前言

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中指出，多数患者预后良好，少数患者病情危重；对于重型和危重型患者，应在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，同时预防继发感染，及时进行器官功能支持。近日，首都医科大学附属北京安贞医院王滨教授接受我们采访，就新冠肺炎重症患者的诊疗策略及体外膜肺氧合（ECMO）等器官功能支持相关的抗感染策略分享宝贵观点。

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来源：订阅号「中国医学论坛报」

Q1：有些新冠肺炎患者仅有轻症表现，看似无恙，但可能会突然、迅速发病并进展至多器官衰竭甚至威胁生命，这类患者如何应对？

王滨教授

新冠肺炎发病隐秘，症状相对不典型，且具有很强的传染性。很多患者病情变化突然，尤其是老年患者，因为本身可能合并糖尿病、冠心病等基础疾病，因此极易发展为重症患者。在疫情防控中，避免轻症或中症患者发展为重症或者危重症，是我们治疗的一个重要目标，也是难点。

那么我们该怎么去应对？首先，不能放松对轻症患者的观察和治疗，包括早期症状出现在胃肠道或脏器功能指标异常的患者，通过密切观察尽早识别患者，并积极维护患者免疫功能，采取有效的治疗措施，避免轻症患者向重症或者危重症发展。

Q2：从目前收治的新型冠状病毒肺炎病例情况来看，老年人和有慢性基础疾病者预后较差，具有更为复杂的病情和更高的预后不良风险。那么，对于新冠肺炎重症患者，治疗原则是什么？

王滨教授 

感染新冠病毒的患者，80%都是轻症患者。与轻症患者相比，其他10%~20%的重症患者治疗更加棘手，且这部分患者病情往往变化多端，在疾病后期可能启动严重的炎症风暴。这种情况下，不仅肺部受到明显损害，还可能出现多脏器功能衰竭，以及低血压、休克等复杂状态，此时就需要重症医学领域团队的加入，以降低病死率、提高治愈率。

那么如何治疗重症患者？首先应该秉持患者精细化管理的原则，不同患者给予不同治疗策略。对每一位患者，都要做到多观察、多总结，随时调整其治疗方案。李兰娟院士提出「四抗两平衡」的治疗策略，即抗病毒、抗低氧血症、抗休克、抗继发感染，同时维持水电解质平衡和微生态平衡。必要时还要给予患者器官功能支持，关注患者的免疫功能保护，可通过皮下注射胸腺肽来提高患者免疫功能，全力阻止病情向重症化发展。

Q3：对于新冠肺炎重症患者，必要时需要给予的器官支持主要包括哪些？ECMO对重症患者救治的意义是什么？

王滨教授 

首先，对于体内出现炎症风暴、肺部受损引起低氧的患者，应及时给予高流量吸氧或无创呼吸机支持，后期低氧血症非常严重时，可积极予以气管插管有创呼吸机辅助通气，以支持患者的呼吸功能。其次，严重的体内炎症风暴还可能损伤患者的肾脏，可通过床旁血液滤过治疗（CRRT）将炎症相关物质滤过，维持患者脏器功能。

ECMO是一种用于医疗急救的体外生命循环支持设备，在患者出现肺脏或心脏功能衰竭而无法满足正常人体需求时，通过ECMO这种体外人工心肺替代人体心肺发挥功能，维持患者生命，为患者的治疗赢得时间。

新冠病毒主要攻击人体肺脏，引发严重的气体交换功能受损，即急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在给予患者标准呼吸治疗流程后，若患者仍处于严重低氧状态，危及生命时，可通过ECMO进行抢救。ECMO属于急救治疗措施，可一定程度缓解危重患者的呼吸衰竭，但患者同时也可能因ECMO相关并发症而死亡。

Q4：在给予患者ECMO的同时，需要积极预防继发感染，合理选择感染防治药物。是否需要预防性或经验性使用抗阳性菌药物？如何使用？

王滨教授 

这是一个比较复杂的问题。对于新冠肺炎危重症患者，抗感染治疗包括抗病毒治疗和继发细菌或真菌感染的抗菌治疗。此次疫情爆发以来，抗病毒治疗方法一直在摸索之中。感染病毒的危重症患者后期极易继发院内细菌或真菌感染，此外使用ECMO的患者发生ECMO相关感染的发生率很高，因此，对于新冠肺炎患者继发感染的防控是多方面的。对于新冠肺炎重症患者，应在病情快速变化的第一时间，立即给予干预性用药。

从病毒引发的全球重症流感在人类历史上一次又一次的爆发中，我们发现，病毒造成的流感本身并不是最可怕的，可怕的是流感病毒所引发的各种并发症，主要就是病毒继发的细菌或真菌的混合感染所引发的严重炎症反应和临床症状，导致死亡率明显增加。例如，1918~1919年H1N1流感爆发中，95%的死亡都是由继发细菌感染造成，其中主要感染菌包括肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。2009年甲型H1N1大流感爆发中，通过对尸检组织进行切片观察发现，55%的死亡患者都合并了肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的继发感染。

