我与大家分享“重症肺炎合格下呼吸道标本获取的价值与方法”。

一、重症肺炎病死率高，诊治难点

重症肺炎的病死率非常高，无论是低收入国家还是高收入国家，以及我国的数据都显示，在前10位的死亡病因中，“下呼吸道感染”占据了重要位置。重症肺炎不仅在住院和ICU期间病死率非常高，其长期病死率也非常高。研究发现21%的社区获得性肺炎（CAP）患者需要入住ICU接受治疗，26%重症社区获得性肺炎（SCAP）患者需要机械通气。2020年《CHEST》的研究表明，在需要入住ICU的重症社区获得性肺炎患者中，30天病死率27%，6个月病死率39%，1年病死率47%，可见死亡率其实是“急剧升高”的。

重症肺炎患者病死率之所以如此高，主要是因为“病情急，进展快”，可在数天甚至数小时内迅速进展恶化，需要临床医师迅速判断并决策；另外，“临床症状不特异”，主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛等非特异性症状，难以与其他疾病相鉴别；而最核心的问题是“病原学诊断率非常低”。精准的病原学诊断可以提高治愈率，减少治疗失败的风险。

二、重症肺炎的患者，病原学诊断尤为重要

如前文所述，我们尤其强调重视病原学诊断。不同病原SCAP在临床、影像等方面常交叉重叠，难以鉴别，但治疗方法各不相同。我将展示两个病例。

病例1：一位26岁女性，她的症状是发热、咳嗽、呼吸困难，影像显示左肺下叶的大实变。

病例2：一位19岁男性，同样是发热、咳嗽、呼吸困难，影像也是左肺下叶的大实变。

从症状、起病、影像学特征及化验检查（均为白细胞轻度升高，PCT不高）来看，这两位患者没有太大差异，但是病原学却千差万别。

病例1中，患者最后诊断为鹦鹉热衣原体，主要使用阿奇霉素，再联合替加环素治疗。病例2中，患者的病原学是腺病毒，使用西多福韦治疗。可见对于重症肺炎患者，很难仅通过临床特征、影像和化验这些数据对其进行精准的鉴别诊断。

所以，病原学诊断对重症肺炎患者的意义在于：首先，我们获取病原学证据后可以及早启动针对性治疗，改善预后；其次，可以减少经验性治疗时广谱抗感染治疗药物的使用；另一方面，在鉴别诊断过程中，患者可能最终诊断为非感染性疾病，及时进行病原学筛查也为非感染性疾病的诊疗提供了基础。

针对入住ICU的重症肺炎患者，我们更需要积极的病原学检查。研究显示，入住ICU的SCAP患者合并感染占比达37.5%，即三分之一以上的患者都存在合并感染，免疫抑制患者中合并感染率更是高达56.6%。

另外，近些年在文献中经常看到“PES病原体群”（即铜绿假单胞菌，Paeruginosa；产超广谱β内酰胺酶肠杆菌，extended spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA），其在SCAP中占比约12%。但指南推荐经验性抗感染治疗方案中未覆盖，感染这些病原体的患者又往往很重，因此我们需要精准对其进行病原学诊断。

三、合格的标本是获得准确病原学结果的重要基础

近几年，病原学检测技术在敏感性和特异性方面均有突破性进步。过去我们使用涂片镜检、培养、抗原/抗体检测等方法，最近几年PCR、mNGS、tNGS等检测方法也得到广泛应用，为临床实践提供了巨大便利。但正如王辉老师常说：“Garbage In，Garbage Out”，在这种非常精准的病原学检测技术条件下，如果送去检测的标本是垃圾，就会被回报一个非常精准的垃圾答案。

今年IDSA刚刚发布的检验学领域指南强调，我们进行正确检测的前提是在正确的时机拿到正确的标本进行分析，最后才能给临床一个正确的结果，临床医生才能据此进行正确的干预措施，从而获得非常“正确”的患者预后。指南中着重提到，劣质标本会提供误导性结果，检验科室应该予以拒绝。综上而言，合格的标本是获得准确病原学结果的重要基础。

