入院情况

男，59岁，于2020年10月11日入院

主诉：

间断发热2月，胸痛、活动后气短20天，加重1天。

现病史：

患者于2020年8月中旬劳累受凉后发热，伴畏寒、咽部不适，无咳嗽、胸闷、心悸、气短等，上述症状间断反复。多次就诊当地医院，辅助检查结果见CRP、ESR升高，胸部CT提示「支气管炎、支气管周围炎」，予抗感染治疗。症状仍存在，并出现胸痛、气短。10月4日转诊至市级医院，测SpO₂为92%（吸空气），为除外心脏疾病行冠状动脉CT检查示双肺弥漫磨玻璃影，较9月明显加重，考虑为肺部感染，给予头孢曲松抗感染治疗，体温降至正常，但气短进行性加重。10月9日就诊于省级医院，查血常规、ESR在正常范围，肺炎支衣原体、呼吸道常见病毒IgM阴性。复查胸部CT提示病变较前进一步加重，考虑为「重症肺炎，病毒感染不除外」，10月10日予更昔洛韦、人免疫球蛋白25 g及甲泼尼龙40 mg治疗。患者自觉胸痛、气短仍未缓解，为求进一步诊治来我院急诊。

既往史：

20年前因「发热、意识障碍」诊断为「病毒性脑炎」，治愈后有间断头痛。否认药物、食物过敏史。7年前因「胃溃疡可能，消化道穿孔」开腹行消化道穿孔修补术。

个人史：

生于内蒙古，家住县城，长期染发。从事贩卖瓜果蔬菜工作。否认饲养猫狗、家禽、鸽子；否认农药、除草剂、消毒剂、粉尘及放射性物质接触史，否认热蒸汽、花粉吸入史。吸烟史35年，平均40支/d，未戒烟；偶饮酒。

婚育史、家族史：无特殊。

体格检查：

体温36 ℃，脉率69次/min，呼吸频率23次/min，血压 95/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO₂：100%（鼻导管3 L/min），全身未扪及肿大浅表淋巴结，上腹部可见长约7 cm的手术瘢痕，心律齐，各瓣膜区无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及爆裂音。腹软无压痛，四肢肌力正常，病理征阴性。无肌肉压痛、关节肿痛、皮疹等。

胸部CT：

图1：患者胸部CT演变过程

PCCM学员高晓星主治医生复习影像学资料，总结影像学特点

图2：2020-10-11胸部CT典型层面

患者基础肺部大致正常。随病情变化，影像学可见：双肺自上肺至下肺弥漫结节，磨玻璃密度，胸膜相对不受累；弥漫磨玻璃影呈沿支气管血管束分布特点；下肺可见部分实变影。2020-10-10、10-11CT病变范围大致同前，病变较前略吸收。

互动问题一：根据目前提供的病史及影像学结果，您考虑诊断为？

现场进修医师：患者受凉后发病，抗病毒治疗后似有好转。结合影像学，及从常见病致罕见病的鉴别思路。首先考虑病毒感染，其次考虑TB。

线上投票：HP＞PJP＞病毒感染＞OP、其他间质病＞TB

互动问题一之主持人田欣伦教授点评

病毒感染常为自限性疾病，从现有信息不能除外病毒感染。TB也可以表现为双肺小叶中心微结节，但该患结节呈磨玻璃密度，较TB密度稍低。另，该患双肺病变呈沿气道分布特点。

2020-10-11至2020-10-14急诊诊治经过

检验结果：血常规WBC 5.91×10⁹/L。ESR 17mm/h、hsCRP 6.80mg/L。补体、免疫球蛋白正常；ANA 17项：抗Ro52弱阳性，抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）弱阳性，抗SSA弱阳性；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿关节炎自身抗体谱为阴性。T-SPOT.TB、G试验、EBV-DNA、CMV-DNA、肺炎衣原体抗体、肺炎支原体抗体、嗜肺军团菌抗体、布氏杆菌凝集试验、隐球菌抗原定性(-)。

