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患者尤某某，男，年龄72岁。
第一次入院 2020年2月3日
主诉：胸闷气促半月
现病史：患者2020年1月中旬起无明显诱因下出现气短，胸闷症状，自服阿奇霉素10天无效。2020-01-28出现发热，当日来我院急诊测体温40.0℃。血常规：白细胞11.83↑*10^9/L，中性粒细胞计数9.48↑*10^9/L，中性粒细胞百分比80.1↑%，血红蛋白147g/L，血小板115↓*10^9/L；2020-01-29外院胸部CT：两肺感染，病毒感染可能。我院急诊给予莫西沙星、头孢唑肟、伏立康唑、奥司他韦联合治疗3天后热退。2020-01-31复查血常规：白细胞6.37*10^9/L，中性粒细胞计数5.77*10^9/L，淋巴细胞计数0.51↓*10^9/L，血红蛋白135g/L，血小板103↓*10^9/L。C反应蛋白：67.81mg/L；降钙素原：0.26ng/mL。深部真菌感染1-3-β-D-葡聚糖（G）：189.9↑pg/mL。收治住院。病程中食纳睡眠尚可，两便正常，体重无明显改变。
既往史：
2018年确诊为「天疱疮」，口服甲泼尼龙片16mg维持治疗近1年；
2019年10月「天疱疮」复发，外院皮肤科住院，出院后甲泼尼龙片40mg维持。
无肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史。
无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史、婚育史、家族史：无特殊
入院查体：T 36.8℃；P 100次/分；R25次/分；BP 157/100mmHg；SpO288% (FiO290%)，神志清，精神萎，急性病容，平车推入病房。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及明显杂音。腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。双下肢皮肤散在色素沉着斑，局部水疱样改变。右膝关节下方红肿，皮温高伴压痛，双足背部水肿。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。
实验室检查：
呼吸道病原体谱、EB病毒、T-SPOT、GM试验、总IgE、风湿3项、抗ENA抗体17项组套、抗核抗体组套、凝血功能等未见明显异常。
胸部CT：2020-02-11
现场讨论1：请PCCM学员叙述上述胸部CT的影像学特点？
金羚琳（2019级PCCM学员）：影像学解读：1、两肺散在多发磨玻璃样斑片影及纤维纤维影。2、两肺多发结节影，其中最大的一个结节，位于左肺下叶靠近脊柱旁。通过仔细对比上下层面发现：这个结节是由2个类圆形结节融合而成，周围边界不清，但是「晕征」不是很明显，这个病灶的位置贴近胸膜，符合「扶墙征」的表现。3、纵膈窗可见两侧胸廓对称，气管及支气管走形规律，管腔通畅，心影大小正常，左侧胸膜局限性增厚。
现场讨论2：病例特点、初步诊断及鉴别诊断、下一步诊疗方案
宋颖（2020级PCCM学员）： 患者为老年男性，慢性病程。胸闷气喘间断发热。有「天疱疮」病史，长期服用激素，处于免疫抑制状态。隐球菌荚膜抗原阳性。CT示双肺散在斑片、纤维条索影，且短期观察抗感染抗病毒治疗效果欠佳。诊断：1、肺隐球菌病；2、病毒性肺炎；3、低氧血症；4、天疱疮。治疗方案：1、入院后予头孢唑肟1g q12h、莫西沙星0.4g qd、氟康唑400mg qd联合更昔洛韦250mg q12h抗感染。2、甲泼尼龙40mg qd抗炎治疗。3、结合胸部CT及「天疱疮」病史，考虑长期口服激素继发肺隐球菌病、病毒性肺炎，建议出院后继续口服氟康唑维持，门诊随访。
