摘要

患者为34岁女性，有糖尿病病史6年，血糖控制不佳，以快速进展的呼吸衰竭、腰痛及发热为主要表现，影像学可见双肺多发随机分布的结节团块影合并右侧肾周混杂密度影，外周血培养、支气管肺泡灌洗液及肾周脓肿引流液二代测序结果均回报肺炎克雷伯菌，经肾周脓肿穿刺引流、积极抗感染、控制血糖等治疗后病情好转，复查胸部CT可见结节团块影吸收，遗留多发空洞，肾周脓肿减少。播散性肺炎克雷伯菌致死率高，肺部及肾脏的影像判读可帮助诊断，监测疗效。

患者女，34岁，因「恶心呕吐4 d，呼吸困难、腰痛3 d，发热2 d」于2021年1月20日入院。患者于2021年1月16日出现恶心、呕吐，伴乏力、纳差，在当地医院查血糖为26.3 mmol/L，糖化血红蛋白为10.4%，尿糖（+++），尿酮体（+），胸部CT未见明显异常（图1~4）。

图1~4 胸部CT未见明显异常（2021年1月16日）

既往史：2型糖尿病6年，长期口服二甲双胍，血糖控制不佳（随机血糖13~18 mmol/L）。左侧卵巢畸胎瘤切除术后，右侧卵巢囊肿切除术后。

1月17日患者出现呼吸困难，爬2层楼自觉气短，同时出现右侧腰痛，尿量、尿色正常，无尿急、尿痛、肉眼血尿。1月18日患者呼吸困难进行性加重，伴发热，体温最高39.8 ℃，呼吸频率40~50次/min，指脉氧饱和度为90%，血压96/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。体检：周身皮肤未见红肿及破溃，咽不红，扁桃体未见肿大。动脉血气分析（FiO₂ 21%，即吸入空气情况下）：pH值为7.44，PaO₂为51 mmHg，PaCO₂为31 mmHg，乳酸 1.6 mmol/L；外周血白细胞5.24×10⁹/L，中性粒比例84.3%，血红蛋白99 g/L，超敏C反应蛋白（hsCRP）216.01 mg/L，ESR为97 mm/h；尿白细胞阴性，尿红细胞200个/μl；尿培养未见细菌生长；胸腹盆CT可见双肺多发结节团片影（图5~7），右肺下叶实变（图8），右侧肾周混杂密度影（图9）。

图5~7 胸部CT可见双肺多发随机分布的结节团块影（2021年1月18日）

图8  胸部CT示右下肺不张（2021年1月18日）

图9  腹盆增强CT可见右侧肾周混杂密度影，右肾实质受压缩小（2021年1月20日）

给予无创呼吸机辅助通气、亚胺培南（0.5 g，1次/6 h）+万古霉素（1g，1次/12 h）+莫西沙星（0.4 g，1次/d）抗感染、胰岛素静脉泵入降糖。

1月20日复查胸部CT可见双肺结节团片影较前增大（图10，11），患者呼吸窘迫症状进行性加重，给予气管插管机械辅助通气。

图10~11 胸部CT可见双肺结节团块影较前增大，部分融合、实变（2021年1月20日）

完善感染筛查，G试验、GM试验、隐球菌抗原、巨细胞病毒（CMV）DNA、EB病毒（EBV）DNA、TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体）均阴性，外周血及支气管肺泡灌洗液二代测序均提示肺炎克雷伯菌。抗核抗体谱3项、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、免疫球蛋白、补体等均大致正常。超声心动图提示左心增大（左心房前后径38 mm、上下径60 mm、左右径47 mm，左心室舒张末内径58 mm），中度二尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常低限（左心室射血分数55%），未见瓣膜赘生物。头增强核磁提示右侧乳突炎，余未见明显异常。

结合病史及病原学回报，右侧肾周混杂密度影考虑肾周脓肿可能性大，1月26日行CT引导下右侧肾周脓肿穿刺引流，可见淡血性脓液，送检二代测序提示肺炎克雷伯菌，同时送检全自动化需氧及厌氧菌培养回报广谱β内酰胺酶（ESBL）阴性肺炎克雷伯菌，药敏结果提示对阿米卡星、头孢曲松、亚胺培南等抗生素敏感。考虑播散性肺炎克雷伯菌感染、肺炎克雷伯菌菌血症、重症肺炎、肾周脓肿，给予亚胺培南及阿米卡星抗感染，患者体温恢复正常，炎症指标下降，抗生素降级为头孢曲松，1月25日顺利脱机拔除气管插管。2月3日复查胸部CT可见双肺结节团块影明显吸收（图12~14），右肺中叶、右肺下叶病灶处空洞形成（图15），肾周低密度影明显吸收（图16），2月8日拔除右肾周引流管，患者病情好转出院。

图12~14  治疗后胸部CT可见双肺结节团块影明显吸收，右肺中叶、右肺下叶可见空洞形成（2021年2月3日）

图15  胸部CT可见cheerio征（箭头所指处，2021年2月3日）

图16  经肾周脓肿穿刺引流及抗感染后，右侧肾周混杂密度影较前明显减少（2021年2月3日）

讨论

肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科克雷伯菌属，普遍定植于人类体表、呼吸道、泌尿生殖道和胃肠道等，是机会性致病菌。在新生儿、老年人以及免疫抑制人群中容易引起威胁生命的重症感染，包括肺脓肿、泌尿系感染、血流感染、肝脓肿、感染性休克等［1］。高毒力肺炎克雷伯菌可造成免疫功能健全宿主的感染［2］。糖尿病患者中性粒细胞趋化能力下降，清除细菌的能力降低，机体免疫功能低下，容易合并肺炎克雷伯菌感染［3］。本例患者病程初期胸部CT大致正常，2 d后病情迅速进展至呼吸衰竭，胸部CT表现为双肺多发结节团块影，部分融合成片，从影像角度看符合随机结节，考虑血行播散所致。血行播散结节典型病因有粟粒性结核、粟粒性真菌病、脓毒性栓塞和肿瘤转移性播散。此患者结合病史、病原学检查及治疗反应，考虑肺部影像为肺炎克雷伯菌播散导致。治疗后部分结节形成空洞，形成小圈形的「cheerio征」。

本例患者另一突出表现为肾脏周围混杂密度影，右侧包膜下为混杂密度影，肾周脓液中因富含蛋白可有此表现，鉴别诊断主要需考虑肾周血肿。肺炎克雷伯菌感染导致肾周脓肿的案例少见，目前仅有少数个案报道［4, 5, 6, 7, 8］。结合患者病程初期腰痛症状、病程短以及腰痛伴随发热和呼吸困难出现，以一元论考虑肾周病变为感染性病变可能，肾周脓肿穿刺引流液病原学及二代测序均提示肺炎克雷伯菌，支持肾周脓肿的诊断。

播散性肺炎克雷伯菌致死率高，有文献报道肺炎克雷伯菌引起的重症肺炎病死率为45%~72%［9］，肺部及肾脏的影像判读可帮助诊断，监测疗效。

参考文献（略）

作者：李冉 范俊平 宋兰 邹梦廉 张婷 谢怀娅 王京岚；单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸与危重症医学科；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」

原链接戳：【读片园地】双肺多发结节团块影合并右侧肾周混杂密度影

引用本文: 李冉, 范俊平, 宋兰, 等. 双肺多发结节团块影合并右侧肾周混杂密度影 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(2) : 233-235. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210426-00290.

本文完

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