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第一部分：医师须知
前言
新型冠状病毒肺炎「COVID-19」(Corona Virus Disease 2019)是由新型冠状病毒「SARS-CoV-2」（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2）所致的病毒性肺炎（简称：新冠肺炎）。冠状病毒是有包膜的单股正链RNA病毒，因其包膜上有放射状排列的花瓣样或球棒状突起，形似皇冠，故名冠状病毒。新型冠状病毒「SARS-CoV-2」与造成2003年暴发流行的重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）的SARS冠状病毒(SARS—CoV)，均属于冠状病毒。SARS-CoV-2病毒是从未在人体发现的新毒株。目前人类对其来源、特点、宿主、传播途径和致病毒力等尚未完全了解。
新冠肺炎患者通常在发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；或者发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；可能有聚集性发病或与新冠病毒感染者有流行病学关联。患病常常与呼吸道飞沫传播有关，亦可通过接触传播。
新冠肺炎基于目前的流行病学调查，潜伏期一般1-14天，常见为 3-7 天。通常以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在 1 周后恢复。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。新冠肺炎死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病（包括慢性阻塞性肺部疾病，简称慢阻肺）的患者。
临床上，老年群体呈现出与中青年群体差别的特点日益受到重视。老年人免疫功能减弱，且多合并慢性基础疾病，是感染新冠肺炎的高危人群。人群对本次出现的新冠病毒普遍易感，老年人感染后病情较重，死亡患者也多为老年人和合并基础疾病者，包括慢阻肺患者。因此，必须提高对老年慢阻肺患者感染新冠肺炎的认识与防范。
既往中国肺部健康研究，揭示我国慢阻肺发病状况。我国慢阻肺患病率40岁以上达13.7％，60岁以上人群患病率已超过27％，年龄越高，慢阻肺患病率越高。全国慢阻肺总患病人数为9990万，即约1亿人。新冠肺炎疫情流行期间，慢阻肺患者往往首当其冲，尤其是大多数老年慢阻肺患者，感染新冠肺炎的可能性增加，感染后病情较重，死亡风险加大。因此，疫情期间慢阻肺患者防范新冠肺炎，成为重中之重。其次，疫情期间，慢阻肺患者如何继续规范化治疗也成为一个重要话题。
1、老年慢阻肺人群易感及易出现危重症的原因
2020年1月22日国家卫健委报告425例「新型冠状病毒肺炎」确诊患者中，65岁以上老年患者为162人，占38.1%，首批17例死亡患者的平均年龄为75岁（48-89岁），其中15例死亡者为60岁以上老年人，最年轻一例为48岁。与70岁以下的人相比，年龄在70岁或以上的人感染后生存时间往往更短（11.5 vs 20天），并且目前大部分死亡病例伴有高血压、糖尿病等基础疾病。这说明新冠肺炎的易感人群主要集中在中老年群体，而发生危及生命的重症患者，大多数是身患基础疾病（包括慢阻肺）的高龄老人。
随着年龄增长，老年人在各项生理机能方面均发生退化现象，呼吸系统机能减退，同时免疫系统的功能显著降低，表现为免疫细胞数量的减少和活性的下降，面对感染性疾病时成为易感人群，而老年人往往存在糖尿病、冠心病、高血压、慢阻肺等各种基础疾病，因此老年人更容易感染新冠病毒，且容易出现危重症病例。老年人群往往对新冠肺炎防范的认识及重视不足，防范意识薄弱，增加了受感染以及疾病传播的风险。因此，对于老年慢阻肺患者更需要加强对该疾病的认识和防护。
