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编前语
「新型冠状病毒肺炎是一个狡猾和凶残的敌人。作为一名工作了近20年的呼吸与危重症医学科医生在初次面对它时也略显措手不及。」这是一线抗疫那段时期给刘璠留下的深刻体会。刘璠教授给我们讲述了一个家庭聚集性病例，他说，「目前的关于糖皮质激素应用的专家意见，集中于急性期新冠肺炎，没有关于恢复期新冠肺炎所致间质性损伤的糖皮质激素应用的专家意见或相关研究……」
患者的临床表现、实验室检查结果和影像学表现都符合病毒性肺炎的特点，又有聚集性发病的流行病学特征，但核酸检测始终阴性
二姐是大家庭里最先发病的，体温一度超过39℃。新型冠状病毒核酸检测阳性，肺CT显示双下肺外带间质改变，确诊为新冠肺炎。三弟的症状更重，体温甚至曾经超过41℃，活动后气短明显。三弟的外周血淋巴细胞减少，肺CT显示双肺广泛性磨玻璃影，但多次新型冠状病毒核酸检测均阴性。根据第五版新型冠状病毒肺炎的诊疗方案我们将其临床诊断为新型冠状病毒肺炎患者。
图片说明：查房
这两姐弟都接受了吸氧、抗病毒和中药治疗。姐姐的肺CT检查结果明显改善，新冠病毒核酸检测转阴。但三弟肺CT仍表现为广泛的间质改变，仍有活动后呼吸困难和胸闷等症状。
针对病情相对较重的三弟，我们又展开了多次组内讨论。首先，患者的临床表现、实验室检查结果和影像学表现，都符合病毒性肺炎的特点，又有聚集性发病的流行病学特征。但患者核酸检测始终阴性。这是为什么？我们反复评估核酸采样和检测过程，均没有发现任何问题，决定对患者进行新型冠状病毒抗体检测。不出所料，新型冠状病毒抗体阳性，很可惜检测结果未能区别IgM和IgG。该患者可以确定诊断新型冠状病毒肺炎。
患者的肺CT显示双肺弥漫性受累，且仍有活动后气短。这种情况下，患者是否需要糖皮质激素治疗呢？新冠肺炎诊疗方案中提到：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3-5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。
以下是患者2月16日应用激素前的CT：
应用激素后2月27日CT对比：
患者的氧合指标较入院时改善，休息时不吸氧情况下外周血氧饱和度可达到93%-95%。肺CT显示肺脏受累重但并无进一步进展。复查血常规和C反应蛋白均已恢复正常，我们又完善了IL6检测，结果正常，提示患者并无过度激活的炎症反应。
针对新型冠状病毒肺炎应用糖皮质激素指征不足，但继发于新型冠病毒状病毒肺炎的间质性损伤是否可以应用糖皮质激素治疗？
此时，患者已不符合新冠肺炎诊疗方案中糖皮质激素治疗应用指征，我们再次给患者复查新冠病毒核酸仍阴性。这时我们考虑到，针对新型冠状病毒肺炎应用糖皮质激素指征不足，但继发于新型冠病毒状病毒肺炎的间质性损伤，是否可以应用糖皮质激素治疗？
图片说明：查房
当时我们查阅了国内外的文献，没有应用糖皮质激素新型冠病毒状病毒肺炎所致的间质性损伤的报道。但是，早期新冠病毒肺炎病理活检中就已发现机化性改变、纤维母细胞增生所致肺泡间隔和肺泡壁的弥漫增宽，以及间质内的纤维母细胞增值栓或「纤维母细胞球」。
考虑新型冠病毒状病毒肺炎是一种新型疾病。我们针对SARS、MERS以及流感病毒肺炎进行了文献查阅，发现病毒性肺炎的病理改变中机化性损伤是常见的病理类型之一。也有报道，病毒性肺炎患者感染控制后影像学吸收不佳伴有活动后气短，接受糖皮质激素治疗后病情改善的病例。
在与患者充分交代糖皮质激素治疗的风险和获益后，我们开始给予患者甲基强的松龙40mg每日两次静滴，连续给予5天。
3月12日CT复查情况：
5天后，患者自觉活动后气短症状改善。继续给予甲基强的松龙40mg每日一次静滴5天后改为20mg日一次静滴10天，接着改为美卓乐8毫克日一次口服一个月。糖皮质激素治疗期间患者活动后气短症状逐渐改善至完全消失。肺CT显示肺内间质性改变显著减轻，仅残留少量间质性改变。
应用激素期间，患者体重有所增加，并发生皮肤痤疮。随着激素减量并应用夫西地酸乳膏后痤疮消退。
图片说明：查房
随着这个患者的好转，他们家庭聚集性感染治愈的喜讯接连传来：大姐出院了，四弟媳也出院了……而我们治疗的这个三弟也要出院了。我开玩笑地问他「咋不陪着我们在隔离病房坚守了？」腼腆的三弟有些不好意思地道「真不能陪你们了，想家了！」其实，当他讲出这句「想家了」，我们当时都有同感，大家都很想家，但我们当时也只有一个信念：把所有患者都送回家中与家人团聚，那个时候才是我们回家的归期。
除本例患者发生痤疮外，其余患者均未观察到其它糖皮质激素相关副作用……但我们还需要进一步关注和研究几方面内容
新型冠状病毒肺炎是一个狡猾和凶残的敌人。我作为一名工作了近20年的呼吸与危重症医学科医生，在初次面对它时也略显措手不及。然而，患者们的信任和积极配合，让我们迅速建立起战胜新冠肺炎的决心和信心。
图片说明：与病情好转的患者合影
糖皮质激素在新冠肺炎治疗中的应用存在极大的争议。是否应用？应用于哪些病人？应用的时机？剂量、疗程以及如何减量等都没有确切结论。目前的关于糖皮质激素应用的专家意见，集中于急性期新冠肺炎，没有关于恢复期新冠肺炎所致间质性损伤的糖皮质激素应用的专家意见或相关研究。
我们的临床治疗的多名间质性损伤严重新冠肺炎患者在体温正常和炎症指标正常后接受了糖皮质激素治疗，他们的活动后气短症状改善明显，肺CT异常消散显著。
图片说明：与即将出院的患者合影
除本例患者发生痤疮外，其余患者均未观察到其它糖皮质激素相关副作用。考虑到我们治疗的病例有限，且没有与未接受糖皮质激素治疗的患者进行比较，这一治疗方案的应用仍需谨慎。
后续的工作中，我们需要比较观察：
1、这一类患者如不接受糖皮质激素治疗是否影像学异常消散延迟或残留较多肺纤维；
2、接受糖皮质激素治疗患者与未接受糖皮质激素治疗的患者相比肺功能和运动耐量等有无差异，长期预后有无差异等；
3、其它抗氧化抗纤维化药物如乙酰半胱氨酸和吡非尼酮等能否使此类患者获益？这些都是我们需要进一步关注和研究的内容。
参考文献
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3. Liu H, Li J, Chen M, Su J. Glucocorticoid treatment of suspected organizing pneumonia after H7N9 infection: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(34):e16839.
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5. Lianhan Shang, Jianping Zhao, Yi Hu, et al. CaoOn the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia Lancet. 2020 29 February-6 March; 395(10225): 683–684.
专家介绍
刘璠
副教授，博士。就职于中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管疾病工作组成员，辽宁省医学会呼吸分会委员，辽宁省医学会呼吸病分会肺栓塞及肺血管病学组组员，辽宁省细胞生物学学会重症医学专业委员会常务理事，辽宁省医学会结核病分会青年委员。