导语

近期欧洲呼吸病学杂志（ERJ）上发表了关于慢阻肺全球倡议（以下简称GOLD ）20周年的评述文章，该文由GOLD当值主席Alvar Agusti教授应邀撰写，很好地总结了GOLD的历程和近20年慢阻肺诊治的变迁，对呼吸科临床医生有重要参考价值。

所谓“奇文共欣赏，疑义相与析”，复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科拉姆措吉、张静对上述文章进行了全文编译。现在分享给大家。

原文信息

Rodriguez-Roisin R, Rabe KF, Vestbo J, et al. Global Initiative for Chronic ObstructiveLung Disease (GOLD) 20th Anniversary: a brief history of time. Eur Respir J 2017; 50: 1700671 [https://doi.org/10.1183/13993003.00671-2017].

“作为一群对呼吸系统疾病关心和感兴趣的人，现在正是要把主要努力集中在慢阻肺的时候了。… 如果没有在实际中实施应用，编写和出版指南便是徒劳的。GOLD的主要任务是改进慢阻肺的早期诊断、管理和预防。作为一个呼吸科医师群体，必须把慢阻肺作为主要的健康问题。”

-Romain Pauwels

2017年GOLD全球策略的公布标志着它自1997年始诞生20周年。第一篇GOLD执行摘要于2001年发布，自那以后，GOLD每年更新该文件，并且每5年出版一份主要报告（修订版）。因此，主要报告已分别于2006年、2011年和2017年发布。

作为GOLD主席，我被邀请撰写这篇社论来庆祝GOLD20周年。为此，我请Roberto Rodriguez-Roisin作为可以提供第一手资料的人，提供1997年到2001年间“GOLD起源”的一些记忆；请Klaus Rabe、Jorgen Vestbo 和Claus Vogelmeier总结他们分别于2006年、2011年和2017年主持的重要修订的主要特点。这一连串的时间为GOLD提供了独特的“时间简史”。

GOLD 的起源

尽管慢阻肺在20世纪90年代末已经被认为是发病和死亡的主要原因，是全球第四大死因，而且预计在未来几十年里发病率和死亡率将会继续上升，但是医务界对该病表现出普遍的漠视的态度。这是由于一级和二级预防实施的成功经验相对有限，医务界普遍认为慢阻肺是一个使患者备受折磨的疾病，并且对于当前有限的治疗方案感到失望。尽管类似的评论也可用于其他发病率较高的疾病，如心血管和代谢疾病，但并没有阻止对于这些疾病具有重要意义的基础和临床研究工作，以及成功的预防和治疗策略的发展。

基于这些考虑，来自世界各地的众多慢阻肺专家于1997年1月在比利时布鲁塞尔举行了会议，探讨制定慢阻肺的全球倡议的可能性（2年后命名为慢阻肺全球倡议-GOLD）。由已故的根特大学医院医学教授Romain Pauwels（1943年-2005年）、美国国立卫生研究院（NIH）的Claude Lenfant和Suzanne Hurd以及世界卫生组织（WHO）的领导担任主席。参与者同意这个项目适时且重要，并建议设立一个由慢阻肺各相关话题的专家组成的专家小组，准备撰写基于循证的慢阻肺诊断、管理和预防的报告。来自世界不同地区的专家被要求组成专家小组，包括呼吸系统药物、流行病学、病理学、社会经济学、公共卫生和健康教育的卫生专业人员。第一项工作是回顾已经出版的多项慢阻肺指南，并总结其相似之处和差异。与专家组观点一致的地方，便摘录出来用于报告内容。如果存在重大差异，专家组审查科学证据以便得到独立结论。1998年4月，国家心血管病研究所（NHLBI）和WHO共同发起了工作会，开始制定GOLD报告。工作会成员被分为三组，并且有各自的主席：“定义与自然病程”由Sonia Buist主持；“病理生理学、危险因素、诊断和严重程度分类”由Leonardo Fabbri主持；“疾病管理”由R Pauwels主持。专家组认为理想的临床建议应以科学证据为基础，否则明确标注为“专家意见”。1998年，专家们回顾了各种证据表，并确定证据等级，使用由NHLBI开发的系统，更具体地提出适当的建议。专家组于1999年5月和9月、2000年5月再次开会，美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）也参加了会议。2005年5月的会议达到最后的共识。本次研讨会后，文件提交给对于慢阻肺国际专家和医疗协会审查。审查人员的意见被主席及专家组成员酌情纳入最后的文件（即后来的GOLD2001）。在发布之前，该报告由NIH和WHO审查。于2000年9月开会开始实施GOLD计划。执行摘要被发表在最有声望的呼吸病杂志之一，并出版了NIH文件和医生护士口袋指南，以及给患者和家属的小指南。

2001年的第一份GOLD报告具有很多突出特征。首先，它提出了一个新的基于肺功能和动脉血气的慢阻肺严重程度分级，被认为是当时适合实际执行的方案。第二，设立GOLD0级（或“有风险”），给存在风险的个体进行早期识别和采取干预措施提供一个机会。虽然后来的GOLD文件删除了这个概念，但对于肺功能正常而有慢性呼吸道症状的临床意义的探讨持续至今。

最后，GOLD是作为非盈利、免税、非股份机构设立的。该团体初始（和目前）最主要的目标是促成一个独立的、由专业卫生机构、患者组织/基金会、政府机构、医疗保健、对慢阻肺研究感兴趣的专家、患者护理和健康促进/疾病预防改善人士构成的全球网络，其目的在于改善：

