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临床资料
患者男，63岁，因「发热6 d，头晕伴四肢乏力4 d」于2020年1月3日入院。患者于2019年12月29日受凉后出现畏寒，自觉发热，伴流涕、咳嗽，为阵发性干咳，无气促，无头晕、头痛，无肌肉酸痛，自行服用退热药后畏寒好转，但仍反复自觉发热，无明显时间规律，均未测体温。
2020年1月1日感头晕，伴四肢乏力、站立不稳、胡言乱语，伴呕吐1次，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质，伴腹泻1次，为黄色稀便，量约200 g，无头痛，无视物模糊，无腹痛腹胀，遂于1月2日至当地医院治疗，测体温39.5 ℃，查血白细胞计数7.32×10^9/L，中性粒细胞百分比93.74%，血小板计数40×10^9/L；血C反应蛋白157 mg/L，降钙素原24.88 ng/mL，N端脑利钠肽前体485.78 pg/mL，血肌酐160 µmol/L；肺部CT示左下肺渗出实变（图1a～d）；头部CT未见明显异常。
图1：a～d. 发病第5天，主动脉弓层面见双肺上叶未见明显病灶（a），气管分叉层面可见肺纹理增多（b），左肺下叶可见磨玻璃影及其外周实变影，无明显胸腔积液（c、d）。
考虑「大叶性肺炎」，予头孢他啶抗感染治疗，患者仍发热、头晕、四肢乏力。
遂于1月3日至我院急诊就诊，测体温39.7 ℃，查血白细胞计数5.66×10^9/L，血红蛋白119 g/L，血小板计数38×10^9/L，中性粒细胞百分比95.2%，淋巴细胞计数0.16×10^9/L；C反应蛋白179.05 mg/L，降钙素原58.5 ng/mL；谷丙转氨酶33.4 U/L，谷草转氨酶60 U/L，白蛋白28.2 g/L，总胆红素24.2 µmol/L, 直接胆红素15.9 µmol/L，尿素氮17.76 mmol/L，肌酐338.1 µmol/L；血钠121.6 mmol/L，血氯89.1 mmol/L；肌红蛋白>500 ng/mL，肌钙蛋白I 0.11 ng/mL，肌酸激酶同工酶、N端脑利钠肽前体未见异常；D-二聚体2860 ng/mL；乳酸 2.22 mmol/L；流感抗原筛查：阴性；流行性出血热抗体：阴性。
考虑重症肺炎，予莫西沙星抗感染、降温等处理，收入呼吸科监护室继续治疗。
患者自起病以来精神、睡眠欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往有糖尿病、高血压病、冠心病。对青霉素、黄连素过敏。
吸烟10余年，半包/d，已戒烟6年。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏86次/min，呼吸22次/min，血压80/52 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2 L/min）。急性面容，神志模糊，精神欠佳，问答欠配合，少语寡言，咽部充血，双肺呼吸音低，可闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率86次/min，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性，布鲁辛斯基征阴性。床旁心脏及下肢血管彩超未见明显异常。
床旁胸部X线检查：左下肺渗出性病变，左侧胸腔积液（图2a）。
图2：a. 发病第6天，左下肺渗出性病变，左侧胸腔积液
诊断考虑
（1）社区获得性肺炎（重症）， Ⅰ型呼吸衰竭；（2）脓毒症；（3）2型糖尿病；（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（5）高血压病2级，很高危组。
