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特注
这本教材于去年既已完成，新冠疫情造成了耽误。疫情虽然成为PCCM专业队伍的一次阅兵，本书中也特别增补了新冠疾病章节，但是，专培是一个远为更加长久的事业。而且，在应对疫情中一个重要体会就是，掌握好专科医学的核心内容可以使得有专科素质的医生通过以不变应万变来处理突如其来的新情况。此时推出，希望专培医生们重新定下心来，回到正轨专培教学的轨道，沿着既定方向大步向前。
借鉴历史教训，抓住历史机遇，全面开展中国的PCCM专科培训项目
中国的进展与现况
1、全国12家顶级医院协力开拓
中国的PCCM亚专科培训的早期是一个由中国与美国学术协会联合，从学术与医疗服务需要角度上自发开展起来的项目，已经积累了相当成熟的经验。中华医学会呼吸分会（CTS）与美国胸腔医师学会（Chest）于2013年达成合作意向，并开始试点探索。2014年9月，在5城市8家医院正式启动呼吸与危重症（PCCM）亚专科医师培训项目。参加单位均为自愿报名，并全部按照事先制定的培训基地标准通过了实地考核。2015年9月，项目扩展，又有4家新医院参与。
首批8家医院包括：
北京大学第一医院，
北京大学人民医院，
北京医院，
解放军总医院第一医学中心，
广州医科大学附属第一医院，
上海交通大学医学院附属瑞金医院，
四川大学华西医院，
中南大学湘雅医院。
2015年，第二批参与医院包括：
北京中日友好医院，
北京大学第三医院，
西安交通大学第一附属医院，
天津医科大学总医院。
2、稳扎稳打的成功经验
我们从开始就清楚的意识到，这是国内首次开展具有完整体系，完全按照国际最高标准进行的专科医生培训项目。项目的启动不仅标志着呼吸专科医师的专业培训范围将因而扩展为呼吸与危重症科而与国际领先趋势接轨，而且这样完整成型，直接沿用美国培训体制与标准的亚专科培训在国内医学届所有专科尚属于首航尝试，必须考虑周到仔细，一步一个脚印的上路。
合作意向形成伊始，中美两个学会首先共同组成了执行委员会，对每家参与医院都进行了实地考察，以保证参与医院在专科有关方面拥有足够的临床业务资源与行政支持，可以保障培训内容。接着，执委会根据美国ACGME专科教学有关规定条款起草了教学大纲，两次召开参与项目负责人全体会议，根据国内以及各地区的具体情况统筹调整，对草案逐条讨论修改，制定了培训项目的统一教学大纲。教学大纲内容全面而细致，细节直到轮转月数与病例以及基本操作的最少例数，学制定为3年，培训完成时按照美国胸腔医师协会为美国专培医师认证考试所准备的考题的程度设立毕业考试，并由中国CTS与美国ACCP给予联合专科资质认证。论证筹备工作就绪后，培训工作随即展开。正式入编受训的医师学员共64人，迄今试点单位最早入编的三批学员已经陆续毕业，成为中国首批自己培养的，符合国际最先进学制与教学标准的PCCM专科医师。
3、国内外不同反响
执行委员会于2014年将这一意义重大的事件正式通过CHEST杂志向世界宣告。这份报告立即引起了来自国内危重医学界（CCM）一些同行的反响与讨论，其讨论之焦点集中于ICU与危重医学应该由什么专科的医生作为领军。其实，初听这一论题虽然对提问的强烈程度很有些让人意外，但是略加斟酌就会发现论题模糊了「学科建制」与「专业内容」两个不同的概念，乃是国内为时已久的「综合ICU」还是「专科ICU」争论的延续。与我们所要开展PCCM专科培训并非完全有关，批评者们所关心的实质问题是ICU的建制与管理。开展培训项目，针对的是专科医生在业务上应该具有怎样的资质，以及怎样通过培训使受训者获得这些资质，并不涉及完成培训后的工作性质。
相反，国内外更多有识之士的反响却是广泛，强烈，正面而且非常积极。首先，近年来全国大多数医院闻风而动将呼吸科更名为呼吸与危重症科。这一趋势曾见于八十年代的美国，经过三十多年进化，当今美国的有关科室几乎全部改为以内科下的呼吸与危重症专科命名，纯粹的呼吸内科几乎不复存在。接着，PCCM培训项目的成功更进一步带动了国内学科发展。