提问一：关于免疫抑制宿主肺部感染时，经验性采用3~5联合抗生素方案评价正确的是？（多选）：
A．无创性诊断阳性率较低，是不得已而为之
B．有创性风险高，其广泛开展受到明显限制
C．微生物检验水平不足制约了病原学的早期有效诊断
D．抗感染药物联合副作用大，应尽量避免不必要和盲目的多联治疗
丁文秋（2019级PCCM学员）：答案为BCD
第二次入院 2020年5月22日
主诉：发热伴咳嗽、脓痰、气短10余天
现病史：患者2020年5月10日受凉后出现发热、畏寒，热峰38.8℃，伴阵发性咳嗽、咳中等量黄脓痰，自服头孢地尼联合氟康唑。5月12日出现痰中带血，体温37.9℃，加服退热药后，发热、脓痰、咳血改善。5月16日出现气促，活动后加重。我院急诊测SpO2 85%，后收治入呼吸ICU。病程中食纳睡眠尚可，两便正常，体重无明显改变。
既往史：2018年确诊为「天疱疮」，口服甲泼尼龙片16mg维持治疗近1年；
2019年10月「天疱疮」复发，皮肤科住院，出院后甲泼尼龙片40mg维持；
2020年2月我科住院诊断为肺隐球菌病，出院后甲泼尼龙片24mg，氟康唑维持。
无肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史。无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史、婚育史、家族史：无特殊
体格检查：T 36.8℃ ，P 80次/分，R 15次/分，BP 161/98mmHg。SpO2 98%（FiO2 33%），神志清，精神可，皮肤黏膜色泽正常，未见水疱样病变。肺部呼吸运动度对称，左上肺叩诊实音，右肺叩诊正常清音。呼吸规整，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，左肺无啰音，右肺无啰音。心律齐，心音正常，无杂音。腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。肠鸣音正常，4次／分。四肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。
实验室检查：
尿粪常规、痰液细菌真菌涂片和培养、呼吸道病原体谱、T-SPOT、G试验、GM试验、内毒素、IL-6、血沉、凝血功能、输血前八项、风湿三项、抗核抗体、抗ENA抗体17项、免疫球蛋白等未见明显异常。
提问二：关于免疫抑制宿主肺部浸润时糖皮质激素等免疫抑制剂使用原则正确的是？（多选）：
A．患者出现肺部浸润发热症状时，首先需要对于病因做出鉴别
B．感染性病因时，只要抗感染广覆盖，则无需调整免疫抑制剂的使用
C．在实体器官移植而发生感染时，免疫功能常进一步抑制
D．减少剂量甚至短暂停药不会对移植脏器排异带来极其不利的影响
张群（2021级PCCM学员）：免疫抑制患者出现肺部浸润发热症状时，大部分为感染，小部分为非感染，首先需要对于病因做出鉴别。感染性病因时，则考虑停用或者减少糖皮质激素等免疫抑制剂的使用。在实体器官移植而发生感染时免疫功能常进一步抑制；减少剂量甚至短暂停药不会对移植脏器排异带来极其不利的影响。非感染因素一般需要考虑加用或者加大糖皮质激素的使用；通常采用大剂量冲击治疗，疗程一般为短程。所以答案为ACD。
胸部CT：2020-05-16
现场讨论3：请PCCM学员叙述上述胸部CT的影像学特点？
丁文秋（2019级PCCM学员）：1、左肺上叶出现大面积实变影，可见空洞。与之前相比磨玻璃状影有吸收好转，伴有新发。2、气管及支气管走形规律，管腔通畅，心影大小正常，左侧胸膜局限性增厚。
