你误诊了吗

一位医学大家说过，医生的技术水平是用患者的生命换来的。一个教训和经验的分享定能挽救更多的患者。这里是医生的医生，为你诊断专业的缺陷，开出预防误诊的良方。

 “大块”肺栓塞  摩拳擦掌要溶栓

患者女性，64岁，主因“胸骨后剧烈疼痛、气短1天”就诊于急诊，既往高血压病史，查体：生命体征：体温 36.2℃，左侧上肢 92/76mmHg，右侧上肢 100/88mmHg，心率 124bpm，呼吸 32次/分，SpO2 86%（未吸氧）。听诊双下肺可闻及湿啰音，右侧呼吸音弱，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。心电图见V1-V4导联T波倒置。患者胸片如下（图1）。

图1：胸片示右心房、右心室扩大，肺纹理粗重，双侧肋膈角略钝

患者无弥漫性肺部疾患，同时右心扩大，伴低氧血症，高度怀疑肺栓塞可能，同时不能完全排除心肌梗死及主动脉夹层，抽血查心肌酶、D-二聚体的同时行CTPA见下

图2：肺动脉主干及左右肺动脉见充盈缺损

看到这张CT，相信每一位大夫都会惊呼——“大块”肺栓塞！再加上患者双上肢血压偏低，血流动力学不稳定！此时D-二聚体回报528ng/ml，心肌酶不高！瞬间感觉“诊断明确”的各位是不是已经打了鸡血，摩拳擦掌就要开始溶栓了？

 胸痛剧烈 还需排查有无升主动脉夹层

且慢！患者既往高血压病史，胸痛剧烈，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，同时应该仔细排查有无升主动脉夹层可能。让我们坐下来继续往下看看CT（图3）

图3：升主动脉扩张，其中可见内膜片（箭头）及假腔形成；心包积液；胸腔积液

果然，升主动脉内可见内膜片及假腔形成，Stanford A型主动脉夹层诊断明确。此时马上要溶栓的各位是不是后背发凉、直冒冷汗？如果这个病人拉去溶栓，相信后果一定不堪设想。

 原来是假腔形成造成栓塞影像学表现

那么，这位患者为什么同时存在主动脉夹层与肺栓塞这两种疾病表现，难道这两种“致死性”胸痛疾病就这么巧合地发生在了同一个人身上？一元论还是二元论？这似乎不仅仅是诊断的问题，更关乎到应该采取怎样的手段施予治疗。

升主动脉夹层作为外科急症，治疗主要依靠修复手术；血流动力学不稳定的肺栓塞应该采取比抗凝更为激进的治疗如溶栓或溶栓禁忌时行取栓手术。因溶栓治疗是主动脉夹层的禁忌，因此急诊手术行升主动脉置换同时探查肺动脉必要时取栓治疗为最佳方案。术中探查见患者升主动脉中膜破损及假腔形成，流入假腔的血流推挤外膜形成血肿，血肿挤压右室流出道、肺动脉主干及左右肺动脉（图4、图5），肺动脉内未见血栓形成。患者D-二聚体水平偏高可能与主动脉夹层假腔内血栓形成有关。因此，这个患者的最终诊断为Stanford A型主动脉夹层，假腔形成血肿挤压周围结构造成的肺动脉充盈缺损形成了骑跨型肺动脉栓塞的影像学表现。

图4：升主动脉夹层假腔血肿压迫周围结构示意图

图5：其他病例类似报道尸检病理图（Ad 外膜；Ao 升主动脉；FL 假腔；Hem 血肿；IL 中膜内层；l-PA 左肺动脉；OL 中膜外层； PT 肺动脉干； r-PA 右肺动脉）

分析点评

这种容易误诊为肺栓塞的升主动脉夹层表现并不常见，仅有数例报道[1,2]，但这样的病例是非常危险的，值得大家注意。首先，这类患者的临床表现和并发症往往较重，撕裂的升主动脉可能造成主动脉瓣损伤，累及冠状动脉后继发心肌梗死。同时，破出的血液除了压迫肺动脉外，亦可流入心包造成心包压塞[3]；其次，该类患者由于表现具有复杂性和混淆性，容易造成误诊误治，比如误诊为肺栓塞给予溶栓治疗，而这些治疗可能造成不可挽回的后果。

急诊工作需要医生们快速做出判断和决定，常见疾病的少见表现需要大家在鉴别时多加留心，避免“忙中出错”。

病例来源：

Korean Journal of Radiology, 2004, 5(2):139-42.

参考文献：

1. Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society, 2004, 68(4):392-395.

2. International Journal of Cardiovascular Imaging, 2016:1-2.

3. Chest, 2000, 117(5):1271-1278.

(文/特约作者 王诗尧)

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