临床资料

患者男，51岁，农民工，因「头晕头痛15 d，发热伴呼吸困难1 d」于2019年11月11日入我科重症加强治疗病房。15 d前，患者无明显诱因出现头晕、头痛，伴纳差、乏力、恶心、呕吐；自觉普通感冒未引起重视，未就医。1 d前，患者出现发热、呼吸困难，体温最高39 ℃，伴间断干咳，于当地医院就诊行胸部CT提示右肺中叶、下叶大叶性肺炎。血常规示白细胞计数11.25×10^9/L，中性粒细胞百分比88.7%，血气分析示pH 7.53，动脉血氧分压54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压24 mm Hg，动脉血氧饱和度91%，当地医院予以抗感染（具体方案不详）、补液等对症处理，症状无缓解遂转入我院。急诊就诊，测体温38.8 ℃，呼吸频率42次/min，心率138次/min，血压130/78 mm Hg，神志清楚，言语断续，双肺呼吸音增粗，右下肺呼吸音降低，双肺散在湿啰音，无哮鸣音；心律齐；腹膨隆、软，触之无压痛、反跳痛及肌紧张；行血气分析示pH 7.43，动脉血氧分压49 mm Hg，动脉血二氧化碳分压23 mm Hg，动脉血氧饱和度85%。急诊以「重症肺炎」收入我科重症加强治疗病房。

患者既往体健，否认疾病史；长期吸烟20～30支/d，偶有饮酒，50～100 mL/次，否认药物及食物过敏史，无吸毒史。入院后相关实验室检查结果：血常规中白细胞计数17.7×10^9/L，中性粒细胞百分比95.4%，淋巴细胞百分比5%；血降钙素原>100.0 ng/mL，血C反应蛋白>90.0 mg/L；抗核抗体谱阴性，呼吸道病原体九项（抗嗜肺军团菌血清I型抗体IgM，抗肺炎支原体IgM，抗Q热立克次体抗体IgM，抗肺炎衣原体抗体IgM，抗腺病毒抗体IgM，抗呼吸道合胞病毒抗体IgM，抗甲型流感病毒抗体IgM，抗乙型流感抗体IgM、抗副流感病毒1、2、3型抗体IgM）均为阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；输血前检查阴性，血凝检验报告中活化部分凝血活酶时间35.4 s，纤维蛋白原8.30 g/L；血脂中总胆固醇2.64 mmol/L，甘油三酯2.43 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.33 mmol/L；肝功能中总蛋白48 g/L，白蛋白24 g/L，结合胆红素13.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶190 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶372 U/L，乳酸脱氢酶4373 U/L，胆碱酯酶3808 U/L；肾功能中尿素24.9 mmol/L，肌酐483 μmol/L，尿酸540 μmol/L；血电解质中钙1.57 mmol/L，钾3.4 mmol/L，钠135 mmol/L，碳酸氢根16.0 mmol/L；糖化血红蛋白6.70%；肌钙蛋白-T 0.67 μg/L，脑钠肽2890 ng/L；癌谱中细胞角蛋白19片段21.0 ng/mL，胃泌素释放肽前体174.7 pg/mL，鳞状细胞癌抗原4.0 ng/mL，神经原特异性烯醇化酶48.8 ng/mL；红细胞沉降率81 mm/1 h；尿常规中尿白细胞±，尿蛋白定性++，尿隐血+++，尿胆原+，白细胞63个/μL，上皮细胞20个/μL，红细胞2273个/μL。胸部CT平扫提示双肺支气管血管束紊乱，双肺散在斑片模糊、结节影。右肺中叶、双肺下叶大片实变影，其内可见充气支气管征，右侧较重（图1）。

图1：入院时胸部CT检查像

a～f. 肺窗：双肺散在斑片模糊、结节影, 右肺中叶、双肺下叶大片实变影，其内可见充气支气管征，右侧较重。双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液，右侧稍多。g～l. 纵隔窗：纵隔内未见明显肿大淋巴结影。两侧肺门不大，所见气管、支气管及分支无明显狭窄等改变，可见部分钙化。双侧可见胸腔液性暗区，右侧明显，可见右肺下叶实变及支气管充气征。

