一、病史简介

男性，47岁，江苏人，农民，2024-09-29入中山医院感染病科。

主诉：全身多处疼痛2月余。

现病史：

2024-07-19 无诱因出现全身多处疼痛，以右侧胸壁疼痛，双侧膝部疼痛为主，伴双下肢无力，无寒战发热、头晕头痛、呕吐等。当地医院予“止痛药”治疗，症状无好转，右侧胸痛及双下肢疼痛、无力加重，逐渐至站立困难，右侧小腿皮肤出现红肿，无破溃流脓。

2024-08-13 于当地医院急诊查WBC 17.9x10^9，N 96.7%，Hb 96g/L；随机血糖：17.32mmol/L，K 4.78mmol/L，Na 121.10mmol/L；血培养阴性；胸部CT：右侧胸壁、右肺上叶胸膜下软组织密度灶；左肺上叶尖后段高密度灶，两肺多发实性结节；腹部CT平扫未见异常。SPECT/CT：全身多发关节放射性浓聚，双侧多发肋软骨钙化。行骨髓穿刺活检术，无明显异常；予“控制血糖、抗感染、止痛、纠正电解质紊乱”等治疗后，胸痛、膝部疼痛稍有好转，出院后予胰岛素降糖治疗。

2024-09-18 仍有全身疼痛，遂就诊于我院急诊查WBC 7.17x10^9，N 82.8%，Hb 72g/L；CRP 66.9mg/L，PCT 0.29ng/mL; ALB 29g/L，血糖：10.4mmol/L，Na 125mmol/L，K 3.9mmol/L; D-二聚体：6.97mg/L。予补充白蛋白、纠正电解质紊乱、利尿、头孢抗感染治疗。2024-09-20查PET/CT：1.考虑为恶性病变累及全身多处（双侧胸壁、右侧肋间隙、左侧肩胛骨周围、腹盆部、双侧竖脊肌、四肢）肌肉、两肺、多处（双侧腋窝、盆腔及双侧腹股沟）淋巴结、右侧第1-3肋骨可能，炎性病变不除外，请结合临床；2.脾脏增大；腹盆腔积液；全身皮下水肿；3.双侧胸腔积液；4.骨髓反应性增生可能。否认发病前局部外伤史。为控制血糖、明确全身多部位病灶原因2024-09-24收住中山医院内分泌科。

既往史及个人史：口干、多饮、多尿7年余，诊断2型糖尿病1月余，目前三餐前短效+睡前长效胰岛素控制血糖；高血压病史1年，平日未服用降压药，血压控制良好。

二、入院检查（内分泌科）（2024-09-24）

【体格检查】

T 36.3℃， P 108bpm， R 18次/分， BP 130/78mmHg。

精神尚可，呼吸平稳；左侧胸壁轻度按压痛，表面皮肤无异常；双下肢陈旧性皮疹水泡，瘀点瘀斑。右小腿前侧皮肤稍红肿。四肢皮肤痛觉、温度觉、振动觉及压力觉正常，无足部溃疡，双侧足背动脉搏动正常，腱反射正常。双下肢凹陷性水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 5.78×10^9/L，N 76.8%，Hb 65g/L, PLT 210×10^9/L。

炎症标志物：hsCRP 46.9mg/L，PCT 0.24ng/mL，铁蛋白 1181ng/mL。

生化：ALT/AST 71/106U/L，γ-GGT/ALP 118/79U/L，LDH 224U/L，TB/CB 20.2/11.6μmol/L，Alb 36g/L，sCr 35μmol/L， Na/K 124/4.4mmol/L。

D-二聚体：8.11mg/L。

心脏标志物：cTnT 0.037ng/mL，肌红蛋白 21.9ng/mL ，CK/CK-MB/CK-MM 30/7/23U/L，proNT-BNP 645.0pg/mL。

糖代谢：空腹血糖 10mmol/L，糖化血红蛋白 7.3%，酮体阴性。

肿瘤标志物均阴性。

【辅助检查】

心电图：正常心电图。

心超：无殊。

下肢深静脉彩超：无殊。

三、临床分析

病史特点：中年男性，有糖尿病病史，血糖控制不佳。本次亚急性起病，以“右侧胸痛，双侧膝部疼痛”为主要表现，病程中体温平，白细胞正常，炎症志物升高，中度贫血；查体左侧胸壁轻压痛，右测小腿皮肤稍红肿，皮温高于对侧足背，皮肤未见破溃，有轻度触痛，结合临床表现、实验室检查结果及PET/CT表现，需考虑以下疾病：

