患者，女性，61岁，种植业生产人员。因“咳嗽、咳痰、发热1个月余”入院。

病史：1个多月前开始咳嗽、咳脓痰。午后和夜间发热，体温38.5～39.5℃，白天可自行降至正常。偶有胸痛。曾多次在当地医院诊治。10天前，到某县医院住院治疗，胸部X线检查诊断为“肺炎”，应用头孢噻肟、左氧氟沙星和阿奇霉素等抗炎治疗，病情无好转。食欲、睡眠差，体重明显下降。既往有萎缩性胃炎病史，否认肺结核、糖尿病等慢性疾病病史。

体格检查：体温36.2℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min，血压103/63mmHg。精神差，消瘦。胸廓无畸形，呼吸运动对称，右肺背部叩诊浊音，两下肺可闻及细湿啰音，以左侧明显。心脏、腹部以及下肢检查均未见异常。

入院前影像学检查：入院前10天和入院前1天胸片见图1和图2。

图1 入院前10天胸片显示，以两肺中下肺野中外带分布为主斑片影（▲）和类肿块阴影（→），边界模糊

图2 入院前1天胸片显示，与2007年7月20胸片比较，原有病灶显著增多，右肺类肿块阴影显著增大，边界清楚（→）；斑片阴影边界模糊（△）

实验室检查：入院当天：WBC 18.5×10⁹/L，N 96%，L 3%，RBC 3.56×10¹²/L，Hb 103g/L，PLT 261×10⁹/L。血清电解质检查示低钠低氯和低钙血症，随机血糖10.6 mmol/L。血气分析（未吸氧）：pH 7.496， PaCO₂33.4mmHg， PaO₂57.5mmHg，AB 25.4 mmol/L。抽血送血培养。

入院诊断：社区获得性肺炎，呼吸衰竭。

入院后初始治疗：给予头孢哌酮／舒巴坦3.0g静脉滴注，1次/8h、氟康唑0.4g静脉滴注，1次/日等治疗，症状无好转，体温波动在38.6～40.6℃，呈弛张热，下午和夜间发热加重。

入院后主要实验室检查：住院次日查血肝肾功能、C反应蛋白均正常， HIV、丙型肝炎病毒以及梅毒螺旋体血清抗体筛查阴性。血沉 51mm/h。痰涂片革兰染色和抗酸染色均阴性。

入院第2天胸部CT：见图3。诊断：韦格纳肉芽肿。

A

B

C

图3 入院第2天胸部CT显示，两肺广泛随机分布大小不等结节/肿块影，部分融合成片状，在多个结节/肿块影内可见一个或多个低密度区和空洞

临床讨论

主治医师：

总结该患者临床特点如下：①老年女性，既往无特殊病史，也无服用免疫抑制剂史。②急性起病，有呼吸系统症状咳嗽、咳黄脓痰，偶有胸痛。③呼吸系统阳性体征有肺实变征（叩诊右肺背部浊音）和两下肺细湿啰音。④肺外表现为感染，发热，精神差，消瘦。⑤实验室检查表现血象升高和低氧血症。⑥影像学表现多发结节/肿块影和斑片影，并可见空洞。⑦抗生素治疗效果不佳。总而言之，临床表现为肺部感染性疾病并机体消耗性疾病，根据胸部CT表现，要考虑肺脓肿和肺结核。建议尽快完成痰病原学检查和纤维支气管镜检查，以尽快明确病因，修正治疗方案。

主任医师：

我需要补充一点，患者入院前10天和入院前1天两次胸片比较，肺部阴影进展很快，入院第2天胸部CT检查肺部阴影又显著加重，病灶分布以肺中、下叶为主，多发结节/肿块和浸润影，以结节/肿块影为主，病灶有坏死表现，即病灶内可见多发低密度区和空洞，空洞内壁不规则，壁厚，无气液平面。

根据上述表现，主要考虑以下疾病：①肺脓肿：有感染性疾病的全身表现和肺部影像学表现，且肺部影像学表现进展迅速，多发结节样阴影和空洞为主，但空洞内无液化表现即气液平面，抗生素治疗也无效。与肺脓肿不符合。②肺结核：患者午后发热和发病后体重下降，肺部多形态影像学表现，与肺结核有一定相似之处。但病灶分布与肺结核主要发生在肺上叶和下叶背段为主不符合，也与干酪样肺炎的虫蚀样空洞不符合，痰涂片抗酸染色阴性。肺结核可能性不大。③结缔组织疾病相关性肺疾病：符合上述疾病演变过程及肺部影像学表现的结缔组织疾病是韦格纳肉芽肿，但是患者没有肺外脏器受累表现，尿常规和肾功能检查均正常，可以排除。④肺真菌病：虽然患者没有免疫受损基础，综合分析临床症状、抗细菌治疗效果不佳以及影像学的表现与肺真菌病表现以结节为主相符合这些特点，要考虑肺真菌病可能，影像学表现为多发结节/肿块样影和坏死病灶、变化快，尤其是肺诺卡菌病可能性更大。尽快行纤维支气管镜检查和肺穿刺活检，肺穿刺活检结束后用注射器注入生理盐水回抽送细菌和真菌培养，明确感染病原体。

