪变得欢快而高涨。
穿过楼道时，碰见附近一家冷饮小店的年轻老板推着满满一车的波霸奶茶。甜饮是他专门做给医院工作者的，免费。他是一位相当精干帅气的美国华裔，以前曾在这家医院工作，他想用他的方式对医生护士们表示感谢与支持。完美时刻又送来了完美的冷饮，可能压抑的那段时期，我们真的需要一些庆祝的情绪。我没有推却，参加了合影，且明知道一个住院医用手指在我头上摆出「兔耳朵」，我也不会介意。
这场没有硝烟的战争，意味着你或者消灭敌人，或者被敌人消灭。我们管理中每一次失败都是受到了敌人的一次打击，而我们的每一个成功无论大小，都意味着我们反攻的一次胜利。拔管，每一次都算胜利。这是一场疫情战争，敌人应该是病毒，而且应该只有病毒。但是，要是有什么人或什么事，无论有意与否，在助长病毒的流传该怎么算？又或者，要是有什么人什么事在消弱斗士的力量，妨碍斗士与病毒格斗力量的发挥，那又该怎么算？这些隔在斗士与敌人之间的人和事是不是也应该算在「YOU」里面？也应该冠以B打头的形容词？
图5：死亡率-地塞米松VS甲强龙
这是我们自己总结的数据。从2020年2月截止到2020年7月，这4个多月所有入住ICU里新冠患者的符合统计标准的有近200余人。我自己团队手里管理过的新冠患者使用甲强龙3个月的100余例，没用使用任何激素的约75例。英国报告发表以后，除了我的团队别的同事都开始使用地塞米松。因此，我们有条件比较除了无激素对照组，还有两个激素方案效果之间的不同。
从表格可以看到，刚开始新冠的死亡病例若按28天周期计算，死亡率约为35%；若按50天周期计算，死亡率约为40%。也就是说，每近2名新冠患者就有1名死亡。虽然使用地塞米松治疗能将死亡率降低1/4，从40%左右降到26%左右，但使用甲强龙则非常稳定地将死亡率降到20%以下。使用甲强龙治疗以后， ICU在此前已形成的每天大约死亡1-2名新冠患者的「习惯性现象」不复存在。拔管的患者越来越多，整个ICU的气氛都发生了变化。按当时每28天死亡率35%的基数，我们使之降到15%。回顾这些数据：对于医生，尤其是对于呼吸与危重症专科医生而言， 这无疑就是事业最大的成就。
图6：美国抗疫1年记
下一期乔大夫将和我们继续分享《新冠两年美国所见（3）》
专家介绍
乔人立
美国内科委员会四重认证专家（内科，肺疾病，危重症，睡眠医学）；南加利福尼亚大学临床医学教授，PCCM专培委员会顾问。