在国际上影响甚至更大，项目首批毕业学员被全部邀请出席美国胸腔医师协会2016年年会，并且在专门的仪式上，在来自全世界的呼吸与危重症医生面前为他们颁发了毕业认证证书与纪念品。接着，项目又因为对社会，对世界影响巨大而在美国首都华盛顿举行的美国协会组织执行长全国委员会2016年度年会上荣获最高成就奖的第一名。这个协会历史已近百年，会员上万，其最高成就奖所奖励的并非限于医学界，而是各行各业各种各样行业协会执行长成就总评估的结果。
吸取国际教训的成功范例
1、认清中美不同之处
美国在医疗教育方面大幅领先于世界，而PCCM培训方式又是在美国取得了巨大成功。但我们之所以采用PCCM捆绑模式培训呼吸与危重症专科医生却并非照搬外国经验，而是首先充分理解了美国的经验与教训。美国医院管理模式不同于国内，医院里的临床科室属于纯学术建制，不是运营管理与经济核算的单位，包括ICU的所有病床与其管理及收入全部统一归属于医院。医生基本全部不属于医院雇员职工，不领取医院工资，跟医院是合同协作关系，因此对医院营收没有责任。医生去医院看病人纯粹是去参与病人的医疗管理（因此称为attending），然后根据自己所付出的时间与工作强度向病人的保险公司，而不是向医院，收取专业服务费用（Professional Fee）。专业服务费用是医生与医院有关的全部收入。因此，美国医院ICU床位的科室归属几乎与医生利益完全无关，也正因如此，美国的学科发展背后的推动力完全出于学科之专业需要，几乎没有经济或其它非专业因素。相反，在中国，医生除了负责病人医疗，在医院与科室的财政经营上也都有直接参与甚至负有全责，而ICU属于医院业务营运额度极高的部分。
美国ICU在经营方式上还有一个重要特征，医院对所有ICU床位统一调拨（而不是像国内这样形成独立结算的科室），所有ICU里都设有专人进行使用督查（Utilization Review）。医生虽然是ICU入住的决策者，但病人情况一旦不再需要ICU级别的医护，使用督查员就会催促转往普通病房，因为保险公司一旦找到无需留住ICU的证据就会拒付ICU的昂贵费用，这一成本只能由医院自行消化。病例在ICU的无谓滞留对医生收入虽然没有什么影响却会对医院形成巨额经济负担。这从另一个侧面反应了ICU的全部盈亏都属于医院，而不是某一组医生或某个科室。
但是，在美国确实也存在着PCCM与CCM之间的竞争，竞争的本质表现于医生具有怎样的培训背景才更适合ICU的工作（而不是谁拥有ICU的业务与利益）。PCCM培训虽然将呼吸与危重症捆绑为一体，在认证考试时却是呼吸与危重症两项各自独立的资质，其中有关危重医学的培训与认证考试与单独危重症培训项目在内容上完全一致。之所以这样做是因为呼吸与危重症在培训内容上相互重合接近70%。尽管如此，在资质认证过程上PCCM与CCM却是隶属于不同的专业学会，而且二者自始至今平行存在已经几十年。既然中国的危重症专科培训是从设计开始，有条件选择，那么采取哪一模式更符合实际需要呢？
CTS与Chest执行委员会之所以采用PCCM模式的决定，乃是出于借鉴美国经验，更准确的说，其实乃是借鉴于美国曾经走弯路的教训。
2、美国所走过的弯路
八十年代，当美国危重症医学与ICU业务开始正式起步时，危重医学（CCM）专科医生应该接受什么培训，具备什么资质属于一个探索性的问题，因为此前史上从来没有这一专科。于是，美国的内科，麻醉科，急诊科与外科几个不同领域的学会在洛杉矶举行联合集会，讨论怎样开辟CCM专科培训。大家一致认为，CCM应该是一个亚专科，受培训医生必须已经完成专业（内科，外科，急诊科或是麻醉科）住院医阶段的培训才能进入CCM亚专科阶段的培训。但是，因为各专科住院医阶段培训时程不等（内科3年，外科5年，麻醉科与急诊科4年），对入学标准无法达成一致意见，最后决定由各专科学会各自举办自己的CCM亚专科培训，学制订为2年。内科学会注意到CCM内容与呼吸科高度重叠，因此决定只要另加1年，培训人即可获得呼吸疾病（PM）与CCM双重认证。三年制的，可以获得呼吸与CCM双重认证的PCCM培训项目由此诞生。
