目的：提高对支气管扩张症合并肺诺卡菌病的认识。方法：对 2 例支气管扩张症合并肺诺卡菌病患者的临床资料进行分析，并结合文献复习。结果：患者均为女性，务农，年龄分别为 55 和 62 岁，基础疾病均为支气管扩张症，例 1 还合并龋齿和 2 型糖尿病，例 2 合并胃食管反流病。患者临床表现均为发热、咳嗽和咳痰，外周血白细胞升高。例 1 还伴有呼吸困难和类白血病反应。胸部影像学表现均为肺部实变影，例 1 为双肺病变，伴坏死和空洞；例 2 为单肺病变，无坏死空洞。患者痰涂片抗酸染色和弱抗酸染色均阳性，例 1 痰培养为豚鼠耳炎诺卡菌，例 2 痰培养阴性。例 1 药敏试验显示头孢曲松、亚胺培南和美罗培南等耐药，复方磺胺甲恶唑（SMZ/TMP）、阿米卡星和莫西沙星等敏感。例 1 予 SMZ/TMP+莫西沙星+阿米卡星联合治疗 6 个月，例 2 予 SMZ/TMP 单药治疗 3 个月。两例患者均临床治愈。共检出相关文献共 6 篇，中文 4 篇，英文 2 篇，均为个案报道，共 7 例患者。结论：支气管扩张症是肺诺卡菌病的危险因素之一，需根据药敏试验结果和病情的严重程度选择治疗方案，支气管扩张症合并肺诺卡菌病患者预后相对良好。

肺诺卡菌病（pulmonary nocardiosis）是由诺卡菌（nocardia）引起的急性、亚急性或慢性化脓性肺部感染[1]。肺诺卡菌病临床少见、病情严重，常见于免疫功能抑制宿主如长期使用糖皮质激素及人类免疫缺陷病毒感染的患者[2-3]；但也可发生于免疫功能正常宿主，特别是有结构性肺疾病的患者如支气管扩张症和肺囊性纤维化，临床发病率较低，国内外报道较少[4-12]。近期我们收治了 2 例支气管扩张症合并肺诺卡菌病的患者，现结合文献复习报道如下。

临床资料

病例 1

患者女性，55 岁，务农，主因「咳嗽、发热 14 d，加重伴憋气 7 d」于 2016 年 4 月 26 日入住我院。14 d 前患者无诱因开始出现发热，体温最高至 40 ℃，伴畏寒，无寒战。查外周血白细胞计数（white blood cell count，WBC）22×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NE）83%，血沉 69 mm/1 h，C 反应蛋白 57.1 mg/L，降钙素原 0.54 ng/ml。

胸部 X 线检查显示双肺多发大片实变渗出影（图 1a）。胸部 CT 显示双肺大片渗出影伴坏死空洞（图 1b）。外院痰培养可疑为诺卡菌，应用复方磺胺甲恶唑（sulfamethoxazole/trimethoprim，SMZ/TMP）联合亚胺培南/西司他丁抗感染 1 周，病情无明显缓解，求进一步诊治而入我院。

既往陈旧性肺结核 30 余年，支气管扩张症 10 余年，诊断 2 型糖尿病 2 周，血糖控制不佳。体格检查：体温 38.5 ℃，血压 135/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性病容，口唇紫绀，口腔内可见多个龋齿。皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颈无异常，胸廓无畸形，胸部听诊双中下肺可闻及较多干湿啰音。心律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢未见异常。辅助检查：动脉血气分析显示 pH 7.432，二氧化碳分压 33 mm Hg，氧分压 57 mm Hg，氧饱和度 89%，吸入氧浓度 21%。

入院诊断

肺部感染，肺诺卡菌病可能性大，支气管扩张症，Ⅰ型呼吸衰竭，2 型糖尿病，龋齿。

入院辅助检查：WBC 60×10⁹/L，NE 90%。入院后骨髓穿刺显示感染所致类白血病反应，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率 98%，积分 223 分。头颅核磁共振成像未见异常。多次痰涂片抗酸和弱抗酸染色阳性（图 1c），多次痰培养均为诺卡菌（图 1d）。应用基因测序和质谱法均确定为豚鼠耳炎诺卡菌。药敏试验结果显示头孢曲松、亚胺培南和美罗培南等耐药，SMZ/TMP、阿米卡星和莫西沙星等敏感。入院后予莫西沙星+阿米卡星+SMZ/TMP 等抗感染及对症治疗，7 d 后体温正常，2 周后复查 WBC 降至 13×10⁹/L，呼吸空气时动脉氧分压 70.8 mm Hg，复查胸部 CT 显示肺部病变明显好转（图 1e）。改用莫西沙星+SMZ/TMP 口服序贯治疗，3 个月复查胸部 X 线检查显示双肺病变基本吸收（图 1f）。随访至今病情稳定无复发。