影像科徐海教授点评分析：此患者为免疫低下人群继发肺部感染，新老病灶共存。最大病灶位于左肺上叶，可见坏死、空洞，边界不清。此影像的病理基础为坏死性肺炎，此种病人首先考虑为感染，最常见病原体首先是细菌、其次为真菌、最后为结核。细菌与真菌的鉴别要点在于，细菌出现液化性坏死，真菌多出现凝固型坏死。在其他征象方面，如病人出现大量胸水，则可提示为细菌性感染而排除真菌、病毒感染可能。患者病灶中出现壁薄的孔洞，其中坏死物排除较净，提示细菌感染的可能性大，此病例应当结合后续多次CT变化综合判断。
现场讨论4：病例特点、初步诊断及鉴别诊断、下一步诊疗方案？
刘亚楠（2021级PCCM学员）：患者为老年男性，慢性病程。表现为咳黄浓痰、痰血，气喘及间断发热。有「天疱疮」病史，长期服用激素，处于免疫抑制状态。多次复查隐球菌荚膜抗原阳性。CT示两肺散在斑片及纤维条索影，部分伴支气管充气征两肺多发结节影，部分伴空洞形成。抗感染抗病毒治疗效果欠佳，症状易反复。初步诊断：1.急性呼吸衰竭2.重症肺炎（1）感染性因素：（a）细菌感染？；（b）真菌感染？（c）结核感染？；（d）病毒感染？；（e）其他不典型病原体感染？（2）非感染性因素：（a）肺癌？；（b）隐源性机化性肺炎？；（c）过敏性肺泡炎；（d）血管炎；3.肺隐球菌病；4.天疱疮；5.肝功能异常。治疗方案：1、予以比阿培南0.3g q12h + 利奈唑胺0.6g q12h + 伏立康唑200mg q12h抗感染；2、Padua评估量表评7分，依诺肝素 4000 AXalU bid；3、上述方案治疗1周后，患者一般情况好转，抗感染方案调整为：头孢噻利 1g q12h + 伏立康唑200mg q12h。
入院一周后复查部分实验室检查：
胸部CT：2020-05-28
左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征，范围较前2020-05-16明显缩小。两肺多发小结节，部分较前空洞形成，部分病灶较前缩小。
出院诊断
1、急性呼吸衰竭；2、重症肺炎（细菌性感染）；3、肺隐球菌病；4、天疱疮；5、肝功能异常
出院后继续治疗：5月29日患者一般情况好转，办理出院；出院后予以法罗培南联合利奈唑胺抗感染治疗2周；伏立康唑抗真菌治疗维持；甲泼尼龙16mg维持。
第三次入院 2020年6月29日
主诉：呼吸困难伴右膝疼痛5天
现病史：患者6月25日无明显诱因下出现发热，热峰37.7°C, 伴呼吸困难、右膝关节肿痛。自测指脉氧85%，遂来我院急诊就诊。急查血常规示：白细胞8.45*10^9/L，中性粒细胞7.92*10^9/L，淋巴细胞0.34↓*10^9/L；C反应蛋白> 90.0 mg/L；降钙索原2 25 ng/mL。急查胸部CT示：左肺上叶不规则片状高密度影，内可见多发空洞影较大截面约57*33mm；两肺弥漫多发斑片结节影，部分实变；两肺多发条索影，两肺支气管壁增厚。急诊予以头孢唑肟抗感染，无创呼吸机辅助通气。6月29日收治入呼吸ICU。病程中患者饮食欠佳、睡眠般，两便正常，体重无明显改变。
既往史：2018年确诊为「天疱疮」，口服甲泼尼龙片16mg维持治疗近1年;
2019年10月「天疱疮」复发，皮肤科住院，出院后甲泼尼龙片40mg维持;
2020年2月我科住院诊断为肺隐球菌病、「天疱疮」，出院后甲泼尼龙片24mg，氟康唑维持。后定期门诊随诊;
2020年5月我科住院诊断为肺隐球菌病、「天疱疮」，出院后予以甲泼尼龙片16mg，伏立康唑维持。
无肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史。无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史、婚育史、家族史：无特殊
体格检查：T 36.8℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 157/100mmHg。SpO2 88%（FiO2 90%）神志清楚，精神萎，急性病容，平车推入病房。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及明显杂音。腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。双下肢皮肤散在色素沉着斑，局部水疱样改变。右膝关节下方红肿，皮温高伴压痛，双足背部水肿。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。
急诊实验室检查：
痰液细菌+真菌+结核涂片和培养、血培养、T-SPOT、凝血功能等未见明显异常。
急诊胸部CT：2020-06-25
现场讨论五：请PCCM学员分析上述胸部CT的影像学特点？
张群（2021级PCCM学员）：CT可见左肺上叶不规则片状高密度影，内可见多发空洞影，较6-14范围是增大的；然后双肺新出现了比较明显的弥漫性斑片结节影，片子左上肺一样的高密度影，内可见空洞。考虑患者免疫受损，是否为隐球菌导致，应当行进一步病原学检查寻找诊断依据。
影像科徐海教授点评分析：两肺弥漫多发斑片结节影，以微小结节为主，且多沿着肺血管分布。此种变化，非感染性因素可能有转移性肿瘤、尘肺和结节病，但结合病史可以基本排除。感染性因素里面，形成这种微小结节的，排名第一位的是真菌，比如隐球菌、念珠菌、球孢子菌；其次为结核，结核的影像和此片特征高度重合，但是考虑此患者CT病变发生发展变化很快，所以为结核的可能性比较小。第三种可能则是由于金葡菌、奴卡菌等感染所致的微小脓肿形成，此片纵膈窗可见病灶中心密度相对较低，边缘较高，可能有坏死形成，需要做进一步病原学检查。
现场讨论六：请PCCM学员总结：该病例第三次入院时的特点，初步诊断及鉴别诊断，下一步诊疗策略？
蔡清（2019级PCCM学员）：老年男性，既往两次住院，病程长，病情复杂。呼吸困难，无创呼吸和辅助通气，膝关节皮肤有红肿热痛，皮肤有水疱样改变。隐球菌荚膜抗原阳性。胸部ct显示病灶明显进展。患者长期服用激素，处于免疫抑制状态。结合病史以及各项检查指标，可以诊断患者有呼吸衰竭、重症肺炎、隐球菌肺炎，天疱疮。感染的可能性大，非感染的依据不足。下一步应完善病原学检查，经验性广谱抗细菌+真菌+病毒治疗，对症支持治疗以及辅助通气，考虑患者情况应行经验性抗凝治疗。
病例特点：1.老年男性，慢性病程。2.现病史：呼吸衰竭、肺部病变进展迅速，伴膝关节红肿热痛和局部皮肤水泡样病变。3.「天疱疮」病史，长期服用激素，免疫功能低下。4.多次复查隐球菌荚膜抗原阳性，且滴度未下降。5.CT：左肺上叶片状高密度影，内见多发空洞影；两肺多发条索影，支气管壁增厚；两肺多发斑片结节影，部分实变。6.病情一波三折。
右侧膝关节CT：
右膝关节轻度退变；右膝关节腔少许积液；右膝关节周围软组织稍肿胀。
实验室检查：
G试验、GM试验、肺炎链球菌抗原、呼吸道病原谱、T-SPOT、凝血功能、输血前八项、血清肌钙蛋白T等未见明显异常。
入院诊断
1.急性呼吸衰竭；2.肺隐球菌病；3.重症肺炎；4.丹毒；5.天疱疮；6.慢性支气管炎；7.低丙种球蛋白血症；8.低蛋白血症；9.贫血
治疗经过-病情快速进展：
治疗方案：两性霉素B 25mg qd，更昔洛韦 250mg q12h，替加环素100mg q12h；Padua评估量表评7分，依诺肝素 4000 AXalU bid；对症治疗：补液，多巴胺升压，降温，申请输血，胸腺五肽。