当时，所有人都认为ICU的工作以其高度依赖仪器设备进行生命监测与支持的特征应该是麻醉科的自然延伸，因此麻醉科医生应该是CCM的主导力量（事实也是如此），而PCCM从开始上原本属于当时应急的产物，因为危重症医学专业尚没有人才队伍。岂料，经过几十年的演变，PCCM专科医生逐渐成为ICU业务与CCM专业队伍里占绝对优势的主导力量，而且这一趋势从九十年代开始形成近年来已经成为定势。根据每年发表的美国专科医生培训毕业人数统计，近十年来PCCM项目毕业生持续占据所有与CCM有关的培训项目所有毕业生总和的75%以上，也就是说，非呼吸的其它所有CCM专科培训项目每年所有毕业生总数加起来只有PCCM培训一家所培养出来的毕业生人数的三分之一。
可惜，尽管美国的危重症专科医生供应仍然持续严重缺乏，美国国会曾参与调查并提出提高ICU收费来作为经济杠杆，美国政府却仍然一直没有参与调节或管理，PCCM与CCM培训的国家拨款配额保持不变。更可惜的是，当年危重症专业开创时期的跨行业合作，多学科聚首的局面再也未能重演。PCCM与CCM成了似乎两个不同的专业。
但是，美国ICU人员分布现状成因之中值得特别点明，对中国最有借鉴价值之处在于，正是由于美国政府长期以来一直不直接参与医院管理与医学分科等具体事项，所以，如今PCCM发展成为危重症医学的主导力量乃是属于一个自然形成的结果，几乎完全没有人为的政策干预成分。自然形成必然遵循着一定的科学规律，必然有其背后特有的科学基础。这一科学基础是什么呢？在中国开展PCCM专科培训的初始阶段，理解了美国现象下潜藏的科学基础才能避免盲目模仿外国，从而才能放开包袱，全速前进。
3、美国的教训是什么？
美国危重症医学形成以PCCM为主导的现象当然表明PCCM已经成为一个热门学科，但现况形成的另一主要因素是，作为纯CCM培训项目招生对象的其它学科（例如麻醉科与外科等），愿意进入CCM培训的人在不断减少。虽然预期就业市场情况是美国医学生选择未来专业最主要的决定因素，PCCM形成优势之现象的发生却并非完全出于就业市场的影响。事实上，美国危重症专科医生一直处于严重供不应求，被美国国会列为人力资源缺乏达到危机状态的行业已经二十多年。曾有专门研究，试图寻找原因以期增加危重症医学对培训对象医生群的吸引力。可惜，研究虽然系统分析了诸如经济收入，工作时间，生活条件等等人们在职业与专业选择时经常考虑的因素，但却未能找出什么才是本专业对未来医生们所具有的真正吸引力，为什么会出现PCCM与CCM此强彼弱的大幅偏差的原因，因此未能改善ICU人力缺乏的危机。
十几年前，著名的跳蛙报告再次吸引了人们对危重症人力资源缺乏的关切。跳蛙（LeapFrog）是一个财团的名称，该集团从事代表大企业洽谈医疗保险的业务，其客户包括美国500强企业中的一半以上。跳蛙报告对医院质量提出三点标准：1）必须设有电子病历系统；2）每年大手术例数必须超过120；3）ICU里必须有具有危重医学专科培训资质的医生提供不间断的服务（以前ICU与普通病房一样，医生除了日常查房，只有在出现需要被呼叫时才会回到ICU）。前两条不论，跳蛙报告估计，仅仅通过实现第三项就可以将医院平均总死亡率降低30%。跳蛙标准很快被美国联邦医疗保险（Medicare）采用，从而在美国全国范围改变了ICU医务管理的模式。
可想而知，跳蛙报告对CCM有关专科培训同样产生了巨大影响，主要表现为两个方面：
1）ICU人力缺乏状态进一步凸显，强烈的市场需求使得ICU专业服务费用（也就是医生收费）进一步增加，而增高的收费标准应该是吸引未来医生进入本专业的一个强有力的因素；
