《“十四五”国民健康规划》指出“要提高心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病综合防治能力，强化预防、早期筛查和综合干预，逐步建立完善慢性病健康管理制度和管理体系。”

贵州省台江县被誉为“天下苗族第一县”，留守人口主要由“一老一少”组成，随着老龄化加快，基层慢病人数呈上升趋势。为摸底调研台江县各级医疗机构对慢性病的管理和防治水平，为当地卫生事业建言献策，浙江大学医学院附属第二医院“寻情西迁·医心向黔”暑期社会实践团（以下简称为实践团）从医患双视角出发，调研并实地采访了台江县各级医务工作者及居民，形成了一份详实的慢病患者院外随访管理的调研报告。

当前医共体建设的一大工作重点就是加速慢病管理的规范化和信息化……将调动一切资源，致力于提升紧密型医共体的同质化管理

台江县人民医院正在积极推进“1+1+8”医共体的建设，即台江县人民医院、妇幼保健院以及8家乡镇卫生院的紧密合作。台江县人民医院党委书记杨政军在采访中指出，当前医共体建设的一大工作重点就是加速慢病管理的规范化和信息化，目前信息化程度较低仍然是亟待解决的问题。院长周文进一步补充，医院将调动一切资源，致力于提升紧密型医共体的同质化管理，旨在不断提高患者的依从性和满意度。

在实现规范化、信息化建设的具体路径上，台江县卫生健康促进中心主任王安堂分享了台江县在人才引进方面的具体做法--制定毕业生就业优惠政策、实行导师带教制等。经实践，这些政策有效地吸引了一批人才来到台江，扎根台江，使得台江县的慢病管理与防治能力得到了较明显的提升。

台江县居民在慢病管理方面的失访率较高、依从性仍有待提升；65岁以上老年人群的随访体检数量指标亟需更加灵活的调整……

为全面了解慢病管理的现状及其面临的问题，分别针对医务人员和台江县居民进行了调研。经过一周的实地走访，共收集了《医务人员版》有效问卷247份和《台江居民版》有效问卷146份。

对台江县人民医院医务人员的调研结果显示，慢病患者的院外随访管理主要由首诊医生负责，人员固定且接受过相关培训，随访方式多样化。但受限于“一老一小”的人口年龄结构、重盐重辣的饮食习惯等因素，台江县居民在慢病管理方面的失访率较高、依从性仍有待提升。

台江县各乡镇卫生院、村卫生室的村医是村民身体健康的守门人。调研走访中发现村医的工作面临诸多挑战。由于人力有限，针对中老年群体的卫生知识普及工作存在一定困难，尤其是在信息化随访设备尚未完全落实的背景下，65岁以上老年人群的随访体检数量指标亟需更加灵活的调整。

在居民方面，调研结果显示，调研对象大多数为农民以及自由职业。慢病患者首先选择在乡镇卫生院就诊，其药物治疗需求基本能够得到满足。慢病中居首位的疾病是高血压、其次是糖尿病、痛风等。此外，患者认为慢病科普教育的频次仍需提高，慢病自我管理的主要障碍仍然是经济压力。

道阻且长，行则将至

台江县人民医院院长周文对实践团的调研成果给予了高度评价，认为这份调研报告内容充实，实事求是地反映了台江县在慢病管理与防治工作中的现状和问题，并表示医院将以此为基础，进一步讨论和改进现有的慢病管理与防治策略，力争推动台江县的慢病管理工作再上一个新台阶。

防治结合，早诊早治，基层慢病的管理与防治任重而道远。进一步完善基层慢病协同管理机制，全面推进并优化慢病管理网络，提升基层医疗机构的管理能力和服务水平，对于切实保障人民生命健康具有重要意义。期待台江县规范化、信息化慢病管理医共体建设的目标早日实现！

图：于进洋 孙源 陈宇涵；文：孙源 梁铮昕；审核：禹华良 黄华琼 梁一凡

本文完

责编：Jerry