病情变化：
2020-06-29入室当天，夜间19点55左右发热，最高体温40℃，呼吸急促，心率波动在150次/分，收缩压波动在140-160mmHg，指脉氧波动在75-88%。急查血气示氧分压43mmHg，遂行气管插管。SIMV：PS 16，PC 18，RR 16，PEEP 5，FiO2 90%。入室第二天，予支气管镜检查，见较多黄白色痰，送检病原学检查并行肺泡灌洗液mNGS，抽吸脓液送检培养。2020年07月03日 右下肢水疱数量较前增多，右前臂及右肩膀新发水疱。见脓性分泌物。
现场讨论七：病例特征：病情快速进展、氧合恶化、全身多发水疱。请PCCM学员讨论：天疱疮？隐球菌病？其他感染？一元论？二元论？
丁宁（2020级PCCM学员）：老年男性，慢性病程，反复发作病情明显加重，伴全身的多发脓性水疱。反复出现呼吸衰竭，有重症肺炎的表现。患者三次入院时都表现为一个肺部细菌感染的临床特点。结合病史我倾向于是同一疾病反复发作加重导致。我认为病人最可能的是免疫力低下引发的少见病原菌感染最可能，不排除多重感染存在。目前还没有更充足的证据支持肿瘤、结核。需要进一步完善支气管镜检查，行肺泡支气管灌洗做病原学检查，必要时活检行病理检查。脓疱液体也可以做病原菌检查。
提问三：本病例半年内，反复发生肺部感染，是一种疾病的不同阶段，还是接连发生的不同疾病，只是恰巧有相近的呼吸系统症状和两肺弥漫性病变？
您预判会是什么疾病？请做出你的选择（单选）：
A．肺隐球菌病再发加重
B．隐源性机化性肺炎
C．过敏性肺泡炎
D．天疱疮激素治疗后继发特殊病原体感染
刘亚楠（2021级PCCM学员）：D
病原学检查：
2020年07月02日（入院第4天）
血培养 ：结果阴性
肺泡灌洗液NGS(DNA)：巴西奴卡菌
治疗方案：两性霉素B 25mg qd、更昔洛韦 250mg q12h、替加环素 100mg q12h、哌拉西林他唑巴坦 4.5g q6h、复方磺胺甲噁唑 0.96g q8h
2020年07月03日（入院第5天）
水疱脓性分泌物细菌培养：弱抗酸染色阳性
脓液培养/质谱分析：巴西奴卡菌
治疗方案：积极引流，结合培养以及药敏结果对抗感染方案做减法。
两性霉素B 25mg qd、亚胺培南西司他丁 1g q6h、复方磺胺甲噁唑 0.96g q8h
微生物室刘根焰教授点评分析：从病原学角度来看，如果怀疑病人有感染，需要判断是否采到合适的标本，若是采到合适标本但发现不了病原体，则需要思考标本是否培养不出来或者培养时间不够。前面所述PCP，难以培养，需要用特殊染色技术来排除；若怀疑结核，则需要长时间特殊培养。病人处于免疫抑制状态，再结合之前得出的对于真菌培养的阴性结果，我们需要考虑到奴卡菌。奴卡菌是免疫抑制病人常见的一种感染菌。目前实验室培养奴卡菌的阳性率不高，在于奴卡菌生长速度慢，一般需要四天左右能长成明显菌落，国际上一般如果怀疑有奴卡菌感染，推荐放置标本两周。奴卡菌在痰培养中阳性率不高，可能在于奴卡菌在痰液中被其他菌抑制住，另一方面在于一般实验室焦点不会放在奴卡菌上，在其长好之前标本就已经按普通细菌处理过。在我院，诊断奴卡菌一是行弱抗酸染色，此结果阳性预测值比较高，二是进行质谱测序。奴卡菌在我国不常见，一般见于皮损，在免疫抑制病人身上，可以有皮肤播散到肺部，亦可由肺部播散到皮肤。奴卡菌对亚胺培南耐药、环丙沙星耐药；对磺胺类、利奈唑胺敏感。对于隐球菌，亦可由肺部播散到皮肤，但是引起的脓肿为寒性脓肿，与此患者不符。对于金葡菌，若怀疑有感染，推荐行血培养，一般有25%阳性率，此病人多次培养阴性，则基本可以排除。
复查实验室检查：