考虑患者感染严重且合并多脏器功能障碍，由于感染病原菌不明，入院后先有创机械通气辅助呼吸，PCV模式，后备频率15次/min，呼气压力12 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），吸气时间0.96 s，流速触发1.9 L/min，呼气末正压 12 cm H₂O，患者实测潮气量约400 mL，分钟通气量约14 L，吸入氧浓度75%，指氧饱和度在94%～95%。经气管插管行支气管镜床旁肺泡灌洗，将灌洗液送细菌、真菌、病毒、结核、脱落细胞、隐球菌荚膜抗原、半乳甘露聚糖抗原试验及β-D-葡聚糖试验以及支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）送北京博奥医学实验中心行病原菌二代测序。后立即予以美罗培南1 g、3次/d静脉滴注，并给予患者小潮气量俯卧位通气促进肺复张，同时加强肺以外脏器功能保护。11月12日，患者送检微生物检测结果回各项结果均提示阴性；二代测序结果未回。11月14日病原菌二代测序结果检出：鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci，检出序列数为80262，基因组覆盖度94%）以及流产衣原体（Chlamydia abortus，检测序列数为6938，基因组覆盖度13.6%）。再次追问患者家属补充病史，在2周前患者曾宰杀鸡鸭各1只，而其家人未接触。结合患者接触史、临床表现以及BALF检测结果，诊断为重症鹦鹉热衣原体肺炎，急性呼吸窘迫综合征，多器官功能障碍综合征。11月14日调整治疗方案为莫西沙星400 mg、1次/d静脉滴注联合米诺环素200 mg、2次/d鼻饲。因自身家庭原因，患者亲属放弃了进一步治疗，出院后1 h患者于家中死亡。

讨论

病原学特点

鹦鹉热衣原体是一种禽类传染人的少见的社区获得性病原菌，鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的1%[1]。鹦鹉和许多其他鸟类是鹦鹉衣原体的天然宿主，该衣原体仅有禽类菌株作为人畜共患致病株。目前将其分为鹦鹉热衣原体和嗜鹦鹉热衣原体两类，能对人产生致病能力的主要为鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体、流产衣原体。鹦鹉热衣原体虽为人畜共患疾病，但在人与人之间传播仍十分罕见。感染后疾病严重程度轻重不一，轻症者可自行缓解，引起重症感染者极为少见。人通常因吸入受到鹦鹉热衣原体感染的鸟类粪便或气溶胶致病[2]，在部分病例中也可因梳理鸟类羽毛、整理鸟笼以及与鸟类亲吻受到感染。鹦鹉热衣原体是一种严格的细胞内寄生微生物，主要寄生于单核巨噬细胞系统进行生长代谢，由于细胞内寄生所以可躲过机体的免疫攻击，该病原菌释放内毒素，导致机体产生自身免疫及变态反应，直接破坏宿主细胞，在体内出现抗衣原体免疫应答过程中，T细胞和感染相关细胞的作用和加重免疫损伤；从而出现多脏器损害[3]。

临床特点及影像学特点

鹦鹉热衣原体发病多发生于中青年人群，绝大多数有鸟类接触史，故对于鸟类的合理管控尤为重要。该菌潜伏期1～2周，长者达4周，发病隐匿，少数患者无症状，轻症患者出现流感样症状，常导致漏诊或误诊，典型临床表现有：高热、畏寒寒战、头痛、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、肺部浸润的影像学改变[4]。重症患者可出现肺实变、呼吸衰竭、肝脾肿大、横纹肌溶解、肾衰、胰腺炎、心肌炎、甚至败血症[2]。影像学改变表现为不同程度渗出、实变、胸膜下淡薄阴影、密度不均、呈扇形；实变区有支气管充气征，实变以外侧肺野更为明显，部分可出现少量胸腔积液[5]。本例患者从发病年龄、接触史、呼吸衰竭和肺外多脏器受累、以及胸部影像学改变，二代测序高通量表达数，均符合鹦鹉热衣原体导致重症的特征。