对于临床医生而言，许多医生认为自己“就是送个标本”，然后等着微生物室给出结果。但在这个过程中，临床医生应重视自己所承担的“微生物学标本的选择和采集”责任。采集送检合格的标本，这样才能得到准确的诊断，从而作出正确的治疗决策、改善患者预后。

对于重症肺炎患者，目前可以进行的病原学检测标本非常多，包括血、尿、痰、支气管肺泡灌洗液（BALF）、胸水以及组织。很多文献中都推荐了患者应该采用何种标本进行病原学分析，尤其强调了对于重症肺炎患者，推荐一定积极采用下呼吸道标本进行病原学检查。

Lancet的这篇综述中就强调了，入住ICU的重症肺炎患者，要选择有创的下呼吸道标本进行病原学检测。有创的下呼吸道标本主要包括BALF、保护性毛刷刷检以及经人工气道下呼吸道抽吸物（ETA）。

与BALF相比，ETA获取方法更简便。那么是否一定要求所有患者都做气管镜采BALF呢？一项荷兰单中心回顾性研究纳入疑似VAP的患者，比较BALF和ETA。与BALF相比，ETA诊断VAP的敏感性仅为49%，特异性为73%。因此对于怀疑VAP的患者，ETA虽然有一定的诊断率，但在敏感性和特异性方面远不如BALF。

另外，这项是国内的回顾性研究，通过倾向性匹配比较重症肺炎患者ETA和BALF送检mNGS，以判断其准确性。发现ETA送检mNGS的诊断率显著低于BALF、治疗更改率也显著低于BALF，可见临床更倾向于相信BALF的结果。

因此，对于重症肺炎患者，病原学检查的下呼吸道标本首选支气管镜检查获取BALF，无法行气管镜检查时可考虑ETA 、经过气管导管行PSB盲检、非气管镜保护性BAL（mini-BAL） 。之前许多研究表明，支气管镜检查有助于SCAP的诊断，同时有利于诊断和管理改变。

四、支气管镜检查的时机、意义、风险和流程

我们应该何时为ICU患者进行支气管镜检查？原则上，ICU内的SCAP患者，只要条件允许，均推荐支气管镜检查、获取BALF送检相关病原学检查。尤其当常规病原学检查阴性、疗效不佳或病情迅速进展时，或根据常规病原学检查阳性结果指导治疗，但效果不佳，以及免疫抑制患者，或者是病情较重、亟待病原学指导治疗的情况。

对于重症肺炎患者，支气管镜检查除了能够获取BALF进行病原学检测外，在鉴别诊断和治疗方面也具有非常重要的意义。首先，我们获得BALF后，除了送检病原学，还可以进行细胞分类检查来鉴别非感染性疾病；另外，气管镜检查有助于保持气道通畅，对于分泌物较多的患者可以进行分泌物清理、处理咳血、改善肺不张的情况；对于需要组织标本的患者，也可以通过支气管镜获取。

在临床实践过程中，ICU患者的气管镜操作率为何如此低？原因很简单，就是“怕”！患者病情严重，在气管镜检查过程中存在许多风险因素，例如部分气道阻塞可能导致气道阻力增加、呼气流速受限以及呼吸功耗增加，同时镇静镇痛可能导致患者呼吸减弱等，最终都可能导致患者低氧或二氧化碳潴留。

图：危重症患者行支气管镜检查的病理生理改变与风险

解立新和詹庆元教授领衔，针对这种情况专门发布了《ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范》。其中详细告诉大家哪些患者应该进行支气管镜检查，尤其是在支气管镜检查时应进行哪些准备工作。