患者重症肺炎诊断明确，但病原学尚不明确，入院后予莫西沙星、美罗培南抗感染，予化痰、降糖、护肾、护胃、补充白蛋白等对症治疗。咽拭子检查示甲型流感病毒核酸聚合酶链反应阳性，立即予奥司他韦抗病毒。
1月4日查白细胞计数4.77×10^9/L，中性粒细胞百分比94.2%，淋巴细胞计数0.22×10^9/L；降钙素原>100 ng/mL，白细胞介素-6 342 pg/mL，C反应蛋白357 mg/L；尿素氮25.56 mmol/L，肌酐495.9 µmol/L，高敏肌钙蛋白T 64.18 pg/mL，N端脑利钠肽前体1198.0 pg/mL，肌红蛋白1181.6 µg/L，肌酸激酶1114.4 U/L，乳酸脱氢酶605.4 U/L，肌酸激酶同工酶26.3 U/L。
病原学方面完善半乳甘露聚糖试验、1-3-β-D葡聚糖试验、呼吸道九项病原体（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）、病毒全套（巨细胞病毒抗体、风疹病毒抗体、单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体、弓形虫抗体、柯萨奇病毒抗体、EB病毒抗体）、革兰阴性菌脂多糖：阴性；巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA检测均正常。连续多次血培养均阴性。1月5日送外周血行病原体高通量测序，1月7日报告鹦鹉热衣原体，检出序列数5。1月3日—7日查外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6较前下降，床旁胸部X线检查示左肺渗出病灶及左侧胸腔积液大致同前（图2b）。但患者持续高热，头晕乏力，精神欠佳。
图2：b. 发病第9天，左肺渗出病灶及左侧胸腔积液大致同前。
追问患者病史，家住菜市场附近，近1个月每天路过菜市场数次并在市场逗留，菜市场内售卖鸡鸭和鸽子，但否认直接密切接触鸟禽类史。结合患者可疑禽类接触史、临床表现、实验室及外周血高通量测序检查结果，诊断甲型流感病毒感染合并鹦鹉热衣原体致重症肺炎。
1月8日停用美罗培南，改用多西环素首日0.2 g静脉滴注、维持0.1 g静脉滴注1次/d联合莫西沙星0.4 g静脉滴注1次/d治疗。1月9日患者体温恢复正常，查白细胞计数2.63×10^9/L，血红蛋白90 g/L，血小板计数145×10^9/L，中性粒细胞百分比77.90%；白细胞介素-6 6.08 pg/mL，降钙素原0.455 ng/mL，红细胞沉降率85 mm/1 h，C反应蛋白111.00 mg/L。肾功能逐渐好转，肌酶恢复正常。1月11日复查流感核酸检测转阴，遂停用奥司他韦。
1月13日查肺部CT提示左下肺渗出及实变影，右肺下叶少许条索影，双侧胸腔积液（左侧明显）并左下肺膨胀不全（图1e～h）。
图1：e～h. 发病第16天，主动脉弓层面见左肺上叶可见实变影（e），气管分叉层面可见左肺实变影（f），左肺下叶可见磨玻璃影及其外周实变影，范围较前扩大，左侧可见胸腔积液（g、h）。
患者数日体温正常，头晕乏力较前好转，遂停用多西环素，转至普通病房继续予莫西沙星静脉滴注治疗。1月16日查白细胞计数2.80×10^9/L，中性粒细胞百分比71.1%，淋巴细胞计数0.65×10^9/L，血红蛋白89 g/L，血小板计数142×10^9/L；C反应蛋白6.28 mg/L，降钙素原0.156 ng/mL，红细胞沉降率47 mm/1 h；肾功能基本恢复正常。患者病情好转并于当日出院。
讨论