进一步诊疗经过：入院第3天下午于超声引导下行经皮穿刺肺活检术，活检部位为左肺下叶后基底段，活检后用注射器注入生理盐水10ml，回抽5ml肺组织灌洗液进行细菌培养。入院第4天纤维支气管镜检查见支气管黏膜充血，管腔内较多白色混浊分泌物。停用头孢哌酮/舒巴坦，改为左氧氟沙星联合克林霉素抗菌治疗。入院第5天复查血常规：WBC 16.6×10⁹/L，N 91.7%，L 3.6%，RBC 3.19×10¹²/L，Hb 89g/L，PLT 233×10⁹/L。8月6日检查结果回报：肺穿刺活检组织、纤支镜气管吸引物以及支气管肺泡灌洗液涂片抗酸杆菌、真菌和细菌检查均阴性，吸引物培养出少量白色念珠菌。肺组织病理报告：支气管黏膜炎症，灶状泡沫细胞、淋巴细胞浸润，另见小灶状纤维样物沉积，抗酸染色和六胺银染色均阴性。入院第8天下午肺组织灌洗液培养报告诺卡菌属阳性，SMZ／TMP和庆大霉素敏感，环丙沙星中介。患者体温仍波动，每天发热，弛张热型，一般最高体温39℃。

入院第9天主任查房意见：诊断已经明确，为肺诺卡菌病，可以停用上述所用抗菌和抗真菌药物，改为SMZ／TMP 6片分2次口服。

治疗情况：改用磺胺治疗后咳嗽、咳痰稍好转，但是体温仍不降，表现为弛张热。入院第11天复查血常规：WBC 18.1×10⁹/L，N 91.9%，L 3.5%，RBC 2.88×10¹²/L，Hb 88g/L，PLT 232×10⁹/L。

入院第15天复查胸部CT显示病变加重，见图4。

图4 入院第15天胸部CT显示，原有病灶范围增大，融合成片，仍见有结节和空洞。左侧少量胸腔积液

入院第17天主任查房：

住院医师：经过磺胺治疗8天，体温峰值略有下降，前一天体温最高值38.5℃，请问需要调整治疗方案吗？

主任医师：诺卡菌属于真菌类，但不用传统的抗真菌药物治疗，磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类均有治疗作用。传统治疗药物是磺胺类，该患者口服磺胺效果欠佳，肺组织灌洗液培养没有做头孢菌素类和碳青霉烯类药敏试验，虽然药敏试验对庆大霉素敏感，考虑到患者为老年女性，氨基糖苷类药物易发生肾功能损害，不宜选用该类药物。根据文献报道，头孢曲松治疗诺卡菌感染有效。可以加用头孢曲松治疗，每次2g，1次/12h，静脉滴注。

治疗效果：入院第17天体温峰值38.0℃，之后体温逐渐下降，入院第28天体温降至正常。入院第26天复查血常规：WBC10.3×10⁹/L，N 77.2%，L 16.2%，RBC 2.82×10¹²/L，Hb 77g/L。入院第29天胸部复查CT，影像学表现好转，见图5。入院1个月零2天停用头孢曲松，出院回当地继续口服SMZ／TMP治疗，嘱患者定期门诊随访，疗程至少6个月。

A

B

图5 2007年8月27日胸部CT，两肺病灶范围明显缩小

高手支招：

诺卡菌属中对人致病的主要有星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌等。诺卡菌病中，以肺诺卡菌病最为常见。诺卡菌属是条件致病菌，多发生于免疫功能缺陷或慢性疾病患者。肺诺卡菌病的临床表现没有特异性。与其他呼吸系统感染性疾病相似，咳嗽、咳痰、呼吸困难以及发热等是肺诺卡菌病的常见症状，非HIV感染者外周血白细胞计数及中性粒细胞比例往往增高，当诺卡菌播散合并其他脏器感染时，则具有相应临床表现。

肺诺卡菌病的胸部影像学表现与普通细菌所致肺炎有较大差异。肺实变影、结节影或（和）肿块影是常见影像学改变，部分患者有胸腔积液。因肺诺卡菌病的主要病理学改变为化脓性炎症和坏死，因此，肺实变影和肿块影中常常出现空洞或者低密度区，且进展迅速。肺诺卡菌病影像学特点可以归纳为“三多”：多形（结节影和浸润影同时存在）、多洞（多个空洞和低密度影）和多变（肺部阴影变化快），此影像学特点与普通细菌性肺炎鉴别的重要表现。

病原学检查诺卡菌属阳性是诊断肺诺卡菌病的依据。病原学检查标本可以是痰液、支气管肺泡灌洗液、胸水以及肺组织。本例多次痰液和纤维支气管镜检查采集下呼吸道分泌物进行培养均为阴性，经皮穿刺肺活检时注入生理盐水后回收培养出诺卡菌属。诺卡菌生长缓慢，诺卡菌培养时应予注意。本例肺组织灌洗液送检培养6天回报诺卡菌属阳性。

对诺卡菌属敏感的抗菌药物包括磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类。可以单用或联用。利奈唑胺对耐多药诺卡菌属敏感，对此类诺卡菌感染患者利奈唑胺有效。诺卡菌病的疗程长，有效治疗不少于6个月。肺诺卡菌病的预后较差，病死率为30.0%～41.2%。

尽管肺诺卡菌病的临床表现缺乏特异性，熟悉该病的特点并多次、多部位病原学检查有助于早诊断和改善患者预后。

（文/广西壮族自治区人民医院秦志强教授）