病情介绍

现病史：

患者，男性，49岁。因“反复咳嗽、咳痰2年余，再发10余天。”入院治疗。入院前2年余开始受凉后流涕、咳嗽、咳痰，阵发性连声咳，不剧烈，非刺激性，咳白色泡沫痰，痰少，尚可咳出，无咳铁锈色痰，无砖红色胶冻样痰，无畏寒、发热，无胸闷、心悸、气促，无头晕、头痛，无双下肢水肿，无反酸、嗳气、吞咽困难，就诊于闽南分院，考虑“上呼吸道感染”，予以对症治疗（具体不详），症状好转。

后咳嗽、咳痰反复出现，以凌晨3、4点左右明显，呈连声咳，咳白色泡沫痰，量少，尚可咳出，多次就诊我院，查胸部CT提示：未见明显异常（未见报告单），考虑“慢性咳嗽”，予以“头孢地尼、西替利嗪、阿斯美”等对症治疗后，症状好转。

10余天前，上述症状再发，呈连声咳，咳白色黏液痰，量多，呈块状，不易咳出，就诊于当地医院，考虑“慢性支气管炎”，予以中药（具体不详）治疗后，痰易咳出，但仍有咳嗽，为求进一步诊治，特来我院，门诊拟“慢性咳嗽查因”收住入院。

既往史：

患者20余年前因“阑尾周围脓肿”行“阑尾切除术”。

个人史：

吸烟30余年，1～3包/日，未戒烟。

家族史：

母亲死于“食管癌”。父亲患有“支气管哮喘”。其他无特殊。

体格检查：

T 36.0℃ ， P 85次/分， R 20次/分，BP 134/85mmHg。左肺尖可闻及干啰音，未闻及湿啰音，余肺正常。心前区无隆起，心率85次/分，心律齐，P2＜A2，各心瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，脉率85次/分，律齐。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

实验室检查： 

血常规：白细胞计数
9.86
×
10⁹/L
，中性粒细胞计数
6.53
×
 10⁹/L
，红细胞计数
5.06
×
10¹²/L
，血红蛋白
160g/L
，血小板计数
289
×
10⁹/L
。生化全套：总蛋白
62.6 g/L
，葡萄糖
 6.86 mmol/L
，总胆固醇
7.00 mmol/L
，甘油三酯
 2.90 mmol/L
，高密度脂蛋白
/
总胆固醇
0.15 
，低密度脂蛋白胆固醇
5.15mmol/L
，极低密度脂蛋白胆固醇
1.32 mmol/L
，载脂蛋白
B 1.70 g/L
，阴离子间隙
19.30 mmol/L
。血气分析：酸碱度
 7.385
，氧分压
76.0 mmHg
，二氧化碳分压
 37.7 mmHg
，标准碳酸氢根
23.1 mmol/L
。急诊生化
(
干
)
：葡萄糖
10.01 mmol/L
，肌酐
 52.7 
µ
mol/L
。尿常规：葡萄糖
 1.7mmol/L(+-)
，白细胞
 11.30 
个
/
µ
l
，白细胞
(FORHPF)2.03 
个
/HP
，上皮细胞
16.40 
个
/
µ
l
，上皮细胞
(FORHPF)2.95 
个
/HP
，细菌
350.40 
个
/
µ
l
。乙肝两对半定量：乙肝病毒表面抗原
>250.00 IU/ml
（
+
），乙肝病毒
e
抗体
0.01 S/CO
（
+
）
，乙肝病毒核心抗体
12.67 S/CO
（
+
）。簇分化抗原
(T)+
簇分化抗原
(NK)
：
T4/T8
比值
0.99
，
NK
细胞
5.8%
，
NKT
细胞
 8.1%
。
OGTT
试验：
0
～
120min
：
5.93
～
14.5mmol/l
。糖化血红蛋白
A1c7.10%
。
¹⁴
C
呼气试验：
(+)
。乙肝
DNA
测定、粪常规
+OB
、呼吸道病原体、痰一般细菌涂片、痰深部真菌涂片、痰结核菌涂片、痰细菌培养、痰深部真菌培养、凝血全套、
CRP
、
PCT
、
D-
二聚体、
IgE
、
TPSA
、
FPSA
、
CEA
、
AFP
、
CA125
、
CA199
、癌胚抗原、丙肝、
HIV
未见明显异常。

