编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月16日刚刚结束的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

本期人物

王诗尧：中日友好医院呼吸与危重症医学科主治医师。

主诊医师王诗尧在区域医疗中心带医疗组查房

2022年5月，经过科室内部对主诊医师岗位的激烈竞争与遴选，王诗尧医生脱颖而出，正式走上了主诊医师的岗位。

谈到当主诊医师这两年来的最大感受，他直言：「与过去相比更加忙了，但内心会感到非常充实，特别是在面对复杂棘手问题时，我能够更加自如地应对和处理。」

然而初任主诊的那段时期并非一帆风顺，王诗尧印象最深的是刚当主诊医师后两个月遇到的一次挑战……

这位患者的结节病表现形式极其罕见……这是我当主诊医师后第一次「踩雷」，但没想到以此病例撰写的文章在国际顶级期刊上发表

「2022年8月，当时我已经接管病房，我们收治了一位年仅28岁、来自内蒙古的女性患者。在此之前，她曾带着大量影像资料来我门诊就诊。她在老家就医时甚至做过气管镜检查都未能确诊。」

「我对她的CT影像仔细分析后，初步判断可能属于『肺泡蛋白沉积症』。这种病颇为罕见，要想明确诊断需要进行活检。完成活检后再经由多学科讨论进而确诊疾病，这是常规步骤，我原本以为整个治疗流程会顺利地推进，可在仔细阅读患者影像学资料过程中，我发现患者存在纵隔淋巴结肿大的情况，这在『肺泡蛋白沉积症』的病例中并不常见。但是，由于纵隔淋巴结肿大本身并非特异性的表现，所以我当时仍然把首要诊断指向了『肺泡蛋白沉积症』。」

「患者很快接受了气管镜检查，并成功取得了活检样本。在等待病理结果的过程中，我联系了病理科的赵玲医生，向她询问：『您是否在样本中发现了通过PAS染色显现的肺泡内蛋白物质？』因为对于该病症的确诊，需要肺泡腔内存在蛋白性渗出物，且PAS染色应为阳性。然而赵医生一脸疑惑：『你考虑是肺泡蛋白沉积症吗？这个人的病理完全没有肺泡蛋白沉积症的表现呀！』听到这句话，我瞬间意识到之前的预判是错的。」

「我还专门前往病理科找赵老师，在镜下看，患者的病理显示肺部广泛分布着大量密集、紧实的肉芽肿，正是这些弥漫分布肉芽肿的存在使得其胸部CT影像并未呈现出典型的『结节病』特征。加之结合患者的支气管镜检查结果和外周血检查数据，均有力支持『结节病』的诊断，经过综合分析研判和代华平主任主持的间质性肺疾病多学科讨论，患者最终确诊为『结节病』。」

「我们立即给予了相应治疗，后来患者终于顺利出院，出院后1个月，我又让患者回医院复查CT，显示吸收情况良好，半年后再次复查CT，恢复效果更好了，这就充分证明我们之后的诊断和治疗是准确无误的。」

「尽管这位患者的结节病表现形式极其少见和罕见，并且我们也未给患者带来治疗和管理上的任何差错，但这个病例也给我留下了非常深刻的印象，刚担任主诊医师就预判错误，让我挺受打击的。」

「但我回过头又仔细分析，为什么我会在这个问题上栽跟头呢？为什么会从患者的影像学上误判为『肺泡蛋白沉积症』？这时我发现一个很重要的问题，患者的影像当中有一个征象叫『铺路石征』，这个征象最常见的疾病就是『肺泡蛋白沉积症』，但如果我们仔细想想，其实还有很多其他引起『铺路石征』表现的疾病……有了深入的思考，我便将这个病例整理撰写成文章投稿给了《新英格兰医学杂志》。过去，我每年都给这个国际顶级期刊投稿，可几乎每次就被『秒拒』，然而没想到这篇投稿居然进入了返修阶段，这说明大家可能也认为这个病例比较interesting。」