（1）卫生专业人员和卫生部门以及公众对慢阻肺的认识和循证教育资源；

（2）慢阻肺的预防、诊断和管理；

（3）促进必要的研究以填补现有的科学证据的不足。

GOLD 2006

发布GOLD2011报告后，成立了科学委员会，通过回顾已发表的研究，评估这项研究对GOLD推荐建议的影响，并且在GOLD网站上公布这些文件的年度更新。GOLD文件的特殊力量是基于现有文献的常规和标准化的更新，这个过程的实施离不开Suzanne Hurd强大的领导和纪律。

GOLD2006报告提出了一些重大变化，其中包括：

（1）慢阻肺具有显著的肺外效应和重要的合并症这一观点首次得到认可；

（2）“可预防可治疗”的声明根据ATS/ERS建议纳入，并鼓励医务界在制定和实施慢阻肺预防计划中发挥更积极的作用；

（3）由于“存在风险”个体（有咳嗽咳痰、但肺功能正常）不一定必然进展到慢阻肺第一阶段，GOLD2011报告排除了“GOLD 0级”；

（4）肺功能严重度分级继续推荐使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7来定义气流受限。然而，认为使用固定的FEV1/FVC比例在老年轻度疾病患者中构成问题，因为正常的老化过程会影响肺容积。

（5）吸烟被强调为慢阻肺最常见的危险因素，同时强调了其他危险因素，包括职业接触粉尘和化学物，以及室内空气污染、在通风不良的住宅中进行烹饪，后者尤其在发展中国家的妇女；

（6）对于目前的文献进行了细致的回顾，并就慢阻肺实施方案的具体部分包括临床实践的问题进行了介绍。

GOLD 2011

2011年GOLD报告较以往的文件有很大的不同，原因如下：

（1）普遍的共识是，除了FEV1以外有很多重要指标描述慢阻肺的疾病状态。同时，联合指标，如BODE（体质指数、气流阻塞、呼吸困难和活动耐量）和ADO（年龄、呼吸困难和气流阻塞）显示了比单独运用FEV1更好的预后价值。此外，人们越来越认识到治疗的选择不太依赖于肺功能水平。而且，存在一个频繁加重相关表型或多或少被广泛接受。科学委员会对慢阻肺分级的新模式进行了长时间、频繁、激烈的讨论，并且建立很多草案。最终，该文件优先考虑了旨在指导管理的分类而不是比FEV1提供更好的预后价值。总之，ABCD分类表被创建，突出了针对治疗的症状和急性加重这两个重要特征，并提出了对症状进行标准化评估的重要性（即CAT和/或mMRC）；

（2）设立了合并症的新章节，强调合并症的评估和管理是慢阻肺患者治疗的一个重要方面；

（3）治疗稳定期慢阻肺的章节被分成两章，一个章节是治疗方式的描述和证据，而另一个章节讨论如何在临床实践中选择这些治疗方式；

（4）对于除了肺康复以外，定期进行身体锻炼的建议；

（5）最后，这些修改被并入简短但完整的文件中。

ABCD相对来说比较好的被接受了，但也受到批评：

（1）对于非呼吸科专科医生来说过于复杂；

（2）B组预后差于C组的事实。然而ABCD分组的目的从来不是改善预后，而是辅助治疗和管理。诚然，ABCD分级中的最弱点可能是将FEV1分级包括在急性加重的风险评估中，这是因为肺功能本身是相对较弱的急性加重预测因子。因此，该分级可能无意中将过多的患者分类为高风险，尽管实际上急性加重的风险较低。尽管有这些局限，从单基于FEV1的GOLD1-4分级系统到多维方法（ABCD分级）是一个重要的进步，因为它强调了在更为全面的情况下对慢阻肺进行分级，这应能促进更精确的患者管理。

GOLD 2017

GOLD2016的重大修订于2016年11月16日在美国费城公布。为了避免从一开始就过时，该文件被称为GOLD 2017报告。同样，为了实现最大程度的全球传播，GOLD2017的执行摘要已经同时刊登在涵盖北美、拉丁美洲、欧洲和亚太地区的四本期刊上。各章节经过重大修改，最重要的变化包括引入药物治疗流程和改进“ABCD”评估系统：

（1）2011年的ABCD评估工具被认为是从肺功能分级系统向前迈出的重要一步，然而，它仍旧存在一些局限。首先，它的死亡率预测或其他重要的预后指标比起肺功能分级没有更好。此外，根据肺功能、急性加重病史或两者，患者在多种情况下可能被分为C组和D组，这会引起混乱。因此，2017版提出了一种精确的ABCD分级系统，将肺功能等级从2011版的四象限分类中分出，药物治疗建议现在完全基于症状和急性加重病史，而不仅仅是FEV1。当然，如果患者的症状和气流受限程度之间存在重大差异，则需进行更详细的评估；

（2）首次提出动态流程（升级或降级）来指导临床医师根据患者个体的需要制定药物治疗方案；

（3）然而，GOLD科学委员会完全意识到，治疗升级尚未得到系统验证。特别是三联疗法的确切作用尚待确定，降阶梯尝试也仅限于吸入性糖皮质激素。

总结

慢阻肺的形势在过去20年中发生了很大的变化。现在我们逐步加深了对其异质性和复杂性的认识，现在也有了缓解慢阻肺患者病痛的新药物和非药物选择。在一级、二级、三级医院工作的医生以及学术界、工业界和专业人员无疑为这些发展作出了贡献。但是GOLD是这些改变的发酵器和混合器，更重要的是，它不断思考并提出鼓舞人心、深具启发意义的提议。在GOLD的历程中，R. Pauwels, C. Lenfant和S. Hurd发挥着催化剂和骨架的作用，同样，离不开GOLD科学委员会和GOLD董事会的众多成员的热诚和奉献精神。没有他们，这个GOLD的简短历史将永远不会发生。

译者简介

张静

复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科副主任医师、副教授

拉姆措吉

复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科住院医师规范化培训生