着重强调，病情较重的患者，尤其是有创机械通气和无创机械通气患者在进行支气管镜检查时，我们应该有哪些注意事项？

不同氧疗条件下支气管镜检查注意事项不同，对于“有创机械通气”患者，进行气管镜检查时，一定要注意人工气道和气管镜直径相差2mm以上；如果患者在插管时推测可能需要进行支气管镜检查，那么在选择气管插管管径时，7.5以上较好；在进行气管镜检查之前，需要用1.0的FiO₂预充氧15分钟；控制通气优于自主通气模式；容控模式优于压控，在容控通气过程中，吸气峰压高限应上调以保证潮气量；PEEP应调制0或50%基础值以下，上调FiO₂以保证术中及术后半小时SpO₂＞90%；同时进行密切的生命监测，监测生命体征和ECG、监测呼吸机波形、最好能监测ECCO₂R。

对于“无创机械通气”的患者，操作前NIV通气适应15-20min，用1.0的FiO₂预充氧15分钟，EPAP/PEEP应在5cmH₂O以下，大多数患者压力支持在10cmH₂O就足够，需要监测潮气量、监测生命体征和ECG、监测呼吸机波形。

五、BALF质量堪忧，如何改善？

我们为何专门讨论如何获得BALF？可能大家认为BALF很简单，认为“呼吸科医生都会做气管镜，都会取BALF”，实际并非如此。我们最近进行的多中心研究收集了22家中心的124名重症社区获得性肺炎患者，对这124名患者的BALF样本进行测序分析（Core_gene_mapped_reads较好的应为100k以上），发现仅55%的BALF样本符合最基本的测序要求，甚至接近1/3都在50k以下，可见样本质量非常差。

而且，有些分中心提供的BALF百分百不达标，这些分中心都并非县级医院，而是地级市以上的综合性三甲医院。这些医院的BALF质量尚如此堪忧，其他县级医院的表现可能更差。

下图是我们前两年进行的另一个多中心研究。红色部分是指研究开始前，针对所有分中心开展了BALF采样培训，蓝色部分是指没有对分中心开展BALF采样培训，可见经过培训的分中心，其样本质量显著优于没有经过培训的分中心。

大家不要认为你的方法一定正确，可以思考思考BALF是否做得标准。在临床中，我们应该如何进行BALF灌洗？首先是通过胸部影像学确定病变部位。会诊时我曾经发现，许多患者尤其是院内获得性肺炎患者的NGS报告都“不太对”，我就希望对方提供一下胸部CT。得到的回应是没有CT.....那么如果没有胸部CT，灌洗部位是怎么确定的呢？我们一定要选择病变最显著或进展最迅速的部位灌洗，找到合适部位后才能进行灌洗，取得的标本才能是好的标本。对于局限性病变，应选择新出现或进展中的浸润性病灶，对于弥漫性病变，推荐右肺中叶或左肺舌叶灌洗。

另外，灌洗并非吸引，很多时候我们收到的标本是“一口大脓痰”，这并非肺泡灌洗液。灌洗液是指：支气管镜顶端嵌顿于目标肺段或亚段支气管开口位置进行肺泡灌洗，用注射器经支气管镜操作孔分次快速注入生理盐水，每次注入20-50ml，灌洗3-5次，总量60-120ml。

每一个刚进临床的医学生，老师都教导我们，在查看痰培养结果之前，必须要看痰标本是否合格（合格痰标本：白细胞>25个/低倍镜视野，上皮细胞<10个/低倍镜视野），但在临床过程中，我们并不会检测BALF是否合格，因为大家都默认“BALF是下呼吸道标本、都是合格的”。但从刚才的数据可以看出，很多BALF的质量并不合格。

小结

病原学诊断是重症肺炎诊疗过程极为重要的内容，合格的下呼吸道标本是获得精准病原学诊断的基石，BALF是重症肺炎首选的下呼吸道标本，但目前，我们亟需建立BALF质量控制标准。

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[12] 中华结核和呼吸杂志 2020年9月 第43卷第9期

专家简介

吴小静

北京大学医学部博士，中日友好医院呼吸与危重症医学科副主任医师，美国南加州大学医学院访问学者。专业特长：重症肺炎、血流感染、危重患者的呼吸支持及其他呼吸疾病的诊治。科研成果：发表10余篇SCI及核心期刊论文。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理，感谢吴小静老师的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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