「记得当时审稿人的意见，也是希望我加上对于『铺路石征』的精确描述，并简要写出这一征象鉴别诊断的内容。意思是并不想告诉读者，对于这样的病例只能通过活检手段获取结论。就像是考生做题，从活检获取结果，就像是考试不经过思考直接翻答案。他们希望医生在遇到此类病例时，从影像学表现去思考和分析，把诊断的思路打开。这篇文章前后经过了7个月时间、三轮返修，最终于今年2月份成功发表。」

该病例在《新英格兰医学杂志》发表

为重症呼吸衰竭患者行床旁经支气管镜肺活检

刚开始做决策时紧张到心里「怦怦直跳」……愈发感到决策的分量是「沉甸甸」的

「回想起第一天当主诊医师的时候那种心情，现在都还记忆犹新：过去我都是作为受培训的身份参与决策，怎么突然间自己就要变成一个决策者了？一想到这，就会紧张到心里『怦怦直跳』，下决策时心里也是『七上八下』的，但又必须下决策……正是这样的心理过程，督促我必须对每个患者的细节掌握得更多。」

「我们科里目前大多数主诊医师负责管理的病床数量大约12到13张，而我当前需要负责管理19张床，工作异常繁忙。尽管大家都面临着相似的挑战，但我在忙碌中会时刻警醒自己：『我必须对每个患者负责！』这个声音就像是头上一直高悬着一把无形的『剑』。」

「当主诊医师后完全不能有一丝一毫的松懈。过去的三级查房制度下，我们常常会感到有上级医师为我『兜底』，无论是我的直接上级还是资深的正高或副高职称的教授，似乎总能找到可以依靠的『后盾』。其实这也带来了一些问题，比如一方面很多时候我们无法自主决策，需要依赖上级的意见；另一方面上级医师也并不是总能够每天查房，一旦他们不在，就无人能够为我们提供支持，导致许多事情最终不了了之，这种现象在过去基层医院尤为普遍。」

在北京地坛医院ICU执行新冠抗疫任务

「三级查房制对主任并没有每天必须查房的硬性要求，国家政策是主任医师每周只需进行1—2次查房即可，加之主任工作事务繁多，他们在查房时可能时间较为有限，无法对每个患者的参数变化、体征变化、体温、血液指标、痰液化验结果等细节了如指掌。因此，在信息传递上难免存在衰减现象。」

「过去作为主治医生和管床医生，我们的职责是收集患者的信息并向上级医师汇报。然而，在这一层层的汇报过程中，同样存在信息衰减的问题。因为我们无法做到事无巨细地汇报所有细节，这不可避免地又会导致信息丢失。而这种层层汇报的方式，也增加了大量的时间成本，降低了工作效率。」

「现在情况完全不一样了，主诊医师几乎可以全天候地待在病房里管理患者，能对他们有更细致地了解和关怀。同时，作为主诊医师，我需要独立做决策，并承担相应的责任和风险。尽管有时候我们仍然会邀请查房教授参与会诊和指导，但最终决策权掌握在自己手中。我愈发感到决策的分量是『沉甸甸』的。」

当主诊医师后经常梳理过去有价值、有意义的复杂病例，更清晰地认识到全程管理的意义……

「当主诊医师后，我也更加清晰地认识到『全程管理』的意义。有一位患者已经在我这随访了整整5年。5年前，我还在ICU担任住院总，当时可以说是力排众议、顶着巨大风险从『死亡线』上把她拉回。」

「那是2019年2月末，这位患者当时57岁左右，因『活动后气短、发热，伴周身皮疹』专程从内蒙古来北京，收住呼吸科普通病房。住院期间她的情况很糟，每天高热，『气短』呈进行性恶化，第三天下午管床医生请我一起前去会诊，我看到她用无创呼吸机的吸入氧浓度就已高达90%，这意味着再稍有发展，就可能需要气管插管。」

「其实我最初判断她是炎性肌病继发『间质性肺炎』，鉴于这种疾病有一定逆转的可能性，我将她收入了ICU监护室，一边迅速采取更好的呼吸支持和24小时监护，一边等结果。一天后，患者血清学化验结果证实患者诊断为『抗合成酶综合征』。」

