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这位中年男性最近几年每逢秋冬季节便咳嗽、活动后气短——慢阻肺？哮喘？支扩？但他不吸烟、也无长期粉尘及工业毒物接触史，查体结果还未见相关异常……从胸部CT提示了气管及左右主支气管管壁广泛钙化切入，层层深究最终确诊，为何说几乎所有该病患者的诊断均依赖气管镜检查及活检？

患者郑某，男性，50岁，农民。主因「反复咳嗽伴活动后气短2年，加重1月余」入院。患者2年来反复因受凉后出现咳嗽，无痰，伴活动后气短，无畏寒、发热、胸痛等不适，以上症状多于秋冬季节加重，近1月以上症状再次加重伴明显活动耐力下降就诊。既往否认吸烟史，无长期粉尘及工业毒物接触史。既往无高血压、冠心病、糖尿病等病史。

入院查体

体温36.2℃，脉搏87次/分，呼吸21次/分，血压112/86mmHg，经皮氧饱和度 91%（未吸氧）。口唇无紫绀，胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。

入院各项检验、检查结果如何？

血常规：WBC 9.26×10^9/L，N 72.9%，L 17.3%，HGB 124.0g/L，PLT 312.0×10^9/L。

生化全套：ALB 29.1g/L↓，CHE 4271U/L↓，CK 32.1U/L↓。血钙磷正常。

凝血全套+D二聚体：FIB 5.850g/L↑ ；D-D 0.660mg/L ↑。

血气分析：PH 7.42，PO2：77.40mmHg，PCO2：39.6mmHg（未吸氧状态下）。

肿瘤标志物：癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白19片段无异常。

风湿指标：免疫球蛋白+补体+风湿组合：IgA 4.05g/L↑，ASO 556.0IU/mL↑；ANA：Hep2-ANA 阳性 1:100；CCP7.1RU/ml↑；AKA、ANCA、ENA无异常。

尿、便常规无异常。

甲状腺激素及甲状旁腺激素测定：正常

心电图：窦性心律，不完全右束支传到阻滞。

心脏彩超：三尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。

腹部彩超：肝，胆，脾，胰，双肾未见异常。

肺功能检查：无法配合完成。

胸部CT：气管及左右主支气管管壁广泛钙化致管腔狭窄，右肺中叶节段性不张、炎性渗出，右侧胸腔少量积液【见图1】。

【图1】胸部CT提示广泛支气管壁钙化并局部狭窄

病情分析

患者近2年来反复出现咳嗽、呼吸困难伴活动耐力的明显下降，常见的引起慢性咳嗽、呼吸困难的疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症等。

但患者无吸烟或生物燃料接触病史，查体未见桶状胸等阳性体征，血气分析提示轻度低氧血症，血常规、生化等检验指标未见异常……此外，胸部CT未提示肺气肿、支气管扩张、肺间质改变等征象。但却提示气管及左右主支气管管壁广泛钙化，致管腔狭窄。

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患者反复咳嗽、呼吸困难的原因是否与气道钙化、气道狭窄有关呢？气道广泛钙化的原因又是什么？带着这些疑问，我们进一步完善了气管镜检查。

气管镜检查结果：声带未见异常，气管腔内可见脓性分泌物。自声门以下气管粘膜广泛结节样隆起，管腔狭窄；隆突增宽；左主支气管及左肺上叶粘膜可见广泛结节样隆起，管腔狭窄，左肺下叶基地段亦可见结节样突起，管腔通畅；右主支气管粘膜可见广泛结节样隆起，管腔狭窄，右肺上叶、中叶及下叶口粘膜光滑，管腔通畅，于结节样隆起处活检，活检物质硬，少量渗血【见图2】。

【图2】支气管镜提示：

气道壁粘膜广泛结节样改变致管腔狭窄

支气管粘膜活检病理：（左主支气管）支气管粘膜组织显示慢性炎，大部分区域粘膜上皮鳞化，粘膜下可见少量软骨组织并部分区域钙化【见图3】。

【图3】气管粘膜病理考虑骨化性气管支气管病

系统病史回顾

该患者诊治经过：患者近2年来反复出现咳嗽、呼吸困难，每于秋冬季节发病伴明显活动耐力减低，首先需要考虑到慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘等慢性气道疾病，但进一步胸部CT发现患者气管及左右主支气管壁广泛钙化且管腔明显狭窄。患者及时接受气管镜检查，最终经气管镜下粘膜活检病理证实为骨化性气管支气管病（Tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO）。