2、慢阻肺患者感染新冠肺炎的特点
慢阻肺患者临床上常常伴有气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，尤其到冬季慢阻肺急性加重发生频度增加。由于新冠肺炎起病隐匿、潜伏期长、首发症状多样且不典型。通常发热为主要表现，可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，而流涕、咳痰等卡他症状少见。但是，部分患者也可无发热、咳嗽，而表现为乏力、胸闷或消化道症状等临床症状，特别是老年慢阻肺患者的临床表现可能更不典型，新冠肺炎症状有时可能与慢阻肺的已有症状相混淆。慢阻肺患者基础肺功能较差，对于低氧的耐受性较差，一旦感染新冠肺炎，肺功能可能急剧恶化，「雪上加霜」，容易出现呼吸衰竭。个别新冠肺炎患者有可能以谵妄、意识障碍等症状为首发或早发症状，容易与其他疾病相混淆。重症慢阻肺患者出现呼吸衰竭时，可以合并「肺性脑病」，两者症状往往相似。因此，慢阻肺患者一旦感染新冠肺炎，往往不易早期发现、早期诊断和干预治疗，导致死亡率增加。
【表1】普通中青年人群与老年慢阻肺人群对于防范和感染新冠肺炎的差异
3、疫情期间稳定期慢阻肺患者的治疗和观察
稳定期慢阻肺患者在疫情期间一定要维持治疗，慢阻肺是一种慢性病，需要长期治疗。如果既往治疗药物有效，没有明显的副作用，则不要随便更改原有的治疗方案，继续按照原先的慢阻肺治疗方案用药，保持良好的用药习惯，不受疫情的干扰。同时密切注意每日慢阻肺病情的变化：包括体温、咳嗽、痰液，呼吸困难，疲乏，活动受限和睡眠障碍等。
疫情期间，GOLD 2020 报告首次提出管理循环的概念仍然可以适用。同样管理循环还是慢阻肺药物维持治疗的路径。呼吸困难或急性加重是升级的依据。慢阻肺稳定期治疗期，需要随访和监测的概念保持不变，仍然需要评价慢阻肺药物治疗效果。继续重点指导患者维持稳定期长期用药。但是，慢阻肺患者的随访可能受疫情影响等缘故，不能按部就班进行，慢阻肺患者无特殊情况一般不需要到医院随诊。可以采取电话访谈，微信交流，网上就医等方式进行。常规肺功能检查与影像学检查可以适当延期。
4、早期发现慢阻肺急性加重和识别慢阻肺合并新冠肺炎
慢阻肺患者在新冠肺炎疫情流行期间出现发热、咳嗽、气促加重等病情恶化情况时，并不能立即确定慢阻肺患者患上了新冠肺炎。但应尽快到医院就诊，积极寻找病因。因为慢阻肺急性加重的临床症状亦可出现发热、咳嗽、气促加重，可伴有四肢乏力、胸闷等等。一般而言，慢阻肺患者出现急性加重多见于短期内较快出现严重的气促或呼吸困难。因此通过仔细地询问现病史和既往史，尤其是近期旅行史和相关接触史，结合必要的实验室检查和影像学检查，以判断患者是否患有新冠肺炎（表 2）。
【表2】单纯慢阻肺急性加重与慢阻肺合并新冠肺炎的鉴别诊断
5、疫情期间预防慢阻肺急性加重
疫情期间预防慢阻肺急性加重尤为重要，目前冬春季节也是慢阻肺急性加重的好发季节。当前新冠肺炎疫情爆发的情况下，慢阻肺患者出现急性加重易被误认为合并新冠肺炎，进行不必要的检查。慢阻肺急性加重通常是可以预防的，戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识；坚持慢阻肺稳定期维持治疗，应用长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素等，均可减少慢阻肺急性加重的发生和住院。由此可见，在新冠肺炎疫情期间，慢阻肺患者的维持治疗显得格外重要，减少慢阻肺急性加重，就意味着减少门诊就医。与既往一样，推荐慢阻肺稳定期患者吸入长效支气管扩张剂（LAMA、LABA）、或者(LABA/LAMA)，以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗，均适用于慢阻肺急性加重的预防。