本例患者有多种基础疾病，此次急性起病，表现为高热、干咳，伴头晕乏力、意识障碍的神经系统受累表现，伴呕吐、腹泻的消化系统受累表现，实验室及影像学特点提示外周血白细胞不高，中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原升高明显，低钠血症、急性肾功能不全、肌酶升高；肺部CT左下肺可见渗出实变，呈「反晕征」。因军团菌所致肺炎常发展为重症，且易感人群常为老年男性、吸烟人群、糖尿病或心血管疾病患者等，临床表现为多器官系统受累，影像学上可表现为磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影[1]。故此例患者入院后高度怀疑军团菌所致重症肺炎，同时支原体、衣原体等非典型病原体所致肺炎也符合类似表现。患者发病于流感高发季节，亦需高度警惕流感病毒感染，同时呼吸道病毒感染患者容易继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎，且重症比例较高[1]。另外患者脓毒症、炎症指标极高，无法排除革兰阴性细菌感染或者合并其他细菌感染，因此入院后经验性予莫西沙星、美罗培南抗感染，同时需积极寻找病原体指导精准用药，入院后即完善咽拭子检查，次日回报甲型流感病毒核酸检测阳性，遂予奥司他韦抗病毒；患者多次血培养及常规病原学检测均无阳性发现，外周血高通量测序结果检出鹦鹉热衣原体（序列数5）。结合可疑禽类接触史，有重症非典型肺炎临床表现及影像学特点，高通量测序检出鹦鹉热衣原体，咽拭子甲型流感病毒核酸检测阳性，故甲型流感病毒感染合并重症鹦鹉热肺炎诊断成立。治疗上经验性使用莫西沙星及美罗培南治疗3 d，血压较前升高，炎性指标较前下降，但仍发热，心率及氧合改善不明显，考虑感染未控制，遂调整抗菌药物为多西环素联合莫西沙星治疗，1 d后患者体温恢复正常，头晕乏力症状消失，1月13日复查肺部CT仍可见磨玻璃影或实变影，单侧胸腔积液，考虑影像学改变延迟可能。
鹦鹉热肺炎是由鹦鹉热衣原体所致的非典型性肺炎，在社区获得性肺炎中约占1%[2]。鹦鹉热衣原体为严格胞内寄生的革兰染色阴性病原体，其宿主多为鸟类禽类，人类可通过吸入受鹦鹉热衣原体污染的气溶胶而致病，故多发生在有鸟禽类密切接触史人群[3]。其临床表现多种多样，多以肺受累的呼吸系统表现，常类似流感样症状，如高热、肌肉酸痛，乏力纳差、头晕头痛等，若出现呕吐腹泻、意识障碍、低钠血症及肾功能受损时常易误诊为军团菌肺炎[4-6]。在实验室检查方面，外周血白细胞常在正常范围或稍降低，C反应蛋白及红细胞沉降率可升高，可出现酶学异常、肾功能损害及低钠血症[7-8]。影像学方面缺乏特异性，常表现为磨玻璃影或实变影，沿肺段分布，自肺门向外放射，以下叶受累为主，肺门淋巴结肿大或胸腔积液少见[9]。其确诊依赖于实验室检查，包括分离鉴定法（如细胞培养）、免疫学检测法（如补体结合试验和免疫荧光试验），分子生物学检测法（如聚合酶链反应）等，最常用的血清学诊断方法是微量免疫荧光法，其敏感度和特异度均很高[10-11]。故鹦鹉热肺炎诊断多根据流行病学鸟禽类接触史、非典型肺炎临床表现、实验室检查发现病原体。目前鹦鹉热肺炎抗菌治疗首选四环素类药物，多西环素是首选推荐药物[3]，其他四环素类药物如米诺环素治疗亦有效[12-13]。大环内酯类药物是一种有效的替代药物[4, 9]，莫西沙星等喹诺酮类对鹦鹉热肺炎也有一定疗效[14-15]。
本例患者早期怀疑军团菌肺炎，初期抗感染效果欠佳，后根据高通量测序结果检出鹦鹉热衣原体，进一步追问流行病学史，故考虑此病。总结其中的经验，在非典型肺炎患者中，需常规询问流行病学特点，协助病原学诊断，同时应善于利用病原学检测技术，特别是对难以确诊的感染性疾病，如不明原因发热、常规临床检测反复阴性或未知病原体的鉴定方面，高通量测序检测对于寻找病原体及指导后期精准化治疗有重要临床价值[16]。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
参考文献略。
引用本文：孙甜, 陈平, 杨敏. 甲型流感病毒感染合并鹦鹉热衣原体致重症肺炎一例. 中国呼吸与危重监护杂志, 2022, 21(1): 59-61. doi: 10.7507/1671-6205.202003088
本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」