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基本信息
患者谢某，女性，56岁，汉族，已婚，离休，出生并久居于湖北省武汉市，主因「发热19天」于2020年2月4日入院，病史陈述者为本人。
病史情况
患者19天前（2020年1月15日）无明显诱因出现发热，为稽留热，最高体温38.8℃，伴乏力、干咳、流涕。近期无华南海鲜市场活动史，但老公为确诊病例。患者曾在武汉普爱医院就诊，查2019-nCoV核酸阳性（1月19号采集）。1月23日同济医院复查CT较21日进展，且仍有发热（37.4℃）、咳嗽、乏力、心悸、活动后呼吸困难。1月27至2月4日在武汉第四医院就诊，予丙种球蛋白2瓶qd*5天，左氧氟沙星200ml*6天。2月2日复查血常规：WBC 6.17、淋巴0.64、Hb107、PLT280。目前体温基本正常已10天。为求进一步治疗，转入我院（武汉同济医院中法新城院区）。
既往史、个人史、婚育及家族史无特殊。
入院查体
体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸28次/分，血压120/65mmHg，指尖血氧饱和度（未吸氧）92%，心肺听诊未查，腹软，双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查
入院时血常规示白细胞8.95*10^9/L，中性粒细胞比率78.3%，淋巴细胞计数1.02*10^9/L，血红蛋白102g/L，血小板计数320*10^9/L，降钙素原0.03ng/ml，铁蛋白428.2ug/L，血沉72mm/h，白介素1β<5pg/ml，白介素2受体1432U/ml，白介素6 47.13pg/ml，白介素8 13.4pg/ml、白介素10<5pg/ml、肿瘤坏死因子α 13.5pg/ml，高敏心肌肌钙蛋白I 7.1pg/ml，氨基末端脑钠肽前体597pg/ml，肝肾凝血功能未见异常，心电图示窦性心律。
1月21日外院胸部CT
1月23日本院胸部CT
治疗方案及病情变化
患者入院后一般情况良好，仅诉干咳，无特殊不适。予以氧疗（2月4日至6日面罩；2月7日至10日经鼻高流量）、阿斯美对症止咳、柯立芝抗病毒治疗。
2月10日晨起主诉心悸，查体：体温36.5℃，心率110次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，指尖血氧饱和度99%。心电图示「窦性心动过速」，未见明显ST段改变。予以倍他乐克47.5mg对症处理，效果不佳。
* 2月10日心电图
2月11日患者仍诉心悸憋气，查体：体温36.2℃，心率130次/分，呼吸25次/分，血压107/68mmHg，指尖血氧饱和度100%。心电图示「窦性心动过速」，未见明显ST段改变。急查心肌标志物：高敏心肌肌钙蛋白I 2.1pg/ml，氨基末端脑钠肽前体720pg/ml 、肌红蛋白50.5ng/ml、肌酸激酶MB型同工酶0.6ng/ml。再次予以倍他乐克47.5mg对症处理，效果不佳。
* 2月11日心电图
2月12日患者仍诉心悸胸闷，急查化验：白细胞11.07*10^9/L，中性粒细胞比率91.9%，淋巴细胞计数0.67*10^9/L，血红蛋白118g/L，血小板计数442*10^9/L，降钙素原0.05ng/ml，铁蛋白806.7ug/L，白介素1β<5pg/ml，白介素2受体1403U/ml，白介素6<1.5pg/ml，白介素8 13.4pg/ml、白介素10<5pg/ml、肿瘤坏死因子α 8.8pg/ml，肝肾凝血功能未见异常。急查心脏超声提示「左室收缩功能弥漫性减低，目测射血分数约40%」，明确心功能不全导致患者症状，但病因不明确。
5* 2月12日心脏超声