胸部CT：2020-07-15
患者治疗后临床症状较前好转，但是影像学提示双肺病变却较前进展。
提问四：
患者7月14日拔除气管插管前临床症状和体征已有明显改善，复查血气分析提示：氧合指数180mmHg（气管插管前为60mmHg）也有好转趋势；但胸部CT提示：两肺弥漫性病变较气管插管前进展。
您预判这种临床表现和影像学不相符的原因是什么？请做出你的选择（单选）：
A．机化性肺炎（继发性）
B．继发二重感染
C．药物性肺损伤
D．肺水肿
金羚琳2019级PCCM学员：A。可用排除法，若是B情况，则会出现氧合指数下降且继发临床症状；若合并C、D情况则可能会出现呼吸困难的加重。
影像科徐海教授点评分析：
07-15与06-25胸部CT相比，结节在消散，但是斑片和条索影较前增加。可能在于用药之后，全身菌血症状改善带来临床症状好转。另一方面，在感染性病变尤其是急性感染，影像学改变是滞后于临床症状；但是在肿瘤性病变，影像学改变是领先于临床症状。在急性损伤之后，肺的修复有一个过程，尤其在重症感染中，肺部有一个机化的过程。机化性肺炎是一个疾病的病理阶段，许多疾病均可导致，是肺对于外部损伤的普遍反映，若处理不当则会在后期导致纤维化。目前病理学证据表明，若肺泡上皮基底膜完整性存在，往往后期修复较好，往正常方向发展；若损伤至肺泡基底膜层面，后期则会遗留不可逆纤维化。
降阶梯治疗和脓液引流：
2020年07月14日起，病人病情逐步好转，拔除气管插管；右膝关节下方红肿较前稍消退；右下肢水疱数量较前增多，部分结痂，左手腕、双肩部有散在红色脓疮，部分结痂。患者的一般情况在好转，所以我们针对细菌的抗生素是在降级的，而鉴于患者处于免疫抑制状态，所以我们将复方磺胺甲噁唑升级到足量。
治疗方案： 脓液抽吸引流头孢哌酮舒巴坦 3g q8h复方磺胺甲噁唑 0.96g q6h。
皮肤科王大光教授点评分析：「天疱疮」为一种自身免疫性疾病，分四种类型：红斑型、落叶型、寻常型、增殖型，不同型别预后不完全相同。一般而言增殖型和寻常型预后较差，红斑型和落叶型预后稍好。天疱疮患者体内所形成的自身抗体，是靶向识别细胞连接结构——桥粒的两种代表性蛋白：桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）与桥粒芯糖蛋白3（Dsg3）。若针对的是Dsg1则是形成寻常型和增殖性天疱疮，损伤位置较深，因此在治疗时激素使用时间会长、量大，易造成激素使用的不良反应；红斑性和落叶性因为针对Dsg3位置较浅，激素使用量相对较小。此种疾病应当警惕长期大量使用激素带来的不良影响。值得一提的是，天疱疮除了皮肤之外，不会有侵犯内脏系统的表现。
对于奴卡菌，多是由于肺部感染而后播散至皮肤所形成症状。皮肤表面感染多是由于局部创伤形成。临床表现以脓肿最常见，好发于足踝部，其他还可有浅表局部脓疱亦或者随淋巴引流播散形成皮肤淋巴综合征。患者膝关节多发的脓肿，脓液培养出奴卡菌阳性可以证实患者有奴卡菌感染。结合患者第二次第三次病史与病情变化，倾向于推断此奴卡菌是由肺部感染经血液播散至此处。
出院诊断
1. 急性呼吸衰竭；
2. 系统性奴卡菌病；
3. 肺隐球菌病；
4. 重症肺炎；
5. 天疱疮；
6. 慢性支气管炎；
7. 电解质紊乱（低钾，低钠）
随访：予以口服复方磺胺甲噁唑、伏立康唑药物治疗；居家持续康复训练。
患者咳嗽气喘症状明显好转，体温正常，炎症指标、肿瘤指标、D-二聚体恢复正常。
复查胸部CT：2020-08-31
肺隐球菌治疗后复查：两肺弥漫性病变，较前2020-07-15明显吸收好转。
免疫抑制宿主肺部感染的诊治策略
免疫抑制宿主临床常见的类型：
1、HIV and AIDS
2、器官移植