床旁支气管镜：支气管镜镜下未见异常。BALF细菌涂片、培养，真菌涂片、培养，奴卡氏菌涂片，抗酸染色，PJP-DNA均阴性。mNGS示细菌中鲍曼不动杆菌序列数4、阴沟肠杆菌序列数3，其余病原体未检出。

治疗：头孢他啶 2g q12h、莫西沙星0.4g qd，IVIG 20g qd*4d。

互动问题二：如何看待患者BALF的mNGS中鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌？

现场进修医师：患者BALF的mNGS中两种细菌的序列数较少。且影像学为弥漫磨玻璃密度小叶中心结节，呈吸入特点，不符合细菌感染典型影像学表现。因此考虑这两种细菌不是致病菌。

线上投票：定植菌＞污染菌＞病程中插曲＞肺部阴影的原因

互动问题二之呼吸与危重症医学科王京岚教授点评

赞同进修医师意见，上述两种细菌非致病菌。个人考虑为污染菌可能性大。患者社区起病，上述细菌感染罕见。患者近期多家医院就诊，存在上述细菌定植可能，但与医院环境接触具体时程不详。mNGS是基因测序为基础的技术，该患两种细菌序列数少，不支持致病菌。

呼吸科诊治经过

入院诊断

发热、双肺弥漫病变原因待查

消化道穿孔修补术后

胃大弯侧胃壁增厚

肝囊肿可能

PCCM候选学员谢怀娅主治医师总结病例特点

• 患者中年男性，亚急性病程，病情渐进性加重；
• 发热起病，渐出现活动后气短；
• 长期染发史；
• 双肺听诊未及啰音，无肌痛、关节痛、皮疹等；
• 病原学阴性，双肺弥漫磨玻璃影，伴小叶中心结节；
• 糖皮质激素以及人免疫球蛋白治疗似有好转。

主讲人王珞主治医师陈述分析思路

感染vs非感染鉴别：感染和非感染患者在①基础疾病，是否处于免疫状态；②起病急缓，病程长短，发热是否突出；③抗感染治疗效果；④肺部听诊体征；⑤影像学特点、病原学检查结果等方面有所差异。其中影像学若为小叶中心结节，而不伴树芽征，感染可能性小。该患起病急、病程短、好转迅速，发热突出、抗感染效差，影像学为双肺弥漫GGO不伴树芽征。综上，倾向于非感染。

DPLD鉴别：患者影像呈弥漫受累，可使用弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的鉴别框架来进行鉴别诊断。该患无肉芽肿性疾病及LAM、PAP等特征表现，应于已知原因弥漫性肺疾病及特发性间质性肺炎中鉴别。

互动问题三：下一步处理？

A. 重复支气管镜；B. CT引导下肺穿刺；C. 使用碳青霉烯类或多粘菌素类药物抗感染；D. 外科肺活检；E. 观察

互动问题三之PCCM候选学员陈茹萱主治医师陈述诊治思路

患者病原学检查无阳性提示，既往抗感染效差，不考虑使用碳青霉烯类或多粘菌素类药物抗感染。患者目前倾向于非感染性疾病，可以通过重复支气管镜完善BLAF细胞分类，TBLB获取肺活检病理进一步明确诊断。

互动问题三之主持人田欣伦教授点评

若该患此时拒绝支气管镜检查，如何决策？若该患处于疾病进展阶段，需进一步沟通促成有创检查；若处于稳定期，可以理解患者的选择，但仍应尽量促成有创检查。因为诊断不明不利于远期疾病判断；且患者目前应用大剂量糖皮质激素，可能掩盖疾病进程。因此，为远期疾病判断、治疗方案，在该时间点建议患者重复支气管镜明确诊断。

呼吸科诊治经过 复查支气管镜

10-20复查气管镜检：灌洗+TBLB，BALF病原学均为阴性；BALF中可见吞噬细胞及炎细胞，未见瘤细胞。BALF:CD4/CD8 0.6,CD4+T% 32.2%,CD8+T% 54.8%；AM 53%,N 4%,L 43%。