1. 恶性肿瘤

淋巴瘤：PET/CT显示多发性淋巴结受累（双侧腋窝、盆腔、腹股沟），全身多处软组织及骨骼高代谢病灶，符合淋巴瘤的弥漫性分布特征；中度贫血及低白蛋白符合肿瘤相关慢性病表现，但患者缺乏典型的B症状（如发热、盗汗、体重减轻），但全身疼痛可能为肿瘤相关症状的表现。需进一步行淋巴结活检或受累组织活检明确或排除诊断。

转移性肿瘤：PET/CT提示全身多发高代谢病灶（包括骨骼、肌肉、肺及软组织），可能为原发肿瘤转移病灶，但未发现明确的原发灶，肺部病灶更像是弥漫性分布而非典型转移性结节；患者缺乏原发肿瘤的典型表现，肿瘤标记物阴性，需进一步行病灶穿刺活检明确。

2. 感染性疾病：

全身播散性结核：PET/CT提示两肺病灶、多发肌肉软组织、淋巴结受累，可能为结核性病变；炎症标志物升高及慢性病贫血符合结核可能；但该患者缺乏结核典型症状（如咳嗽、咯血、盗汗），且肺部病灶不符合典型肺结核表现。可进一步行痰培养、抗酸染色、T-SPOT检测，必要时病灶组织活检完善病理及核酸检测如Xpe rt.TB、mNGS以明确诊断。

其他不典型病原体感染：如非结核分枝杆菌可感染皮肤，筋膜，肌肉组织，通常更易感染免疫抑制人群，尤其是海分枝杆菌感染，可能迅速播散，引起严重的肌炎和坏死性筋膜炎，可行病灶组织活检送分枝杆菌培养及mNGS检测，以明确或排除该诊断。

3. 结缔组织病：

PET/CT提示全身多发肌肉病灶（双侧竖脊肌、四肢肌肉等），炎症标志物升高；全身疼痛可能与肌肉炎症相关；但肌酶正常，不支持典型肌炎；缺乏皮疹、关节炎等结缔组织病特征性表现；可进一步行ANA、抗ENA抗体、肌炎抗体等自身抗体谱、肌肉组织活检明确或排除该诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-09-25 予哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染，控制血糖、预防性抗凝、纠正电解质紊乱等。

2024-09-26介入超声下右胸大肌肿块穿刺活检术：右侧胸大肌见55×15mm稍高回声不均质团块，边界不清，形态欠规则，活检针穿入右侧胸大肌肿块内，取出活组织2条。

2024-09-26 初步病理：(胸大肌)穿刺组织见大量中性粒细胞浸润，边缘见组织细胞反应。

2024-09-27 介入B超：左侧腋窝肌层肌肉回声纹理消失，回声紊乱，范围约45×25mm，内见两枚无回声区，范围分别18×9mm及17×6mm，以上结构透声稍差，波动感明显。穿刺针取出活组织2条（长度15-20mm）送mNGS，另抽取无回声液体12ml（黄色）送微生物检测，涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2024-09-27 复查血常规WBC 6.96×10^9/L，N 75.3%，Hb 74g/L, PLT 211×10^9/L；hsCRP 47.4mg/L，Na 128mmol/L；D-二聚体 6.19mg/L。患者疼痛及下肢乏力症状较前稍好转，体温平。

2024-09-28 腋窝穿刺组织mNGS回报（09-27采样）：金黄色葡萄球菌(种相对丰度：23.5% ，种序列数58）。 

2024-09-30 腋窝穿刺液细菌真菌培养阴性。

2024-09-29 考虑感染性疾病可能性大，从内分泌科转入感染病科。入科后体温平，仍伴有全身疼痛，双侧膝部为著，较前有所好转，下肢行走不能，活动可，右下肢小腿前部皮肤红肿，无破溃。改为利奈唑胺 0.6g q12h po抗感染。