第二部分：慢阻肺患者须知
1、疫情期间慢阻肺患者就医须知
（1）本地慢阻肺患者若病情平稳，可根据病情情况适当推迟复诊。若病情不平稳应按时复诊，但须避免集中候诊带来的交叉感染，可在做好个人防护的前提下进行门诊随访，与其他患者保持一定距离，不要交头接耳、谈笑风生。就诊时勿穿行于发热门诊、急诊等区域，就诊结束应尽早回家。当前疫情流行的情况下，肺功能检查通常不推荐。除非必要，影像学检查也可以适当推迟。
（2）外地慢阻肺患者应在当地医院就诊，目前疫情流行的情况下不推荐去大城市、大医院复诊，以避免旅行造成的新冠肺炎感染的可能性。不要指望熟悉的呼吸内科专家看病，先前预约就医的医师可能已经不在平时的岗位上，去了抗击疫情第一线。
（3）慢阻肺患者如果病情平稳，单纯为了开具慢性病维持治疗的药物。可以请家属带上全部病历资料和相关证件上医院代为取药，不必自己前往医院开具治疗药物。慢阻肺稳定期用药，可以一次开具较长时间的治疗药物，备好充足的药物，以减少外出开药的频次。某些城市已经出台相关政策，给慢性病患者一次开出足够的必须药物。
（4）慢阻肺患者就医前一定做好相关准备，一切准备就绪再去医院。目前许多医院都取消现场挂号和诊室加号，大部分医院采用预约挂号，分时就诊，分流患者，避免患者扎推。
2、慢阻肺患者对新型冠状病毒肺炎的防范指引
根据慢阻肺患者对新冠肺炎的防控特点，从传染源—传播途径—易感人群三方面，对慢阻肺患者防范新冠肺炎提出以下几点建议：
1、避免接触传染源
新冠病毒可感染包括人在内的多种动物。新冠病毒的自然宿主仍未能明确，有证据提示中华菊头蝠可能为其自然宿主，其他野生动物也可能参与传播。基于此，需做到：不食用野生动物；接触禽畜后要洗手；不直接接触病畜、病禽；不加工、食用病死禽畜及未经检疫合格的禽畜肉；不食用生的或未煮熟的禽畜肉。
新冠肺炎患者及病毒携带者是主要的传播者，治愈或隔离该部分人群，是切断新冠病毒传播的有效途径。老年慢阻肺患者机体免疫力差，多潜在发病，部分临床表现不典型。因此，需要对有可疑疾病接触史的老年慢阻肺人群提高警惕，必要时进行更严格的筛查。新冠病毒潜伏期可长达14天，对于可疑的对象，密切观察14天有利于排除传播者。
老年慢阻肺患者最大可能的减少人员接触，尤其是有湖北等地区接触史或有发热或有呼吸道症状的人员，谢绝所有访客。老年慢阻肺患者生活饮食起居往往有陪护协助完成，因此，老年患者的家属、陪护或者保姆，也需要严格进行相应的新冠病毒防范。
2、切断传播途径
切断传播途径：新冠病毒致病力强，传染性高，传播方式包括：空气飞沫传播、接触传播及可能的粪口传播。空气飞沫传播是新冠病毒的主要传播方式，日常面对面说话、打喷嚏、咳嗽都可造成飞沫传播。正确佩戴口罩是减少飞沫传播的有效方式。不随地吐痰，打喷嚏时正确遮挡，也是减少飞沫传播的可靠途径。老年慢阻肺患者排痰能力下降，有时需要辅助排痰，严格遵守辅助排痰操作流程，可保护操作者及操作对象，减少感染的发生。新冠病毒在空气中短时间存活，可形成通过空气传播的颗粒，长距离散播后传播。保持环境通风，避免去人多聚集的地方，自我隔离，均为有效减少空气传播的方法，注意避免通风引起室内温度变化过大。新冠病毒可通过接触传播。减少接触传播，需要做好室内清洁，保持环境卫生整洁，减少室内环境污染，及时清理生活垃圾及污物。做好手卫生，采用正确的方法勤洗手。另外，最近检测发现，患者粪便可分离出新冠病毒，需注意防范，使用马桶后，注意盖好马桶盖后再冲水，尽可能不去公共厕所。