肺功能：FEV₁ 3.15L，占预计值%为98%，FEV₁/FVC为87%；可逆试验阴性；DLCO SB占预计值62%，TLC占预计值83%。

图3：支气管镜镜下所见黏膜大致正常

互动问题四：根据目前提供的病史及支气管镜结果，您考虑诊断为？

现场进修医师：考虑患者病情稳定与皮质激素应用相关，但患者无特殊病史与典型自身抗体谱表现，除外CTD相关ILD，暂考虑机化性肺炎（OP）。

现场进修医师：考虑HP，因为是亚急性病程，发热、气短为主要表现，影像学见沿支气管血管束分布的小叶中心结节，皮质激素、IvIg治疗后病情稳定。符合HP，OP不能排除。

互动问题四之呼吸与危重症医学科许文兵教授点评

患者病程介于急性、亚急性之间，急性/亚急性肺炎常为感染（病毒感染、粟粒样肺结核），非感染疾病主要为药物、CTD（肌炎、皮肌炎）、外源性过敏性肺炎。该患虽有发热，但不是急性、迅猛表现，仍为渐进进展病程，且病原学无阳性提示，因此不考虑感染。患者影像学可见小气道改变，该影像学表现可见于TB、真菌感染。但TB如果弥漫性出现，多为血行散，其肺部结节较患者更均匀、更细，而不以小叶中心性分布为特点。患者沿支气管血管束分布的病变提示吸入、过敏等因素。CTD-ILD病变多累及胸膜，患者影像学不支持该诊断。

呼吸与危重症医学科蔡柏蔷教授、施举红副主任点评掀起高潮

蔡柏蔷教授：患者目前病史、辅助检查结果无法明确诊断。临床医师应全面收集患者病史、生活经历，综合所有证据明确诊断，「看患者的过去、现在，预测患者的将来」。

施举红教授：单从影像学考虑，支原体、衣原体、吸入途径的TB均可表现为沿支气管血管束分布的小叶中心结节，需警惕。从病程看，单次40mg甲强龙对于患者病情作用不明，患者可能呈自限性趋势。患者2020-9-21至2020-10-5影像学变化明显，该段病史应详细追问。不除外主持人、主讲人为了教学查房效果暂未分享这段病史~

图4：TBLB病理结果

病理科冯瑞娥教授分析病理结果——OP

HE染色后的切片在镜下可见成纤维细胞灶形成的纤维乳头突入气腔，符合OP的表现。同时该病变肺泡周围可以看到较多的淋巴细胞等炎症细胞浸润。由于OP表现伴发间隔增厚、炎症细胞浸润，不支持COP诊断，应考虑继发、伴发OP。

风湿免疫科黄璨主治医师分析患者是否有自身免疫病

这个患者无证据诊断CTD-ILD。CTD为一类疾病，包括SLE、RA等。这组疾病有以下共同特点：育龄期女性好发，多系统受累，自身抗体阳性，皮质激素治疗有效。可以有肺部受累，多为UIP、NSIP。表现为OP相对少，但在PM/DM、RA、SS中可以有OP改变。该患非好发人群，病程短，无关节炎、皮疹等免疫相关症状及肺外其他脏器受累表现。ANA抗体谱检测方法使得结果有假阳性可能，该患仅抗Ro52等抗体弱阳性，不支持CTD。