2024-09-29 抗感染治疗4天，仍有全身疼痛，体温平，复查血常规：WBC 4.59×10^9/L，N 71.6%，Hb 73g/L，PLT 211×10^9/L；炎症标志物：CRP 36.1mg/L，ESR >120mm/h，PCT 0.14ng/mL；ALT/AST 42/52U/L，Alb 38g/L，sCr 42μmol/L，Na 125mmol/L。T-SPOT.TB：1/2（阴性/阳性对照：0/482）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原均阴性；自身抗体谱阴性。

2024-09-30 胸部增强CT：双侧胸壁、右侧肋间隙、左侧肩胛骨周围软组织密度灶伴强化，两肺多发结节，双侧腋窝稍大淋巴结，右侧第1-3肋骨骨质破坏，考虑恶性肿瘤侵犯累及所致；左侧微量胸水，两肺少许节段性不张。肺内病灶及胸壁脓腔样病灶较09-20 PET/CT上缩小，抗感染治疗有效，考虑金黄色葡萄球菌软组织感染，合并其他疾病如恶性肿瘤、血液系统疾病或风湿免疫科疾病等不除外。

2024-09-30 再次行介入超声下左侧胸壁病灶穿刺术，未抽出明显液性标本，行病灶活检；活检组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2024-10-01 活检组织mNGS（09-30采样）：检出金黄色葡萄球菌（种严格序列数 2907）。病理：(脓肿活组织)炎性渗出坏死物，未见异型上皮成分，符合脓肿改变。

2024-10-03 活检组织细菌真菌培养阴性。

2024-10-07 全身疼痛不适较前好转，体温平。复查WBC 4.41×10^9/L，N 63.3%，PLT 204×10^9/L，Hb 83g/L；炎症标志物：ESR >120mm/h，CRP 29.2mg/L，PCT 0.1ng/mL。炎症标志物、血红蛋白均较前好转。复查胸部CT：双侧胸壁、右侧肋间隙、左侧肩胛骨周围软组织密度灶伴强化较前吸收好转，肺内结节病灶较前缩小。

2024-10-10 疼痛及下肢乏力较前缓解，体温平；予出院。嘱继续利奈唑胺0.6g q12h po抗感染，每周随访血常规，警惕利奈唑胺骨髓抑制。

出院后随访：

2024-11-11 出院后未遵医嘱每周随访血常规，11-11突发头晕，外院查 Hb 51g/L，WBC 4.32×10^9/L，N 64.1%，PLT 170×10^9/L；予输注悬浮红细胞1单位后头晕好转。

2024-11-12 我科门诊随访：考虑利奈唑胺骨髓抑制，予停用，改左氧氟沙星0.5g qd po。

2024-12-10 门诊随访：疼痛及下肢乏力好转，行走活动正常。复查胸部CT：双侧胸壁、右侧肋间隙、左侧肩胛骨周围软组织密度，总体较24-10-07片缩小、好转；两肺多发结节，大者较前缩小，双侧腋窝稍大淋巴结，较前缩小；右侧第1-3肋骨骨质破坏，较前大致相仿。继续左氧氟沙星0.5g qd po。

2025-02-17 外院复查血常规：Hb 133g/L，WBC 4.0×10^9/L，N 63%，PLT 120×10^9/L；ESR 18 mm/h，CRP <0.5 mg/L。无明显不适，停抗感染治疗。

2025-03-05 电话随访：体温平，无疼痛、乏力不适。

炎症标志物变化

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、播散性金黄色葡萄球菌感染（广泛累及全身软组织伴部分脓肿形成，肺）

2、2型糖尿病

诊断依据

患者中年男性，因“全身多处疼痛2月余”入院，2型糖尿病病史，血糖控制不佳；亚急性病程，主要表现为左侧胸壁及双膝疼痛，逐渐加重至下肢疼痛乏力无法行走；外周血白细胞不高、中性粒细胞稍高、CRP、血沉升高、PCT稍高；PET/CT考虑为恶性病变累及全身多处（双侧胸壁、右侧肋间隙、左侧肩胛骨周围、腹盆部、双侧竖脊肌、四肢）肌肉、两肺、多处（双侧腋窝、盆腔及双侧腹股沟）淋巴结；多次行胸壁及腋窝病灶穿刺活检，病理示炎症表现，未见明确肿瘤依据，穿刺组织及穿刺液培养阴性，但两次穿刺组织mNGS均检出金葡菌；经抗菌治疗有效，影像学显示脓肿基本吸收、肺结节明显缩小，故诊断明确。

