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目的：明确结缔组织病（CTD）相关性间质性肺炎（IP）的高分辨率 CT（HRCT）表现特点。
方法：回顾性收集 2013 年 1 月至 2018 年 7 月武警特色医学中心收治的 76 例 CTD-IP 患者 HRCT 资料。采用 χ2 检验、非参数检验和二元 Logistic 回归分析。
结果：类风湿性关节炎（RA）组：蜂窝（63.2%）和牵拉性支气管扩张（84.2%）最常见；牵拉性支气管扩张是 RA 的重要预测因素；普通型间质性肺炎（UIP）是最常见表现型。皮肌炎/多发性肌炎（PM/DM）组：实变（42.9%）最常见；机化性肺炎是最常见表现型，而 UIP 少见。系统性红斑狼疮组：牵拉性支气管扩张少见。系统性硬化组：食管扩张多见（77.8%）。原发干燥综合征组：蜂窝少见（16.7%）。以蜂窝为主要表现的 CTD 中，RA 最多见，蜂窝范围评分（1.2±1.2）分；以实变为主要表现的 CTD 中，PM/DM 最多见，实变范围评分（0.7±1.0）分。
结论：各 CTD-IP 的 HRCT 表现存在一定的特征性。
结缔组织病（connective tissue disease，CTD）可累及呼吸系统并致肺间质病变，称结缔组织病相关性间质性肺炎（CTD associated interstitial pneumonia，CTD-IP）。CTD 包括类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、皮肌炎/多发性肌炎（polymyositis/dermatomyositis，PM/DM）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、系统性硬化（systemic sclerosis，SSc）、原发干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，pSjS）等。因与特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）类似，可应用 IIP 分类系统分类：普通型间质性肺炎（usual IP，UIP）、非特异性间质性肺炎（non-specific IP，NSIP）、机化性肺炎（organising pneumonia，OP）、淋巴细胞间质性肺炎（lymphoid IP，LIP）等[1]。CTD-IP 最常见高分辨率 CT（high-resolution computed tomography，HRCT）表现型是 NSIP，有研究发现 RA-IP 中 UIP 最常见[2]，而 PM/DM-IP 中 OP 最常见，pSjS-IP 中 LIP 最常见，且可多型共存。CTD-IP 可先于 CTD 肺外症状出现前数年发现，而不同 CTD 的治疗选择不同，故早期、及时、准确诊断对于预后至关重要。
目前，国际上关于 CTD-IP 疾病间 HRCT 大样本量的研究很少，而国内研究基本集中于征像描述，缺乏特异性细致研究。影像、风湿免疫、呼吸科医生对 CTD-IP 的 HRCT 表现了解不深，存在诊治风险。本研究回顾性分析研究 CTD-IP 的 HRCT 的特征性表现，以期对 CTD-IP 诊断提供助益。
一、资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2013 年 1 月至 2018 年 7 月武警特色医学中心收治的 76 例 CTD-IP 患者 HRCT 资料。纳入标准：① 依据相应诊断标准[3-8]，临床已确诊的 RA、PM/DM、SLE、SSc 及 pSjS 患者；② 行 HRCT 检查，且存在间质性肺炎表现。排除标准：① 同时患 RA、PM/DM、SLE、SSc 及 pSjS 中的两种以上疾病；② HRCT 正常或为非间质性肺炎改变；③ HRCT 存在肺感染及心衰等其他影响图像评估者。最终纳入 RA 患者 19 例，PM/DM 患者 21 例，SLE 患者 12 例，SSc 患者 9 例，pSjS 患者 15 例。患者的年龄和性别资料见表 1。
表1 CTD 各组患者基本资料
1.2 方法
1.2.1 HRCT 检查
采用美国 GE 公司生产的 Lightspeed VCT XT 64 排螺旋 CT。在最大吸气末屏气下行 CT 扫描。扫描范围从肺底到肺尖，扫描采取仰卧位。扫描参数：球管电压 120 kV，球管电流 200 mA，层厚 1 mm，探测器组合 64×0.625 mm，螺距 0.984∶1，重建高分辨肺窗（窗位–600，窗宽 1 200），软组织窗（窗位 40，窗宽 300）。
1.2.2 CT 图像分析