呼吸科诊治经过 病史揭晓

住院期间补充病史：烫吸「安钠咖」20余年。

9月底曾更换卖家。因近2月工作劳累，身体状况欠佳，频率增加至几乎每天都烫吸。10月4日当地医院住院时也有吸食，10月5日起停吸。

图5：病史及影像学回顾

放射科宋兰教授分析患者影像学特征及鉴别诊断

患者影像学可见到双肺弥漫小叶中心结节，提示累及终末及呼吸细支气管。结节密度呈磨玻璃密度，树芽征不明显；伴沿支气管血管束分布的磨玻璃影，下叶可见部分实变影。中后期可见下肺血管、气管走形扭曲。患者影像学呈沿气道分布特点。符合该分布特点的感染常见CMV、TB、肺孢子菌等。非感染因素中，由于患者存在长期染发史和安钠咖烫吸史，外源性过敏性肺泡炎、职业性肺病亦可有此影像表现，但后者病变密度更高；还需与弥漫性肺水肿、弥漫性肺损伤鉴别，但患者目前无相关病史支持。支气管血管束分布的病变需警惕血管炎，但该患CT未见空洞等表现。患者长期吸烟史，肺内弥漫磨玻璃影，需鉴别RB-ILD、DIP，但患者肺部间质性改变并不支持上述诊断，小叶间隔增厚不明显，叶间裂、胸膜平滑，1月前CT见病变不明显，均为不支持点。至2020-10-5患者下肺实变表现和病程符合机化性改变。

呼吸与危重症医学科留永健主治医师点评影像学与临床表现关系

影像学见小叶中心结节，沿支气管血管束分布，提示病因和气道吸入相关，少部分病因为血管炎。结合该患者病史，不考虑后者。患者的病变弥漫、范围广，若为吸入因素，则吸入物剂量大、浓度高。感染性因素不符合上述特点。即使为感染，导致肺部病变的主要因素亦非感染本身，而是感染所致过敏性炎症等。因此该患一定存在特殊、明确的吸入病史。除过敏外，直接理化损伤也可导致这样的影像学改变。若病程更长，可出现机化改变。

呼吸与危重症医学科高金明教授讨论诊治反思

首先，患者影像学除小叶中心结节，后期可见渗出改变，提示除吸入因素外，存在局部肺泡损伤表现。即存在浓度依赖刺激物。与HP为有机物引起的变态反应不同，该患气道病变更倾向于来自直接理化损伤。其次，对于疾病诊断，应全面、细致了解患者病史。再次，在该患的诊治中，mNGS、支气管镜检查、皮质激素、IvIg等使用的恰当性值得反思。

呼吸与危重症医学科施举红副主任讨论诊治反思

若结合患者的吸入病史，则患者的病情转归、影像学演变及病理改变处于可预期结果，因此mNGS、支气管镜检查必要程度值得商榷。另外，再次强调详细了解病史，综合病史、临床表现、辅助检查结果进行诊治的重要性。

安钠咖与肺部病变

主讲人王珞主治医师复习相关文献

安钠咖化学名是苯甲酸钠咖啡因，苯甲酸钠和咖啡因以1∶1的比例配成。曾有可卡因吸入引起OP的报道，无烫吸安钠咖引起HP或OP的报道。赋形剂常见为滑石粉，滑石粉吸入导致肺部病变的影像学呈尘肺样改变等，也可出现融合的浸润影；病理上主要表现为肉芽肿形成。

图6：滑石粉相关肺疾病影像表现

药剂科史亦丽主任药师分析安钠咖特性与不良反应

安钠咖为苯甲酸钠和咖啡因以1∶1的比例配成，咖啡因在水中溶解度相对低，因此辅助苯甲酸钠助溶，增加生物利用度。在医疗上用作二类中枢兴奋药，属我国严格管制的精神药品。医用给药方式皮下或肌内注射，患者采用非正常给药方式。现有文献多见安钠咖正常使用后的作用。安钠咖说明书中药物过量中毒反应无OP等肺部疾病的报道。因此，该患者的中毒分析还应结合其用药方式、用药剂量考虑。根据药物不良反应/事件分析及关联性评价，患者很可能因烫吸安钠咖导致肺部病变。其次，患者长期烫吸，但2020-9发病，可能与病程中曾更换卖家、增加剂量有关。更换卖家后，赋形剂、剂量及质量改变。最后，应注意患者长期烫吸安钠咖导致的慢性中毒表现。

表1：文献报道咖啡因过量所致临床表现

多学科教授讨论安钠咖慢性中毒表现

施举红教授：患者长期烫吸，应关注患者神经系统、消化系统症状，评估其是否存在慢性中毒表现。另外，除烫吸外，其他高温吸入治疗（香薰、药物）等也存在引起高温导致气道损伤的可能，患者肺部病变可能不只为安钠咖药物不良反应所致。