危重症患者在后期需要给予ECMO体外生命支持进行挽救治疗，但ECMO在为患者争取治疗时间的同时，也存在ECMO相关的并发症，尤其是ECMO相关的感染。国外资料显示，1998~2018年的20年期间，ECMO相关感染的发生率均在20%~35%。 而危重患者因为呼吸衰竭给予ECMO辅助时，感染率可能更高，有数据显示高达64.9%。其中呼吸系统感染常见病原菌主要是金黄色葡萄球菌和酵母菌，血液系统感染的常见病原菌则为葡萄球菌、酵母菌和肠球菌。2017年国外有学者首次对ECMO患者微生物耐药模式进行描述，并提出，革兰氏阳性菌导致的感染的发生可能早于革兰氏阴性菌导致的感染。

因此，《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》指出，ECMO辅助期间应预防性使用抗菌药物，但选择何种抗菌药物方案以及用药时长方面，尚存在一定争议。2011年国外一项大宗的研究亦表明，68%的机构认为必须使用预防性抗生素，其中65%的机构进行了规范的抗菌药物模式化使用。

综上所述，根据人类既往多次病毒大流行疫情死亡率及细菌流行病学研究，以及ECMO相关感染的流行病学研究，新冠肺炎危重患者行ECMO治疗期间，抗病毒同时，应警惕继发细菌或真菌的混合感染及ECMO相关感染的问题，积极行微生物学循证的同时，视当地近期细菌流行病学特征，可建议预防性或经验性使用抗菌药物。

根据北京安贞医院的临床经验，在ECMO辅助治疗期间，应用三代头孢抗阴性杆菌联合万古霉素等抗阳性球菌预防抗感染治疗，或者结合现阶段医院及病房感染的流行病学特点、微生物病原学特点制定联合治疗策略。

Q5：接受ECMO的患者病理生理会有变化，同时抗菌药物药代动力学（PK）/药效动力学（PD）也会发生变化。这种情况下如何保证药物剂量足够，达到满意的临床疗效？治疗药物监测（TDM）是否具有重要意义？

王滨教授 

接受ECMO的患者病理生理变化非常明显，的确会影响抗菌药物的PK/PD。同时，ECMO管路/环路的螯合、分布容积的增加，以及药物清除率的降低、膜的吸收等也能影响药效的发挥，造成抗菌药物治疗效果的下降。

这种情况下，可以通过TDM来调整抗生素的应用剂量，以确保患者在接受ECMO期间有足量、有效的抗生素治疗血药浓度，达到满意的临床效果。2018年发表在《急救护理》（Critical Care）的一篇文章指出，一例患者使用了4个月的ECMO，在换用新的膜肺后，需要应用抗菌药物2-3周后，才能实现理想稳态的血药浓度，这佐证了ECMO对抗生素血药浓度的显著影响。因此，对于新冠肺炎重症患者，有必要通过积极地TDM调整其使用剂量，并且有完整TDM检测标准的药物是个很好的选择，以达到最佳的抗菌治疗效果。

小结 

对新冠肺炎危重患者，应同时做好抗病毒和抗菌两方面的感染防控工作。从人类历史上爆发的多次病毒大流感疫情可以看出，流感引发的并发症及细菌、真菌感染同样也是造成死亡率增加的重要原因。因此，我们在积极探索抗病毒治疗方法的同时，还应警惕危重患者，尤其是行ECMO等器官功能支持的危重患者是否合并有继发细菌、真菌感染，以结合指南、共识及当地微生物流行病学特点和临床经验制定合理的综合抗感染治疗策略，全面改善患者预后。

专家介绍 - 王滨

首都医科大学临床医学硕士，副主任医师，任职于北京安贞医院心脏外科危重症中心，负责科室教学培训工作。擅长心脏外科术后危重症患者的重症感染治疗、镇痛镇静谵妄治疗、机械循环辅助管理、肾脏替代治疗、大血管术后低氧血症、脑保护治疗及心脏危重症病人术后康复治疗等。参与翻译出版多本医学专科译著，参与撰写心脏专业书籍。以第一作者在国内外核心期刊发表论文10余篇，其中SCI收录2篇。兼任中国心脏重症青年之星国际血管联盟中国分部血管疾病围术期管理专业委员会委员，中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中国医药教育协会超声医学专业委员会重症超声分会常务委员，中国健康管理协会健康科普专业委员会委员，北京重症超声研究会委员，中国冷静治疗研究组讲师中国重症感染与感控联盟秘书长及讲师，重症e学苑讲师。

本文来源自订阅号「中国医学论坛报」（ID：CMT-zonghe）

本文完