骨化性气管支气管病的临床表现？常依赖于啥检查？

TO指气管、支气管粘膜下多发性骨质或软骨组织结节状增生并突向管腔的良性病变，病变导致气管管壁变硬，管腔狭窄甚至阻塞。是临床少见病。 

该病常起病隐匿，常表现为慢性咳嗽，部分患者可有咯血，管腔狭窄严重可导致呼吸困难、反复发生的肺不张或肺炎。喉部受累时可出现声音嘶哑、眼部异物感、吞咽困难等。胸部查体常无阳性体征。常规抗感染、舒张气道等治疗，效果不佳。常易误诊为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结核等慢性肺部疾病 [1]。

骨化性气管支气管病的病因目前尚不清楚，可能与气道慢性炎症，化学、机械刺激，或代谢异常有关 [2]。骨化性气管支气管病临床表现并不特异，诊断常依赖于胸部CT及支气管镜发现，其胸部CT显示骨沉积物由气管支气管粘膜向管腔前壁及侧壁内突起，极少侵犯声带及细支气管终末端。若病灶侵犯支气管后壁，需考虑气管支气管淀粉样变、气管支气管软化症、支气管肉瘤可能。支气管镜检查使骨化性气管支气管病的诊断率提高。几乎所有的患者的诊断均依赖气管镜检查及活检 [3]。气管镜下可见大小不一的结节凸向管腔，沿气管、支气管纵向分布，主要累及气管和主支气管，叶、段支气管较少累及。结节活检时感觉质地坚硬 [4]。

其病理特点主要表现为气管支气管粘膜下可见骨或软骨组织增生，可同时存在纤维、软骨、骨、造血组织等 [5]。

目前骨化性气管支气管病尚无特效治疗手段。对于气道严重阻塞的患者，可尝试给予支气管镜下结节切除、激光烧灼、手术切除或放疗等。而内科保守治疗可给予湿化气道、控制感染、避免接触气道刺激物，糖皮质激素治疗 [6]。其中吸入糖皮质激素对相对早期的病变具有良好的治疗作用 [7]。

需要注意的是，导致气道钙化的疾病不止骨化性气管支气管病，还需与如下疾病相鉴别：

1、气管支气管结核 

气管支气管结核常可导致气管、支气管、纵膈淋巴结钙化，气管镜下内膜常表现为炭末沉着和管腔扭曲，痰中可查见结核分枝杆菌。活检常可见结核典型病理表现而非骨化。

2、肺恶性肿瘤 

肺癌可导致病灶组织出现钙化，若为气管支气管恶性肿瘤，可出现肿瘤病灶钙化，但患者行肿瘤标志物未见异常，气管镜活检未提示恶性细胞；

3、气道淀粉样变性 

气管支气管型胸部CT可表现为弥漫斑片状钙化灶，可累及多个支气管，合并阻塞性肺炎、肺不张或肺气肿。病理检查常提示淀粉样组织刚果红染色阳性。

4、甲状旁腺机能减退症 

甲状旁腺激素减低可导致钙磷代谢异常，致气管支气管异位钙化，相关甲功及甲状旁腺激素筛查异常。

参考文献 

[1] 王彩英, 张映铭, 张海涛, 等. 骨化性气管支气管病一例[J].中华结核和呼吸杂志,2013,(5):381-382. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.05.022

[2] Mittal S, Jain A, Arava S, et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica following laryngeal tuberculosis[J]. Lung India, 2017,34(5):483-485. DOI: 10.4103/lungindia.lungindia_54_17.

[3] Wang N, Long F, Jiang S. Tracheobronchopathia Osteochondroplastica: Two Cases Reports and Review of Literature[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(19):e3396. DOI: 10.1097/MD.0000000000003396.

[4] 李园园, 胡成平, 杨红忠, 等. 支气管镜对骨化性气管支气管病的诊治价值[J].中华结核和呼吸杂志,2009,(7):489-492. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2009.07.003.

Yuan-yuan LI, Cheng-ping HU, Hong-zhong Y, et al.The diagnostic value of flexible bronchoscopy in tracheobronchopathia osteochondroplastica[J].Chin J Tubere Respir Dis,2009,(7):489-492. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2009.07.003.

[5] Ribeiro GM, Natal MR, Silva EF, et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica: computed tomography, bronchoscopy and histopathological findings[J]. Radiol Bras, 2016,49(1):56-57. DOI: 10.1590/0100-3984.2014.0056.

[6] Sun J, Xie L, Su X, et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica: Case report and literature review[J]. Respir Med Case Rep, 2015,15:14-17. DOI: 10.1016/j.rmcr.2015.03.003.

[7] 谢宝松, 陈愉生, 岳文香, 等. 吸入糖皮质激素治疗骨化性气管支气管病三例[J].中华结核和呼吸杂志,2008,(10):786-788. DOI: 10.3321/j.issn:1001-0939.2008.10.022

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