既往口干、多饮、多尿多年未诊治，入院前未监测血糖；入院后随机血糖17.32mmol/L，糖化白蛋白 22.4%，糖化血红蛋白 7.3%，经口服降糖药及皮下胰岛素治疗后，血糖控制可，故2型糖尿病诊断明确。

六、经验与体会

本例患者以全身多处疼痛为主要症状，病程长达两个月，病灶广泛，但无明显发热，白细胞不高，初始影像学表现更倾向于恶性肿瘤，最终确诊为金黄色葡萄球菌感染。但其临床表现与典型的金黄色葡萄球菌感染不同，缺乏明显的炎症反应，如高热、局部脓肿、外周血象异常，导致早期容易误诊或漏诊。这提醒我们，糖尿病患者因长期高血糖状态，免疫功能低下，感染的临床表现可能不典型，与普通免疫功能正常者相比，可能缺乏明显的炎症反应，如无发热、无明显白细胞升高，甚至表现为隐匿性播散性感染。因此，对于糖尿病患者出现不明原因的全身疼痛、慢性炎症反应及可疑病灶时，应考虑感染可能，避免误诊误治。

本例患者PET/CT检查提示全身多发高代谢病灶，初步考虑恶性肿瘤，但后续病理提示炎症，微生物学检查显示金黄色葡萄球菌感染。PET/CT等影像学检查在鉴别恶性病变和感染性病变方面具有一定的指导作用，但并不能作为单一诊断依据。感染、肉芽肿性炎症、血液系统疾病等均可能表现出类似恶性肿瘤的影像学特征，因此影像学结果必须结合临床表现、实验室检查和微生物学检测综合分析，避免误导。

微生物学检测是感染诊断中的关键，患者反复进行穿刺组织培养均未能明确病原体，最终通过穿刺组织mNGS检出金黄色葡萄球菌确诊。传统的细菌培养对某些病原体的检测敏感性有限，特别是在长期使用抗生素或低菌量感染的患者中，培养阳性率较低。而mNGS作为一种新兴的分子诊断技术，能够在血培养和组织培养阴性但临床高度怀疑感染的病例中提供高敏感度、广覆盖度的病原体检测。因此，在复杂感染病例的病因学诊断中，mNGS等新技术的应用具有重要价值。

本例患者在明确金黄色葡萄球菌感染后，调整为利奈唑胺单药治疗，并取得良好临床效果。利奈唑胺对金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌具有较高的组织穿透力，尤其适用于骨髓炎、肌肉感染等深部组织感染。然而，该药存在骨髓抑制风险，特别是长期应用时，可导致贫血、白细胞减少和血小板减少。本例患者出院后未遵医嘱每周监测血常规，导致重度贫血。这一经历强调：利奈唑胺治疗期间必须严密监测血常规，对于长期服用（≥2周）的患者，应至少每周复查，以防严重血液学不良反应。出院前必须加强患者教育，确保患者了解药物副作用及随访重要性，避免因依从性差导致严重不良后果。

本例患者从入院到确诊，经历了影像学、血液学、微生物学及病理学等多种检查，多次活检，最终在感染病科、影像科、病理科和微生物实验室的通力合作下，确诊并成功治疗。这表明：影像学可提示病变范围和性质，但需结合病理及微生物学检查，避免误诊。mNGS等分子诊断技术在疑难感染病原体检测中起到关键作用，弥补了传统培养技术的不足。多学科协作在复杂病例诊断中的价值不可忽视，可以缩短诊断时间，提高治疗精准度。

参考文献 

[1] Linz MS, Mattappallil A, Finkel D, Parker D. Clinical Impact of Staphylococcus aureus Skin and Soft Tissue Infections. Antibiotics (Basel). 2023 Mar 11;12(3):557. 

[2] Ni L, Li Y, Zhang H, Ma Y, et al. The combination of insulin and linezolid ameliorates Staphylococcus aureus pneumonia in individuals with diabetes via the TLR2/MAPKs/NLRP3 pathway. Int J Biol Macromol. 2023 Jul 1;242(Pt 1):124750.

作者：方婷婷 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨谜样多灶病变的真相

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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