2月14日患者左室射血分数目测降至30%。予以无创正压通气减轻心脏负荷、利尿剂调控液体负平衡、左西孟旦强心治疗（后经心内科会诊后停用）、低分子肝素预防血栓等治疗。同时患者新冠病毒核酸结果汇报为阴性，且柯立芝已足疗程，2月16号停用柯立芝。期间监测患者炎症因子水平未见升高、高敏心肌肌钙蛋白I及肌红蛋白和肌酸激酶MB型同工酶均在正常范围。后患者心脏收缩功能逐渐好转，患者症状逐渐缓解，2月19日复查心脏超声，目测射血分数约50%。后期患者未再出现心悸胸闷症状，多次复查心脏超声提示左室收缩功能良好。
* 2月19日心脏超声
* 2月19日心脏超声
讨论内容
病人心功能下降的原因及机制？
此类病人到底该不该用强心药？
呼吸道病毒累及心肌的表现及处理？
讨论
2019-nCoV是一种新型冠状病毒，以人体的血管紧张素转换酶2（ACE2）为功能性受体。而ACE2在肺脏和心脏组织中均有高表达。所以，从理论上说，新冠状病毒肺炎患者可能会出现心脏受累。
临床观察中也经常遇见心肌损伤或心电异常的病人。比如，曹彬等人最早期的临床分析发现，12%的患者合并急性心脏损伤（以高敏TnI>28pg/ml，或心电图或超声心动出现异常为诊断标准）。后来，王大伟等人的临床观察也发现，有7.2%的新冠肺炎患者合并心肌损伤、16.7%的患者出现心律失常。常见的病因分析会考虑以下几方面：肺部损伤导致的低氧造成心肌细胞氧供氧耗的失衡、呼吸道病毒的直接心肌毒性反应、炎症引起风暴引起的心肌细胞损伤。常常会结合患者的年龄、性别、心血管病的危险因素或既往的心血管病病史考虑。且这类患者常常会伴有心肌酶学的升高，心电异常也常常被认为是心电传导通路上的心肌细胞破坏引起。
该患者女性，56岁，无心血管病的危险因素或既往史，且患者病程中心肌酶学一直处于正常范围，心电也未见明显异常，这用上述的机制难以解释。此外，患者表现为严重的心衰，以前的临床分析文献中未见此类患者的统计分析。这都提示了该患者的特殊性。因为心衰病因不明确，临床上仅能以支持治疗、减轻心脏负荷为主要手段。在回顾总结该病例时，我们发现，患者的心衰出现在应用柯立芝4天后，心衰的缓解出现在停用柯立芝后，停用3天后新功能完全恢复。所以我们排他性地分析，考虑柯立芝诱导的心功能不全。柯立芝的说明书里，药物相关的毒副反应常见于胃肠道、转氨酶升高。但进一步的文献学习发现，柯立芝的有效成分可以导致小鼠心肌细胞的适应不良，后续的研究发现，柯立芝的有效成分可以抑制心肌细胞的泛素蛋白酶系统、增加钙调磷酸酶和连接蛋白43的高表达，这些都是心肌收缩功能下降的分子学基础。
新冠状病毒肺炎是一种新发疾病，和既往的病毒性肺炎有很多不同特点，在临床中值得继续摸索。该病例给我们的启示主要有以下几点：
一、新冠病毒肺炎的重症及危重症病人中，心脏受累的情况很常见。
二、临床管理过程中，要监测病人心脏酶学、心电，甚至超声心动的动态变化，尤其是伴有心率或心律异常的病人。
三、出现心脏受累时，要全面考虑，心血管的问题、炎症反应、病毒的直接效应、药物的毒副反应等等问题都要全面分析。
参考文献
［1］Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.
［2］Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. [Epub ahead of print]
［3］Reyskens KM, Essop MF. The maladaptive effects of HIV protease inhibitors (lopinavir/ritonavir) on the rat heart. Int J Cardiol. 2013 Oct 3;168(3):3047-9.
作者：中日友好医院 - 李涛 医师
本文转载自订阅号「重症与康复」
（ID：CriticalAndRehabCare）
* 来源：前线战疫大家谈 - 新冠肺炎病例系列分享会 第五期（由北京中日友好医院援鄂医疗队牵头，呼吸与危重症学等相关专业一线医生及专家联合发起）
会议主持：中日友好医院詹庆元教授、中日友好医院段军教授
联合讨论：陆军军医大学新桥医院李琦教授、武汉市中心医院胡轶教授、首都医科大学附属北京朝阳医院孙兵教授