2）ICU不间断服务的要求使ICU医生开始施行时间固定的倒班轮班制，在无意中消除了以前因为ICU工作紧迫性所造成的医生工作时间的不可期性（以前无论什么时间，有病人住在ICU的医生收到呼叫都必须立刻回应而且多半都必须亲自回到ICU查看）。
工作时间可以预期的倒班制再加上增加的收费标准对于增强CCM专业的吸引力极为有利，但却仍然并未能大幅改善CCM人力资源培养。直到今天，尽管医疗系统对ICU投入份额飞涨，尽管跳蛙标准对ICU服务质量要求有着明确描述，美国全国的ICU能达到跳蛙标准者仍然不足1/3，也就是说，具有危重医学资质的医生仍然只能达到需求总量的不足1/3。对我们开办培训最有参考价值的是，单纯的经济因素无法解释PCCM与CCM培训项目之间为什么对美国未来医生的吸引力大为不同。
在美国这种需求增加就业前景极好的情况下，为什么会出现PCCM专业队伍迅速成长，而纯粹的CCM的专业却无法提振自己的吸引力呢？
4、其他国家的经验
欧洲虽然在许多方面可以称为设立ICU的先驱，但危重医学专科医师的培训却长期不够规范。例如，英国的危重症专科培训迟至2013年才算成型，其路径是：未来医生在完成住院医培训2年之后才可以申请进入CCM专科培训，住院医规培内容可以是麻醉医学，急诊医学或内科学。CCM专科培训为期5年（医学院后教育相加共7年），分为三个阶段。第一阶段2年，花一年完成住院医规培的三年要求，然后再补充一年其他学科内容，例如麻醉科背景的住院医补足内科。第二阶段2年，此时才开始专培内容，其中包括科研。最后一年总结补足所有欠缺的专培内容并准备考试。英国每年有大约70个危重症专科医生的位置，任何空缺都可能造成很大影响。这是英国从住院医阶段就选择专培方向的主要动因。
加拿大，日本，台湾地区以及南美州国家基本完全参照美国模式。
危重医学的实质
关键问题是，迄今美国进行过所有对培训医生进入危重症专业影响因素的研究都没有触及根本因素。事实是，在PCCM培训项目扩大的同时，其它纯CCM的入学人数却在不断缩小，这种此涨彼消的现象显然不能用一般影响专业选择的共性因素如工作量，生活质量以及工资收入等来解释，原因必然在于PCCM与CCM之间的不同之处。
通过深入思考我们意识到，美国PCCM与CCM培训项目两者之间最本质的不同之处在于受培训预备者的住院医阶段培训的背景。PCCM项目是内科学属下的亚专科，其申请人全部已经完成内科住院医项目培训，具有大内科认证资质。而CCM项目的申请人则主要来自非内科，如麻醉科与外科。显然，CCM专业对于完成内科训练的人具有亲和力与吸引力，同时却使没有内科训练背景的人怯步。虽然内科住院医也有资格申请2年制的纯CCM，但因为只需增加一年就可以获得双重认证从而使得具有较好资质条件的申请人全部首先投向PCCM培训项目。但是，目前美国仍在按照30年以前设立的比例来配置PCCM与CCM允许招生人数，因此使得可以得到CCM认证的医生总数得不到提升。
从专业上看，「危重」乃是疾病的一个状态而不是自成一体，造成危重状态的原因非常多样，而且各种不同疾病都可能形成危重状态。危重医学的业务内容是稳定并帮助患者脱离危重状态。生命支持手段可用于稳定生命状态，而彻底纠正脱离危重状态却必须同时处理造成危重状态的起因疾病。因此，危重医学必须定位为亚专科，其培训必须建立在住院医专业培训基础之上。这一点在美国危重症专科开创之时就得到了各行各业所有参与者的一致同意。以上分析的提示意义在于，CCM的主要业务虽然在人心目中属于抢救应急，实际上则不然；CCM应该是一个建立于内科医学基础之上，不仅可以救急还必须能够处理病因的亚专科。