图1 例 1 患者影像及痰涂片检查和培养菌落大体像　

a. 2016 年 4 月 24 日胸部 X 线检查像，示双肺大片渗出实变影，中下肺为主；

b. 2016 年 4 月 24 日胸部 CT 检查像，示双肺大片渗出影伴坏死空洞，胸膜下分布为主；

c. 痰涂片检查像（弱抗酸染色×400），示细长的细菌菌丝呈杂乱无章排列，直径 1 µm 左右，可见直角分枝；

d. 痰培养检查像，示典型的诺卡菌菌落；

e. 治疗 1 个月后胸部 CT 检查像，示双肺病变较前好转，左下肺可见支气管扩张；

f. 治疗 2 个月后胸部 X 线检查像，示双肺大片渗出影较前明显吸收

病例 2

患者女性，62 岁，务农，主因「咳嗽、发热 15 d」 于 2018 年 11 月 8 日就诊于我院门诊。15 d 前患者受凉后出现发热，体温最高至 39 ℃，伴咳嗽，咯黄色黏痰。胸部 CT 显示双肺支气管扩张，左下肺明显；右肺下叶大片高密度渗出影（图 2a）。外院痰涂片抗酸和弱抗酸染色均为阳性，形态符合诺卡菌（图 2b）。为求进一步诊治而来我院。既往支气管扩张症 20 余年，胃食管反流病 2 年。否认糖尿病、高血压等病史。体格检查：体温 36.8 ℃，血压 118/75 mm Hg。皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颈无异常，胸廓无畸形，左肺呼吸清，胸部听诊双中下肺可闻及少许干湿啰音。心律齐，无杂音，腹平软无压痛，双下肢不肿。

入院诊断

肺部感染，肺诺卡菌病，支气管扩张症，胃食管反流病。

辅助检查：外周血 WBC 13×10⁹/L，NE 68.5%，血沉 105 mm/1 h，C 反应蛋白 17.4 mg/L。血气分析显示 pH 值 7.415，二氧化碳分压 42.7 mm Hg，氧分压 84.7 mm Hg，氧饱和度 97%，吸入氧浓度 21%。其后予 SMZ/TMP 抗感染及对症治疗，患者症状明显好转，1 个月后复查胸部 X 线和 CT 检查显示右肺部病变明显吸收好转（图 2c、d）。继续应用 SMZ/TMP 抗感染治疗，疗程共 3 个月，目前正在治疗随访中。

图2 例 2 患者影像及痰涂片检查像　

a. 2018 年 11 月 8 日胸部 CT 检查像，示右肺下叶大片高密度渗出影，左下肺支气管呈囊性扩张；

b. 痰涂片检查像（弱抗酸染色×400），示细长的分枝状的诺卡菌菌丝；

c. 2018 年 12 月 1 日胸部 CT 检查像，示右肺病变明显吸收，左下肺支气管扩张；

d. 2018 年 12 月 10 日胸部 X 线检查像，示右肺病变明显吸收，左下肺少许渗出影

文献复习

以「支气管扩张」和「诺卡菌」或「奴卡菌」为检索词在万方数据库和中国知网对中文文献进行检索，以「bronchiectasis」和「nocardiosis」为检索词在 PubMed 数据库进行检索，检索时间为 1980 年 1 月至 2017 年 4 月。共检出相关文献共 6 篇，中文 4 篇，英文 2 篇，均为个案报道，共 7 例患者（表 1）[7-12]。

表1　支气管扩张症合并诺卡菌病患者的临床资料

国内外文献报道的支气管扩张症合并诺卡菌病 7 例患者中，男 4 例，女 3 例，年龄 42～85 岁，平均 65.1 岁。大部分患者为非免疫抑制宿主。主要症状包括发热、咳嗽、咳痰，部分患者有咯血和呼吸困难。影像学主要表现为支气管扩张合并感染，部分形成空洞和实变。主要的诊断方法为痰涂片弱抗酸染色和痰培养。治疗药物以 SMZ/TMP 为主，具体疗程大多不详。所有患者疗效较好，无死亡病例。