所有 CT 图像由两位胸组副主任医师独立完成分析。除被告知患者存在 CTD 外，不提供任何临床资料。当结果不一致时，协商解决。每例患者 CT 图像，记录以下征像是否存在：实变、蜂窝、磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）、网格、牵拉性支气管扩张（简称支扩）、胸膜下累及、马赛克征、肺动脉增粗、淋巴结增大、食管扩张。根据 HRCT 表现，确定每例主要 HRCT 表现：GGO、实变、蜂窝、网格为著。对于主要表现，确定其分布情况：支气管血管束分布、胸膜下分布、两者都有。应用 5 阶法[9]（0 级：0；1 级：1%～25%；2 级：26%～50%；3 级：51%～75%；4 级：75% 以上）。对两肺内实变范围、GGO 范围、蜂窝范围、网格范围分别评分。对于每个病例由放射科医师及呼吸科医师协商、确定一种最主要的 CT 表现型：UIP、NSIP、OP、LIP 等[8]。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件。两名副主任医师间观察者间变异应用 Kappa 检验：极差（k 值 0.00～0.20），差（k 值 0.21～0.40），中等（k 值 0.41～0.60），好（k 值 0.61～0.80），极好（k 值 0.81～1.00）。CTD 各组间每种 CT 表现和 CT 表现型比较，应用 χ2 检验；各 CTD 组间实变范围、GGO 范围、蜂窝范围、网格范围比较，应用非秩和检验；P<0.05 为差异有统计学意义，计算调整残差，明确组内具有差异性的指标。调整残差>1.96，判定好发，调整残差<–1.96，判定低发。RA-IP 组和其他 CTD-IP 组间比较，采用二元 Logistic 回归分析，明确鉴别 RA-IP 与其他 CTD-IP 的预测因子，纳入指标为前述有统计学意义的指标。
二、结果
2.1 CTD-IP 的 HRCT 表现型
CTD-IP 的 HRCT 表现中，NSIP 型是 CTD-IP 最常见的 HRCT 表现型（36.8%），其次为 UIP 型（31.5%）、OP 型（15.8%）、其他表现型（13.2%）及 LIP 型（6.7%）。CTD 各组间 HRCT 表现型的比较，差异有统计学意义（χ2=25.50，P=0.018）。组内比较，发现 UIP、OP 调整残差>1.96，与其他类型差异有统计学意义，UIP 型是 RA-IP 最常见的 HRCT 表现型；OP 型是 PM/DM-IP 最常见的 HRCT 表现型。UIP 调整残差<–1.96，与其他类型比较，差异有统计学意义，UIP 型是 PM/DM-IP 最少见的 HRCT 表现型。结果见表 2。
表2 不同 CTD-IP 的 HRCT 表现型分布［例（%）］
a：调整残差>1.96；b：调整残差<–1.96
2.2 CTD-IP 的 HRCT 表现及 Logistic 回归分析
除牵拉性支扩外，CTD-IP 的 HRCT 表现观察一致性均为中等以上。GGO、网格影、结节、马赛克征、淋巴结增大的存在与否、主要病变的分布，在各 CTD 组间无统计学差异（表 3）。RA-IP 组：蜂窝（63.2%）和牵拉性支扩（84.2%）是最常见的 HRCT 表现（图 1a）；Logistic 回归显示：牵拉性支扩是 RA-IP 的重要预测因素（P=0.032），比值比为 5.860（表 4）。PM/DM-IP 组：实变（42.9%）是最常见的 HRCT 表现（图 1b），牵拉性支扩少见。SLE-IP 组：牵拉性支扩少见（图 1c）。SSc-IP 组：食管扩张多见（77.8%）。pSjS-IP 组：蜂窝少见（16.7%）（图 1d）。以蜂窝为主要表现的 CTD 中，RA-IP 最多见，蜂窝范围评分为（1.2±1.2）分；以实变为主要表现的 CTD 中，PM/DM-IP 最多见，实变范围评分为（0.7±1.0）分，有统计学意义；以 GGO 和网格为主要表现的各 CTD-IP 组间无差异。
表3 不同 CTD-IP 的 HRCT 表现比较［例（%）］
a：调整残差>1.96；b：调整残差<–1.96
图1 典型 CTD-IP 患者 HRCT 检查像
a. RA-IP 患者，女性，69 岁。双下肺胸膜下区广泛蜂窝影，伴牵拉性支扩，未见明显 GGO，表现为 UIP 型。b. PM/DM-IP 患者，男性，64 岁。双肺下叶沿支气管血管束分布为主的 GGO 和实变影，无蜂窝影，表现为 OP 型。c. SLE-IP 患者，女性，56 岁。两肺基底部 GGO 和网格影，无实变，表现为 NSIP型。d. SjS-IP 患者，男性，55 岁。双肺多发囊性低密度影，沿支气管血管束分布，并可见多发网格影，表现为淋巴细胞间质性肺炎征象
表4 RA-IP 组与其他组 HRCT 表现的 Logistic 回归分析
讨论