老年慢阻肺患者身体衰弱，对环境适应力差，特别是对环境温度调控能力差，易因受凉诱发呼吸道感染性疾病。老年慢阻肺患者自理能力差，不可避免的需要陪护，难以实现绝对的自我隔离，为切断传播途径，务必确保陪护人员的健康。
3、保护易感人群
根据老年慢阻肺患者的特点，为减少疾病的发生，建议做到以下几点：
① 合理的饮食习惯：营养不良是影响老年患者疾病结局的主要负面因素之一。平衡饮食，均衡摄入热量、蛋白、维生素、矿物质等，少食多餐，建议进食容易消化或帮助消化的食品，多吃蔬菜、水果，勤喝水，每天摄入合理的高蛋白类食物，包括鱼、肉、蛋、奶、豆类和坚果，坚决杜绝接触进食野生动物，拒绝进食腐烂、过期的食品，拒绝进食半熟、生食品。保持食物种类、来源丰富多样，不偏食，荤素搭配，均衡饮食，保证充足营养。对于进食困难的老年人，可遵从营养师的建议，行鼻饲进食，必要时可进行肠外营养支持治疗。进食过程中都应避免误吸而导致吸入性肺炎发生。
② 良好的生活习惯：保证每日睡眠，注意保暖。选择合理的锻炼方式，充分认识自己，适度锻炼，保持健康的生活状态，提高抵抗力。疫情流行期间应避免去人群聚集的地方。勤开窗，经常通风，定时消毒，主动做好个人健康监测，怀疑有发热时主动测量体温。长期卧床、肢体活动受限的老年患者，应进行肢体康复训练，定期翻身，预防深静脉血栓及褥疮。
③ 健康的心理状态：应将心理危机干预纳入疫情防控整体部署，以减轻疫情所致的心理伤害。老年慢阻肺患者活动范围减小，活动中心改变，加上感觉、运动、认知等生理变化的影响，心理特征也发生改变，表现为安全感下降、适应能力减退，容易出现失落感、自卑感、空虚感等。在疫情到来时，老年慢阻肺群体会表现出更强烈的焦虑、抑郁等，难以配合治疗。有针对性的提供符合老年患者的医疗、娱乐等服务，定期的关心老年患者的生活状况，鼓励老年患者发挥自己的才能与兴趣爱好，积极的适应新的生活方式，使老年患者得到家庭及社会的关怀与认同，减少老年患者的焦虑、抑郁等发作，保持健康的心理状态，促使患者积极配合治疗。
④ 积极治疗其他基础病：除了慢阻肺以外，老年慢阻肺患者往往合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，这些也是本次疫情危重症及死亡病例的高发群体。因此，需根据基础病的不同，按时、规律、规范服用药物，做好相关疾病的预防治疗。同时，学会评估自己的病情，监测自己的一般情况，病情变化时及时就医，正确的描述病情，不要病急乱投医，不讳疾忌医。对于活动受限、认知缺陷的患者，患者家属需协助治疗，同时做好评估、监测工作。
4、新冠肺炎疫情期间慢阻肺患者的自我防护措施
①手卫生：在接触公共物品后、从公共场所返回后，咳嗽或打喷嚏后、脱口罩后，护理患者后、准备食物前中后、饭前便后、接触动物或处理动物粪便后、接触脏物后，要用洗手液或肥皂流动水洗手或者使用含有酒精成分的免洗洗手液，彻底清洁双手之后用干净的毛巾或纸巾擦干双手，并取适量护手液护肤。
②戴口罩：在公共场所、进入人员密集或密闭场所、乘坐公共交通工具、接触发热或呼吸道症状的患者或有相关流行病学史者时，均须正确佩戴口罩以隔离飞沫。对于非疫情高发地区使用一次性医用口罩即可；疫情高发地区使用医用外科口罩或医用防护口罩。需根据具体情况进行口罩的更换；普通人群佩戴过的口罩，使用后装入塑料袋密封，按生活垃圾处理；疑似患者及护理人员用过的口罩，按照医疗废物收集和处理。
③家居生活注意事项：室内应定时开窗通风，保持室内空气流通，可采用紫外线灯照射消毒房间，每日1～2次，每次30~60分钟以上，并保持室内干燥。保持良好的生活作息，保证充足的睡眠，保持良好的心态；居家可采用太极拳、健身操、快走和固定自行车等进行适度运动；通过正规渠道学习新冠肺炎的相关知识；切勿自行服用各种感冒药等预防新冠病毒感染。