这一设想并非无据臆测。ICU业务之所以发展迅猛乃至于如今ICU床位占美国医院床位总数的比例比起八十年代已经增加数倍，背后的原始推动力有二：随着医学科学与技术的进展，1）许多外科大手术可以在以前视为禁忌的患有较严重内科疾病并发症的患者身上施行；2）许多罹患以前无法救治的内科疾病的患者存活时间延长。因此，ICU业务开展的基本动力来源于现代医学对内科病情处理的改善，ICU业务的一个主要方面势必是处理内科情况，因而需要完整的内科训练基础。这一问题需要通过对ICU业务进行调查与分析才能得出令人信服的科学答案。
可惜，此前没有人意识到问题的这一层本质，因此，在文献中找不到任何相关的有用数据。
选择PCCM培训模式的科学依据
为解决这个目前没有科学答案的问题，我们进行了自己的调研，对南加州大学下属两所医院的几个ICU进行了调查。两所医院的医疗业务都由南加大医学院的教职带领正编的培训医师轮转负责，因此没有人员不同。我们以问卷形式，统计了在ICU进行轮转的医生们每日的工作内容与定量，记录包括所有ICU入住患者，连续7天。受调查的ICU选择如下：公立医院的创伤ICU与内科ICU，私立医院的心胸外科ICU与内科ICU。这样的选择可以通过对比排除社会经济体制因素（例如，有无医疗保险，医院运营是否包含美国政府机构特有的低效率等）以及疾病种类与患者素质因素的影响，从而可以客观地比较内科与外科的病人情况与每日所接受的医疗处置的关系。
按照ACGME专业定义条款以及美国内科认证委员会颁布的专业认证内容蓝皮书，我们将ICU每日工作按其性质划分为4类：
1）非呼吸的危重症医疗（生命支持，器官功能支持，侵犯性操作，镇静止痛等）；
2）呼吸疾病范围的治疗（呼吸窘迫／衰竭的判断与处理，气管插管，呼吸机管理，气管镜，呼吸道治疗与氧疗等）；
3）内科治疗（控制血压／心律／血糖，感染状况的诊断与抗菌素选择，溶栓抗凝，输血产品治疗，补液，营养等）；
4）外科治疗（术后恢复，伤口处理与引流，颅压监测，ECMO，主动脉气囊等）。
结果统计显示，在内科ICU每日工作量中，内科治疗占47%，与呼吸有关的情况处理占31%，二者相加之和为78%；非呼吸危重症占21%，外科干预占1%，这一分布情况在公立与私立医院之间无差别。在心胸外科ICU，外科治疗比例增加为24%，呼吸疾病与非呼吸危重症各占22%，而内科治疗仍然占据32%，内科与呼吸工作量总和为54%；即使在创伤外科，其患者中中青年无既往病史者比例大幅增加，而其每日ICU工作量中内科与呼吸方面的处理的总和仍然占据工作总量的47%。
这一结果明确表明，内科与呼吸方面的处理是无论内科还是外科ICU每日工作量的主要组成部分，从而使得PCCM联合式培训与ICU的日常工作需求呈现高度吻合。
虽然这只是对一所医学院的调查，结果有待更大规模多家结果的验证，但是所调查的医院却是非常有代表性的两家美国三级转诊医院，公立私立各一，调查对象也是典型的内科与外科的ICU，可以在很大程度上反映出美国乃至所有现代ICU的现况。
调查结果并不意外，因为即使是在理论上与内科治疗距离最为遥远的创伤外科，如果不出现内科并发症使得病情出现不稳定，病人则不必入住ICU。而如果出现需要外科干预的情况，手术则多会是在手术室进行。这样推理之下再次提示ICU的主要作用是在充分利用现代医疗手段与技术的环境与条件下，处理内科的状况。
危重症应该基于内科的概念进一步得到来自国内的数据支持。纯粹危重症医生组织最近发表了有关危重症医学核心能力要求的共识。在其所罗列的专业内容条款下，毫无疑问属于内科与呼吸危重症专科范畴者占内容总量比例与上述调查数据的分类情况高度吻合。非常值得点明的是，国内危重症组织乃是将ICU列于独立于内科之外的最强烈提倡者。也就是说，如果抛开建制以及与建制相关的利益等非专业因素，即使试图与PCCM成为危重症专业培训的主导的大趋势抗争者同样了解同一事实，即，内科与呼吸科范围的工作占据ICU工作的绝大比例，也就是说，所有人实际上都同意PCCM应该是危重症医学的最佳培训模式。