实验室检查

鹦鹉热衣原体感染确诊依赖实验室检查，确诊标准为：（1）从临床标本中分离出病原体；（2）微免疫荧光配对血清阳性，目前作为血清学检测的金标准，任何高于1∶16的抗体滴度都被认为存在衣原体暴露的重要证据，且配对血清滴度升高4倍合并相应临床表现可用于诊断鹦鹉热；（3）补体固定试验阳性，该实验中配对血清抗体滴度往往增加4倍或以上，是衣原体感染中最常用的血清学检测，但其特异性及敏感性弱于微免疫荧光；（4）核酸扩增的分子检测聚合酶链反应阳性，在可靠性和可用性方面都有了提高[2, 6]。但由于细胞培养对于生物安全等级要求高，无法常规开展；血清学检测存在诸多干扰因素影响例如交叉反应，所以在滴度阳性情况下仍需结合临床症状以及动态观察随访疗效和滴度变化情况综合评价，且我院目前未开展微免疫荧光检测。本例患者确诊是借助了以二代测序为基础的宏基因组测序技术，作为一种新型DNA/RNA测序方法，宏基因组测序技术较一代测序方法通量更高，测序速度更快；另一方面，通过随机引物扩增样本中的所有核酸序列，理论上能无偏倚地检测出所有潜在病原体，因此宏基因组测序技术对于早期诊断疑难感染病例具有重大意义[7]。该检测方法尚未作为诊断衣原体感染的常规病原检测技术，但就本例患者BALF培养结果提示鹦鹉热衣原体拷贝数量高达80262，基因组覆盖度94%以及流产衣原体检测序列数为6938，基因组覆盖度13.6%。从这一结果看，二代测序在一些传统手段无法明确病原菌来源或新型罕见病原菌感染检查时，诊断更高效，有一定的临床实用性及优越性。但由于二代测序目前缺乏公认的判读标准，当检出微生物种类繁杂时，鉴别致病菌株难度增加，准确性仍有赖于临床医生综合考量。本例患者虽检测出流产衣原体，但该菌属主要导致流产，且感染动物更多，不符合该患者致病特点及临床表现。

鉴别诊断

鹦鹉热衣原体常需要与其他病原菌感染进行鉴别：贝纳柯克斯体（Coxiella burneti）、荚膜组织胞浆菌、肺炎支原体、军团菌、肺炎支原体和呼吸道病毒[8]。该患者有神经系统症状，高热，呼吸衰竭严重，肝脏、肾脏、心肌均存在损害，需警惕军团菌感染可能，但患者二代测序中未提示军团菌表达，我院呼吸道病原菌9项检查中各项病原微生物的抗体检测均为阴性，BALF灌洗培养细菌、真菌、半乳甘露聚糖抗原试验、结核均为阴性结果，故排除其他合并感染的可能。

治疗

鹦鹉热衣原体感染首选治疗药物为四环素，轻度到中度的疾病可以用多西环素或口服盐酸四环素治疗；重症患者通常需要静脉注射多西环素（100 mg，2次/d）。通常四环素250 mg、3次/d，建议治疗7～10 d。有研究证实米诺环素也可用于鹦鹉热治疗。当出现四环素类药物过敏或不耐受时，大环内酯类（红霉素、罗红霉素）是四环素的最佳替代方案。其他可能用于治疗该疾病的药物还有氯霉素、利福平、氧氟沙星[2, 9]。该患者在治疗方案调整上我们遵循其首选原则以及结合目前对于可以开具的处方药物选择，将方案调整为莫西沙星联合米诺环素治疗，无奈患者家属因家庭原因放弃进一步救治，患者最终死亡。

综上所述，鹦鹉热衣原体诊断困难，发病罕见，特别是患者无长期饲养宠物鸟或飞禽接触史，仅仅通过普通的宰杀家禽过程，很难让人联想到鹦鹉热致病的可能。二代测序作为新兴的病原学诊断技术在这一类病原微生物感染不明的重症患者中有较高的诊断价值。对于重症救治需争分夺秒，在针对常见致病菌经验性治疗的观察过程中若持续疗效不佳，应及早拓展少见致病菌的鉴别诊断思路，详细追问病史发现蛛丝马迹，以便尽早针对性处理。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

参考文献略。

引用本文：戴枥湾, 朱林霄, 韩晓黎, 黄仕聪. 鹦鹉热衣原体感染致全身多器官功能障碍综合征一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(1): 55-58. doi: 10.7507/1671-6205.201911105

本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：鹦鹉热衣原体感染致全身多器官功能障碍综合征一例

本文完

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