CTD 主要包括 RA、SSc、PM/DM、pSjS、SLE，部分 CTD 可以间质性肺炎为首发临床表现[10]，在临床体征及症状缺乏情况下，CTD 的诊断困难。而对于有些 CTD-IP 病程进展迅速者如 DM-IP 需要早期诊断，不能及时治疗则可致命。并且不同 CTD 的治疗策略不同，如应用类固醇治疗 SSc 患者可能造成肾损害，但对于 PM/DM-IP 或 SLE-IP 的治疗却是必要的。这些都要求我们能够在临床症状和体征之外，寻找一种能够在疾病早期对不同 CTD 有鉴别意义的诊断手段。HRCT 是诊断 CTD 的最常用的检查手段，熟悉 CTD-IP 的 HRCT 表现可有助于发现潜在的 CTD 疾病。
本研究 CTD-IP 的 HRCT 表现中，NSIP 型是 CTD-IP 最常见的 HRCT 表现型（36.8%），其次为 UIP 型（31.5%），符合既往研究结果[11]。在各个 CTD 单病研究中发现，HRCT 表现型具有某种偏好倾向。如 RA-IP 的 HRCT 表现型，虽 UIP、NSIP、OP 等都可见，但 UIP 和 NSIP 最常见[10]。病理学研究发现 NSIP 和 OP 是 DM/PM-IP 最常见的病理学表现型，且常共存[10, 12]。提示 CTD-IP 组间 HRCT 表现型可能存在差异，本研究通过多个 CTD-IP 组间 HRCT 表现型比较，发现差异有统计学意义。组内的两两比较中发现 UIP 型是 RA-IP 最常见的 HRCT 表现型，与既往观察结果类似：UIP 在 RA-IP 患者发生概率等或略高于 NSIP 型[13]。同时发现 OP 型是 PM/DM-IP 最常见 HRCT 表现型，而 UIP 型少见，也符合既往研究结果[10]。有报道，UIP 和 NSIP 是 SLE-IP 最常见的类型，LIP 是 pSjS-IP 最常见的 HRCT 表现型[14]。本研究各组间无统计学差异，推测是由于病例数过少有关。有研究认为 NSIP 是 SSc-IP 最常见表现型，UIP 和 OP 不常见，融合的 GGO 伴牵拉性支扩和轻度蜂窝是 SSc-IP 特征性表现[10]。本研究中，虽 SSc-IP 表现为 NSIP 占比在各组中最高，且发生牵拉性支扩的占比较高（55.6%），但是无统计学意义，推测可能是由于 OP 和 LIP 的低发生率影响了统计学计算结果。
研究报道，约 50% RA 患者可出现 RA-IP[15]，RA-IP 可在关节症状出现前发生[16]，而 90.4% RA-IP 可无临床症状[17]，而 GGO 与 RA 的活动性有关[18]。本研究结果显示蜂窝、牵拉性支扩是 RA-IP 常见的 HRCT 表现，同时牵拉性支扩是 RA 的重要预测因素。说明纤维化改变在 RA-IP 患者中比其他 CTD-IP 更加显著，与 Tanaka 等[11]分析结果一致。但是该研究同时认为无食管扩张也是预测 RA 的因子之一，本研究未见阳性结果，推测可能是由于该研究中 SSc-IP 病组中食管扩张高发生率有关。PM/DM 是病因未知的特发性炎性疾病，常伴发肌外表现，如肺间质性病变，是致死的主要原因。HRCT 是诊断及鉴别诊断 PM/DM-IP 最重要的手段，可表现为 GGO、网格影、网线影、实变影、蜂窝影和牵拉性支扩[12]。本研究结果显示实变是 PM/DM-IP 最常见的 HRCT 表现，而牵拉性支扩少见。PM/DM-IP 的 HRCT 表现也可为网格背景下的 GGO 和牵拉性支扩[10]，而且 PM/DM-IP 的特征性 HRCT 表现为两肺下叶多发的实变、GGO、肺内索条，实变比 GGO 更加常见[11]。本研究中实变占比为 23.8%，GGO 占比为 14.3%，支持前述研究结果。本研究结果显示，存在食管扩张是 SSc-IP 中最常见的表现，与 Tanaka 等[11]研究结果一致。
本研究中，在以蜂窝为主要表现的各 CTD-IP 中，RA-IP 最多见，蜂窝范围评分为（1.2±1.2）分；以实变为主要表现的 CTD 中，PM/DM-IP 最多见，实变范围评分为（0.7±1.0）分；以磨玻璃密度影和网格为主要表现的各 CTD 组间无差异。侧面反映 RA-IP 纤维化以蜂窝为主要形式，而 PM/DM-IP 纤维化主要以实变为主要形式。
本研究为回顾性研究，病例主要来源于风湿免疫及呼吸科，可能存在选择偏倚。同时，病例的确诊主要依据患者 HRCT 表现和临床医生讨论判断其主要 HRCT 表现型，缺乏肺活检、无病理学证据。本研究的单病种样本量不够大也可能对结果有一定的影响。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
参考文献略。
本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」
原链接戳：结缔组织病相关性间质性肺炎的高分辨率 CT 比较研究
引用本文：房学梅, 赵大伟, 周贵明, 方芳, 赵文博, 付维林. 结缔组织病相关性间质性肺炎的高分辨率 CT 比较研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2019, 18(6): 549-553. doi: 10.7507/1671-6205.201812001