④谢绝所有访客：杜绝疫情流行地区及周边地区的亲朋好友来访做客，不串门，不聚众打牌下棋。
⑤居家消毒：居家环境消毒可选用84消毒液、漂白粉或其他含氯消毒剂消毒，耐热物品可采用煮沸15 min的方法进行消毒。
5、外出注意事项
①疫情期间慢阻肺患者应最大限度减少外出，必要时尽量避免乘坐地铁、公共汽车等公共交通工具，最好采用步行或私家车等交通工具。必要的长途旅行时尽量避免脱口罩；避免双手频繁接触口、鼻、眼睛；密切留意周围旅客的健康状况。
②外出时在咳嗽或打喷嚏时要用纸巾或肘部遮挡；勿随地吐痰，使用过的口罩勿随便乱丢；疫情流行地区的慢阻肺患者乘坐电梯时注意不要直接用手指接触楼层键按钮，在触碰按钮后避免接触身体其他部位，出电梯后应及时洗手。
③外出回到家中时，先脱鞋子和外衣，置于门口或通风处，随后摘口罩，最后洗手，同时应对随身物品（如手机、钥匙）进行消毒。
④慢阻肺患者及其家人禁去疫情流行地区及其周边地区或其他有疑似病例报告的社区；禁忌无保护状态下接触发热、咳嗽或感染性疾病人员，在充分保护下交流也应保持1～2 m以上的距离；避免聚餐，尽量避免去人流密集场所。
6、隔离及就诊注意事项
慢阻肺患者如有疫区流行病学接触史应及时上报。并居家单间隔离14天，密切关注有无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等呼吸道症状。如果出现发热、咳嗽、乏力、憋喘等不适症状应及时就诊于发热门诊。如诊断为新冠肺炎疑似病例或者确诊病例，则转送至定点医院隔离观察或治疗。
总结
随着新冠肺炎疫情的流行，众多慢阻肺患者的常规医疗和防范措施日益受到关注。老年慢阻肺患者抵抗力差，常合并其他基础病，此次新冠肺炎疫情爆发时，表现为老年人普遍易感，尤其是合并慢阻肺等基础疾病的人群，新冠肺炎患病率高，病情进展快，死亡率高等，老年慢阻肺患者是疫情防治的重点对象。针对老年慢阻肺患者不同于成年人的机体功能减退、抵抗力下降、自理能力受限等情况，在新冠肺炎防范建议的基础上，提出适用于老年慢阻肺的医疗和防范建议；并且对于慢阻肺患者的稳定期维持治疗提出建设性意见，也对慢阻肺急性加重的预防进行必要的提示。提出的意见包括慢阻肺的日常医疗和对于疫情防护实用措施，不仅适用于老年慢阻肺患者本人，又涵盖了老年慢阻肺患者的家属、护理人员，使老年慢阻肺患者安全度过新冠肺炎疫情的流行期，以期早日实现抗击新冠肺炎的胜利。
参考文献
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专家介绍 - 蔡柏蔷
中国医学科学院北京协和医院 呼吸与危重症医学科 教授，主任医师，博士研究生导师，曾任北京协和医院呼吸内科主任，中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组副组长。 研究方向：慢性阻塞性肺疾病的发病机制和治疗。研究课题：慢性阻塞性肺部疾病、医院内获得性肺炎、一氧化氮和内皮素等临床和基础项目。发表论文198篇。主编《协和呼吸病学》、《高级医师案头丛书- 呼吸内科学》、《结缔组织疾病肺部表现》、《呼吸系统疾病诊断和治疗常规》、《当代呼吸病学进展》和《协和呼吸病学第二版》等呼吸内科学术专著。2003年授予“北京市统战系统防治非典型肺炎先进个人”称号。2004年获得“北京协和医院医疗成果特等奖”。2007年度获得北京协和医学院精品教材荣誉证书。2010年中国医师协会授予“中国呼吸医师奖”。2013年获得“中国人民解放军总后勤部医疗成果二等奖”。
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