3、肿瘤化、放疗技术发展
4、疾病免疫抑制治疗
免疫抑制宿主肺部感染常见病原体：
1、细胞免疫受损者：胞内感染，如李斯特菌、分支杆菌、军团菌、诺卡菌、真菌、病毒、肺孢子菌（伊式肺孢子菌）、弓浆虫等
2、体液免疫受损者：胞外感染，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等
3、皮肤黏膜受损者：葡萄球菌、铜绿假单胞菌等
免疫抑制宿主肺部感染的特点：
1、病情进展快：感染起病缓急差异极大，可隐匿，也可爆发起病；易播散、易重症、病死率高
2、病原体种类多：几乎涵盖了所有致病微生物，混合感染相对多见
3、临床表现不典型：激素/免疫抑制剂掩盖临床表现，肺部体征不明显，影像学表现与感染发展不同步
病因鉴别&诊断线索：
1、免疫功能低下宿主出现肺部浸润：感染2/3；非感染1/3
2、肺部病变发展速度：急性（24~36小时）；亚急性—慢性（几天~几周）
3、肺部病变的影像学征象：肺实质；肺间质
肺部浸润的诊断线索：
诊断措施——病原学检测是金标准
无创：
直接痰检：涂片G染色、抗酸染色、免疫荧光
痰培养
血培养
痰、尿、消化液中细菌抗原
血清学及分子生物学：难检病原体
有创：
有胸腔积液，应尽可能开展胸腔积液的相关检查；
肺泡灌洗、肺穿刺、胸腔镜等获取标本送检组织学、细胞学及培养能提高阳性率（诊断的价值要远高于痰培养结果）。
提问五：
关于奴卡菌属的叙述哪个是错误的？请做出你的选择（单选）：
A．为革兰阳性抗酸性丝状菌
B．严格厌氧菌
C．能形成气生菌丝
D．主要通过呼吸道传播
宋颖（2020级PCCM学员）：奴卡菌为革兰阳性分枝丝状需氧菌，形态与放线菌属相似，机会致病菌，通过呼吸道、消化道或皮肤伤口侵入人体，化脓性炎症，无干酪样坏死。根据对其的回顾性研究发现，免疫缺陷功能以及肺部基础疾病的患者约占85%，免疫功能正常者约占15%。60-80%奴卡菌感染者存在影响免疫功能的基础疾病：长期使用糖皮质激素、使用免疫抑制剂、其他基础疾病如肺恶性肿瘤，糖尿病，结缔组织病等。
奴卡菌的药物治疗首选磺胺类药物，次选碳青霉烯类联合阿米卡星序贯TMP-SMZ，疗程为免疫功能正常者3个月，免疫功能受损者6个月。
感染科金柯教授点评指导：
奴卡菌是一种少见的细菌感染，呈高度散发，临床上缺乏大样本的随机前瞻性研究来支撑治疗方案的制定。目前的治疗方案制定主要依赖于个案、小样本研究、体外培养抗菌药物的敏感性实验以及动物模型数据。整体上来讲，奴卡菌治疗原则分为两个部分，第一部分是共性部分，即早期、静脉、联合、长程；另一部分是个体化治疗原则。从共性部分来讲，这个疾病易播散、容易慢性化，从而导致一个复发或是病程的一个迁延。「早期」对于一个疾病局灶感染的控制是非常有意义的。对于重症患者「静脉」给药毫无疑问是优于口服方式的，在这里主要想强调的是关于静脉给药的时间，重症感染来讲，我们推荐的是静脉给药六周以上且临床症状缓解才考虑后续改为口服治疗，对于有中枢神经系统感染的患者，有学者推荐是长期静脉维持，不建议续贯为口服。对于「联合」治疗来讲，患者感染严重或者处于低免疫状态，在早期经验性治疗的时候，我们建议是两联，若是危及生命甚至可以行三联治疗；在药敏结果出来之后，对于低免疫人群，我们依旧可以维持一个两联治疗，直到病人续贯为口服。对于低免疫状态的重症感染人群来讲，口服依旧是推荐一个两联治疗。「长程」一方面讲的是总疗程，对于奴卡菌，其容易慢性化容易复发，对于一个单纯皮肤软组织感染，如果是接触感染的患者考虑治疗3-6月，低免疫状态下皮肤软组织感染则是6-12月， 足踝肿的患者6-12月，若涉及骨组织或者内脏脏器可更长，对于肺部感染则治疗6-12月或更长时间。