史亦丽教授：患者消化道溃疡、穿孔的既往史，不除外与安钠咖使用相关。

呼吸与危重症医学科杨燕丽主治医师：患者20年前因「发热、意识障碍」诊断为「病毒性脑炎」，治愈后有间断头痛。出现时间与安钠咖使用史相仿，不除外当时的神经系统症状为初始应用安钠咖后的不良反应。

呼吸与危重症医学科蔡柏蔷教授指出医务工作者的责任

医生需要社会学知识。在诊断疾病时，除了从医疗角度思考，也要像探案人员一样侦查收集线索。医务工作者除医疗救治外，也应从思想根源上对该患进行戒毒宣教。这个病例对于在场医生都有教育意义。

呼吸与危重症医学科徐凯峰副主任引申其他吸入性物质

曾有矿工自制「提神药物」吸入导致肺部疾病，该类药物并不属于毒品，但它的长期使用会导致疾病发生。因此，了解病史时应有所警惕。

首诊医师呼吸与危重症医学科范俊平医师谈诊治心得

该吸毒病史获得不易，在与患者及家属建立充分信任后才由患者的主管医师李宜瑶住院医师问出。安钠咖使用史对于诊断至关重要。随访患者未复吸。

病理科冯瑞娥教授分析病理与病因及诊断关系

患者影像学符合HP，但病理中可见机化、炎性细胞浸润。吸入因素导致肺部病变有两种病理机制：第一是药物直接造成肺部损伤，如OP、DAD、NSIP、UIP；第二是药物引起的迟发性变态反应，即HP。这两种机制无法截然分开。患者病理符合吸入继发损伤，目前无明确变态反应证据。TBLB标本较小，若其他未取到的肺组织仍以机化表现为主，则诊断OP；若其他组织呈现间质炎症为主，则可诊断HP。患者的HP诊断不除外，但病程较典型HP变态反应发生的时间短，为不支持点。目前病理学的证据仅可诊断OP。

后续诊治与临床转归

10-25起加用泼尼松35mg qd po，患者未再有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，活动后气短好转，目前可脱氧于室内活动，SpO₂ 96%@RA，11-3查肺部HRCR见双肺弥漫磨玻璃斑片影及索条影较前明显好转。嘱患者泼尼松服满4周后每2周减量5mg，停用安钠咖。

图7：治疗后患者胸部CT表现

出院诊断

继发性机化性肺炎

亚急性过敏性肺炎不除外

消化道穿孔修补术后

胃大弯侧胃壁增厚

肝囊肿可能

呼吸与危重症医学科王孟昭主任点评与总结

病情方面，由于患者既往长期烫吸未引起严重肺部病变，即反复损伤可自行修复，不支持赋形剂所致肺部病变。而HP多由有机物吸入引起变态反应。因此考虑患者肺部病变由烫吸所致直接理化损伤可能性大，停止烫吸后如果患者的病情可自限，则皮质激素使用值得商榷。其次，病例汇报中未量化患者烫吸频率、剂量，之后临床工作中病史收集应更加详细。总之，我们都从这个这个病例中学到很多。感谢现场和线上的同道参加本次教学查房，也希望大家能有所收获。

作者介绍

田欣伦

北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师，中华医学会呼吸分会感染学组委员、中国罕见病联盟呼吸病学分会副主任委员、中国研究型医院学会罕见病分会理事；美国NIH呼吸罕见病学者、美国Cincinnati儿童医院医学中心肺部转化医学中心访问学者、美国Mayo Clinic呼吸及危重症科访问学者；组织参与开展了国家十三五罕见病队列中的遗传性支气管扩张、肺泡蛋白沉积症队列等研究课题。

王珞

北京协和医院呼吸与危重症医学科主治医师，医学博士，2015年毕业于浙江大学临床医学八年制。同年入职北京协和医院内科，历任内科住院医师、总住院医师，现任呼吸与危重症医学科主治医师、PCCM专培学员。

本文完

直播导演：刘迪