讨论

诺卡菌一般生活在土壤和有机质中，可以通过皮肤，呼吸道和消化道等途径侵入人体。诺卡菌最常见的感染部位是肺，也可见于脑、肝、皮肤等其他器官[2]。肺诺卡菌病常见于免疫抑制宿（如人类免疫缺陷病毒感染、器官移植、长期服用糖皮质激素等）和慢性呼吸系统疾病患者（如慢性阻塞性肺疾病、肺隔离症、支气管扩张症、囊性纤维化等）[3-12]。有关支气管扩张症合并诺卡菌病的报道中，大部分患者免疫功能正常，诺卡菌的感染可能与支气管扩张症导致肺脏局部免疫功能失常有关，部分支气管扩张症的患者可能还会存在诺卡菌的定植[6-9]。本文两例肺诺卡菌病合并支气管扩张症患者均务农，经常接触土壤和家禽等，还分别合并糖尿病和胃食管反流病，可能是其感染诺卡菌的危险因素。本文 2 例患者均为女性，国内肺诺卡菌病似乎女性多见，这和国外有所不同[13]。

肺诺卡菌病的临床表现没有特异性，可表现为大叶性肺炎、肺脓肿或肺结核样症状，有时类似真菌感染[14]。免疫抑制宿主常为急性起病，病情较重；免疫正常宿主一般起病缓慢，病情较轻，但是本文两例患者均为急性起病，其中一例还伴有严重的呼吸衰竭。肺诺卡菌病主要症状有发热、咳嗽，初为干咳，逐渐可以出现脓痰或血痰，严重的可有呼吸困难[3]。有的患者还伴有乏力、出汗、纳差等。如果诺卡菌感染播散累及其他脏器如脑、肝、皮肤等，会出现相应的临床表现。

肺诺卡菌病的影像学有一定的特征性：病灶一般位于胸膜下，常有肺实变、肺浸润影，孤立或多发结节等多种改变，容易形成空洞是共同的特点[3]。诺卡菌脓肿易从肺部原发病灶形成肺内播散，形成多个大小不等的脓肿。肺诺卡菌病常和支气管扩张症合并存在，主要见于免疫功能正常的患者[4]。由于肺诺卡菌病常有空洞，因此临床上要与肺结核、肺真菌病和肺部恶性肿瘤等鉴别。另外，由于诺卡菌对支气管具有破坏作用，所以诺卡菌感染本身可能会导致支气管扩张进一步加重。

肺诺卡菌病的确诊依赖于病原学检查。诺卡菌是一种呈分枝状的革兰染色阳性杆菌，还是一种部分抗酸阳性菌，标准抗酸染色（3% 盐酸，即 Ziehl-Neelsen 法）阴性或弱阳性，而改良的弱抗酸染色（1% 硫酸，即 Kinyoun 法）为阳性，籍此可以和分枝杆菌及放线菌相鉴别。诺卡菌生长时间长短不一，最快不到 1 d，最慢至 13 d，所以当怀疑诺卡菌感染时，适当延长培养时间至 2 周[15]。肺诺卡菌病常为星形诺卡菌和巴西诺卡菌感染，本文例 1 患者分离出的豚鼠耳炎诺卡菌较为少见，有时与其他诺卡菌难以区分，我们采用了基因测序和质谱分析的方法使其明确。及早明确病原学诊断是改善肺诺卡菌病患者预后的决定因素，必要时应考虑侵入性检查以尽快明确诊断[14]。

肺诺卡菌病治疗首选磺胺类药物，如 SMZ/TMP，头孢类抗生素如头孢曲松和头孢哌酮也有效。此外，亚胺培南、利奈唑胺、阿米卡星和莫西沙星等抗菌活性也很强。近些年来，诺卡菌的耐药性也在逐渐增加，目前国内 SMZ/TMP 的耐药率已经达 26.9%～43.9%[14]。本文例 1 患者病程伊始应用亚胺培南/西司他丁效果不佳，而药敏试验结果显示其为耐药，后来换用敏感的抗生素治疗后患者的临床症状很快缓解，最终治愈。所以药敏试验结果对指导临床用药有重要的意义。肺诺卡菌病治疗疗程一般为 3～6 个月，有中枢神经系统受累时用药至少 1 年。支气管扩张症合并诺卡菌感染的患者预后较好，而对于因基础疾病需要长期使用激素及免疫抑制的患者，疗程应适当延长，否则容易复发。部分支气管扩张症的患者还可能会出现诺卡菌的长期定植。所有患者在结束治疗的 1 年内都要密切随访[13-14]。

参考文献略。

引用本文：牟向东, 郭文佳, 于丽, 张聚静. 支气管扩张症合并肺诺卡菌病二例并文献复习. 中国呼吸与危重监护杂志, 2019, 18(2): 174-178. doi: 10.7507/1671-6205.201703009

本文转载自订阅号「中国呼吸与危重监护杂志」

原链接戳：支气管扩张症合并肺诺卡菌病二例并文献复习

本文完

排版：Jerry