影像学检查：

入院第3天胸部+鼻窦CT平扫：①双侧上颌窦、双筛窦及左蝶窦炎症。②左肺下叶结节，考虑良性可能，建议随访。③不均匀脂肪肝。入院第4天肺功能：轻度限制性肺通气功能障碍，肺弥散功能稍减退。支气管舒张试验阴性（沙丁胺醇 400µg MDI吸入20min后，FEV1增加<200ml，改善率<12%）。FeNO 19ppb。入院第6天全腹彩超(男)：脂肪肝，胆囊多发结石，慢性胆囊炎，前列腺稍大伴小结石。

诊治经过

入院后予莫西沙星抗感染，桉柠蒎、沐舒坦化痰，立普妥、多廿烷醇调脂等治疗，病情稍好转。予复方甲氧那明对症治疗，症状反复。结合前述检查未发现明显可以解释慢性咳嗽的病因。

经多次动员，患者接受胃镜检查，结果显示：胃潴留，浅表性胃炎(Ⅱ级)。进一步行上消化道双pH24小时动态监测（入院第7天），结果示：重度胃食管反流。予埃索美拉唑镁肠溶片（耐信）制酸，达喜铝碳酸镁片（达喜）护胃，促胃动力等治疗后，患者咳嗽较前明显好转，无胸闷、心悸，无双下肢水肿，无反酸、嗳气，予出院。

出院后电话及门诊随访，患者咳嗽、咳痰症状缓解且稳定，目前继续接受抗胃食管反流治疗。

最终诊断

慢性咳嗽：重度胃食管反流病。

病例分析

患者为中年男性，慢性病程，慢性咳嗽原因待查。

慢性咳嗽病因需考虑：①上气道咳嗽综合征：可有慢性咳嗽，鼻窦CT提示双侧上颌窦、双筛窦及左蝶窦炎症，但患者无流脓涕等鼻窦炎症状，予抗感染治疗及改善鼻部症状药物，症状改善不明显，故不好用该病解释。

②咳嗽变异性哮喘：患者咳嗽时间较长，以夜间咳嗽为著，故需考虑该病可能。但该病多以干咳为主，且血IgE正常，支气管舒张试验阴性，诊断依据不足。

③嗜酸粒细胞性支气管炎：可反复、长期咳嗽、咳痰，但查痰细胞学检查、血IgE阴性，且FeNO 19ppb阴性，故可能性小。

④支气管结核：患者咳嗽、咳痰时间较长，但无午后低热、乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状，检验报告及肺部CT亦不支持，故考虑该病可能性小。

⑤胃食管反流性咳嗽：患者咳嗽为夜间明显，无烧灼感、反流，故易漏诊本病。但当患者其他病因可能性小或者诊断依据不足，而慢性咳嗽的常见病因——胃食管反流病不能排除时，完善胃镜检查，提示：胃潴留，且24小时食管pH监测提示：重度胃食管反流。故可诊断“重度胃食管反流病”。予相应抗胃食管反流治疗后，症状明显缓解，可确定患者长期慢性咳嗽与本病相关。

临床工作中碰到的慢性咳嗽患者，不少以“反复咳嗽、咳痰”的慢性呼吸道症状为主，而缺乏“烧心、反流”食管症状，故容易忽略“胃食管反流病”诊断。本病例提示我们：慢性咳嗽原因多样，不能凭阴性症状而排除可能的疾病，要经过系统、全面的检查来确定诊断，针对病因治疗，改善症状；若治疗效果不佳，又无条件行进一步检查时，宜及时转诊至具备相关医疗条件的单位进行确诊检查。

（文/福建医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科教授 邓朝胜）

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