因此，科学数据验证了一个毋庸置疑的事实，PCCM是培养危重症亚专科医生的最佳途径。以处理内科情况为主要支柱之一的ICU业务对于已完成内科住院医训练的PCCM学员属于驾轻就熟，可以保证顺利的衔接到CCM与PM亚专科培训内容。而对于纯粹CCM项目，如果其招生对象不具备完整的内科培训基础，势必难于适应与处理ICU日常工作，势必使其没有内科背景的招生对象望而却步，也势必影响到CCM亚专科培训的内容与质量。
PCCM培训模式的另一优越之处
选择PCCM模式培训危重症专科医生除了与专业内容吻合以外，还有另外一个优越之处。这一优越性无论对医生自己的生活事业，还是对国家投资于专培所应该期待的回报都非常重要。
ICU是一个工作压力极高的环境，危重症专科医生紧张的工作性质对体力付出要求非常高。而且，即使在现代医学支持下，ICU病人的死亡率也仍然远高于医院任何其它部门，长期不断的应对这种情况使得ICU医生的心理压力同样巨大。医生心力体力过劳对于医生身心健康与工作寿命都是有害无益。PCCM培训因为使得专培医生同时具有呼吸与危重症双份资质，可以相间轮班于呼吸或ICU不同性质的工作，因此大为缓解体力与心理的疲劳。而且，即使接近退休年龄，难以继续应付ICU的压力，PCCM医生还可以选择只做呼吸。从而大幅度延长职业寿命，为国家多工作更长的时间。
中国特色中的不良之处应该果断摒弃
危重医学的力量在于借助现代技术。因此，危重症医学作用的充分发挥必然是在ICU以内。国内经常见到报道，危重症医学的队伍被拉到灾难现场参加抢救，许多ICU医生也经常以此引为自豪。但是，这却是只见于中国的一个特殊现象，是对危重症医学的误解，将危重症医学与急诊与灾难医学内容混淆。很简单，这种现象相当于把导弹部队布置在战壕里面，抹杀了危重症医学发挥功能的必要条件，其作用只是通过外行媒体曝光做秀。
中国的危重症医学队伍比美国还要年轻。因为此前没有专科培训，所以中国ICU的医生都是从其他科室调过来应急填补的，其中来自呼吸科的人为数肯定不少。这些医生之所以可以撑起ICU业务，正说明以前的内科等专业的培训与工作经验为他们开展危重症业务打下了基础。认识不到自己成熟成长之路所反应出来的专业内容的本质与内涵，反而一力推行ICU独立，不得不令人思考上述美国中国医院科室建制所包含的经济利益等非专业内容的影响。
总结与展望
在中国开展PCCM专科培训是一个正确选择，必将大范围大幅度的改善ICU的服务质量。与ICU业务开展较早的美国同行学会合作，可以借鉴历史教训，吸取有用的经验。PCCM医生队伍经过几十年自然演变而成长成为美国ICU业务的绝对主力军，之所以如此因为PCCM培训模式高度符合ICU临床业务的真正需求。中国政府看清本质，用科学数据指导调控政策，成功开展PCCM专科培训， 不仅会使中国的规培起步于美国经验教训之上而做得更好，走得更快，而且可以反馈给美国，指明美国ICU人力严重缺乏的成因。
在我们这项工作（以及其他一些专业协会类似工作）的带动下，国家卫生与计划生育委员会科教司已经决定于2020年在全国全面开展所有医学亚专科培训；并将在2016年就率先在小范围内开展试行，为全国医疗事业的进步承担先锋探索与模式开创的作用。不仅如此，世界上没有专科培训的国家地区很多，而随着医学发展专科培训又迟早势在必行。因此，我们这样从图纸设计开始进行的专科培训工程所积累的经验必然具有很高的，全国乃至于全世界的普世借鉴价值。
从学制内容设计上，我们抛弃了美国仍然将呼吸与危重各自作为单独认证的做法，而将呼吸医学与危重症医学合为一体，等于扩充了传统的呼吸医学。与专业内容的改革同时，中国绝大部分的呼吸内科已经更名为呼吸与危重症专科。至此，专业内容与体制改革达到了完全一致的配套吻合。
因此，中国成功启动PCCM亚专科培训项目的确是一个具有历史意义的行动。
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