若患者是播散性奴卡菌病出现其他脏器累及或者中枢神经系统累及，尤其在免疫功能低下时，疗程都需要在一年以上；对于长程治疗来讲，对于低免疫人群，建议是行一个长程的高频率维持治疗，防止低频率维持治疗后出现一个突破性的感染。对于个体化原则，主要讲的是要从一个宿主、病原体、抗菌药物三个方面考虑，对于单纯皮肤软组织接触性感染者可以考虑单独使用复方新诺明或大环内脂类治疗；若病人病程长病变范围广且深度较深，甚至对复方新诺明不敏感，那则考虑用亚胺培南联合阿米卡星。对于有中枢神经系统感染的患者，我们仍然推荐使用亚胺培南联合阿米卡星，虽然亚胺培南对于血脑屏障穿透力不强，但是相对于其他碳青霉烯类抗生素它的效能更强；对于肺部感染患者，由于阿米卡星组织穿透力较弱，是否联合使用雾化还有待商榷。同时，应当对具体菌株的耐药进行合理调整，并进行有效的血药浓度监控。除了上述的几个方案，我们还有作为替代的四环素类、大环内脂类以及恶唑烷酮类药物，需要注意的是恶唑烷酮类药物虽然敏感性不错，但是其在使用到两周时会出现许多的的血液毒性、神经毒性以及乳酸升高，这也限制了其在奴卡菌长期治疗中的使用。
免疫抑制宿主肺部感染的治疗策略
1、经验性治疗：参考高危因素、影像学、相关免疫指标等，对高度疑似真菌、肺孢子菌、CMV感染的患者可进行经验性治疗。
2、联合治疗：细菌合并真菌的复合型感染为多见，根据病情可采取针对性的联合治疗。
3、疗程「因病而异」：抗细菌治疗反应良好者可常规疗程；肺隐球菌和CMV肺炎至少需3周；抗真菌和抗结核治疗疗程更长。
4、一般治疗：监测骨髓造血功能、预防肝肾功能损害、预防过敏反应。
总结
1、长期使用激素导致的免疫功能低下是本例患者罹患诺卡菌病和肺隐球菌病的高危因素；
2、免疫抑制宿主肺部感染的临床表现差异大和影像学多变，病原学检查是诊断的金标准；
3、免疫抑制宿主的肺部感染尽早经验性、联合治疗，明确病原检查后，可针对性治疗；
4、免疫抑制宿主的重症脓毒症和感染性休克需要强力、有时效的干预措施，这些干预包括早期直接干预及其他脓毒症相关的支持措施的实施；
5、做好患者药学监护，定期随访，规律且足疗程用药，是治愈、预防复发的关键。
PCCM教学基地教学主任解卫平教授总结点评：本次为大家分享了一例免疫受损患者肺部感染的诊治过程。患者72岁，有天疱疮病史，使用糖皮质激素两年多，最低剂量一天24mg，免疫功能极度低下。后有发热，胸闷气促，分别于02-23、05-22、06-29三次收入我科，症状不断加重，出现呼吸衰竭。后来通过培养证实了感染病原为奴卡菌，经治疗疾病得到很好转归。此病例说明了免疫受损人群，及时发现罕见病原体，明确诊断，精准治疗的重要意义。
呼吸与危重症医学科黄茂教授总结点评：此次案例围绕免疫受损这一主轴，各位学员各位教授从影像、皮肤病、微生物等各方面提供了不同的思路，解主任已做了很好的总结。我想提出的几点建议，第一点针对之前所述的「免疫缺陷病人需要联合使用三到五种抗生素」，此是针对病原体不明且药敏不明的情况，若是感染病原体明确，则不必过度使用。第二点是学员所提「树芽征」的影像学特征，树芽征不是感染性疾病所特有的。最后我想提出一个问题：第三次感染病原明确是奴卡菌，是否第一次第二次依旧是奴卡菌感染？能否用一元论解释完善？最后感谢各位学员、教授的参与。
作者简介
陈子
南京医科大学第一附属医院，呼吸与危重症医学科；主治医师，医学博士；耶鲁大学医学院过敏和临床免疫中心 联合培养博士研究生；江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会 委员；江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会哮喘学组 学术秘书。
特别鸣谢：瀚晖制药有限公司