北京2022冬奥会和冬残奥会时期在鸟巢担任医疗保障志愿者

「鉴于患者呼吸衰竭严重，我们使用甲泼尼龙进行冲击治疗，可很快又发现，治疗后，患者的呼吸困难虽稍有缓解，但她又出现了『纵隔气肿』。这是使用无创呼吸机过程中出现的一个并发症，会导致她不能再使用无创呼吸机。眼看着她的氧合越来越差，二氧化碳越来越高，我们便在组里讨论。其中一位大夫认为患者的病情进展太快，之前用了几天冲击剂量的激素，但氧合恢复得却不明显。因此，他认为继续抢救可能也不能给患者带来预后获益。」

「在ICU，我们要考虑气管插管后能给患者带来什么，或者上ECMO后能否顺利脱机拔管。如果无法实现脱机拔管，那插管上机的意义就很有限。因此，有几位医生倾向于对患者采取保守的呼吸支持策略，即不再气管插管或上ECMO。但以我对这种疾病的认识，以及之前激素冲击过程中的观察，患者的『高热』已经有所缓解，影像上肺部浸润影似乎也有吸收的趋势，所以我坚持一边继续激素冲击，一边在患者清醒状态下上ECMO，这是可能实现疾病逆转的唯一方案。在我的坚持和詹庆元主任的支持下，患者上了ECMO，后续又经历了一波又一波的考验，比如肺水肿、膈肌瘫痪等等，最终才顺利脱离无创呼吸机，整整在ICU住了2个多月……」

作为主诊医师带医疗组查房

「这种病全程管理的重要性在于我们必须陪患者度过每一道难关：ICU的难关、并发症的难关、出院后复发的难关、机会性感染的难关等等。当主诊医师以后，我不断地梳理过去那些非常有价值、有意义的复杂病例，从中发现了很多问题，也为我带来了非常多的启示。直到现在，我还会定期地收这位患者回来做全面评估和筛查，这个病例的意义在于，当大家的意见出现分歧时，我们该如何把握好方向？这能体现主诊医师对风险的精准评估和掌控能力。」

「以激素治疗举例，激素治疗堪称一门艺术，尤其对于危重症患者，我们希望用ECMO这种呼吸支持手段维持住，来帮患者『搏一把』，看看有没有逆转的可能，风险在哪？激素用量稍大，就会带来免疫抑制的风险，感染后控制起来更难；但用量小了，原发病又吸收不好，紧接着出现并发症。两面都见『刀刃』，没有任何指南告诉我们这时激素应该用多少，全凭医生对这个疾病的熟悉程度，以及对患者细致入微的观察。」

为危重患者行右心漂浮导管检查

「当主诊医师，要对自己管理的患者负责，也意味着我们与患者相处的时间必须足够。我在担任ICU住院总的时候，每48小时当中，上班的时间就超过30小时，即便现在达不到这么长的时间，但我也会用尽量长的时间去和患者交流，去观察和发现问题，解决问题。无论患者住院期间还是出院以后的随访，主诊医师对他们的管理必须是全程的，因为有很多患者需要在出院后进行调药，甚至可以说这种全程管理会一直延伸到这位患者的生命周期结束为止。」

「住培、专培，以及多年的历练，让我们有了现在诊治和管理患者的能力，而主诊医师负责制正是让这种能力得到了验证和发挥，主诊医师让我对患者疾病的判断和诊治有了决策权。现在，我通过对过去病例的梳理和回顾，在漫长的随访过程中，我对疾病的理解和认识又有了更多的认识。」

作为主诊医师带住院医进行教学查房

「在担任主诊医师的两年多时间里，我一直始终坚持尽量不停门诊，我始终认为门诊才是能直接接触患者的『窗口』，它是我们发现和解决众多新问题的一个重要场所，而一些需要复查的患者也必须经过门诊环节，这也是我们为这些患者保证治疗的连续性和有效性的一个关键环节。」

主诊医师的日常门诊诊疗

「这两年我发现自己多了很多的『老患友』，这让我非常开心，因为这说明我之前对他们的治疗和沟通至少达到了患者的期望值，他们才会再回头选择我做他们的主治医生。那些愿意再次选择我、回头找我的患者，无疑也是对我专业能力和沟通态度的极大认可。我能深切地感受到，那些长期接受我治疗的老病患对我充满了信任和感激。这份信任，正这是我身为一名主诊医师最大的成就感。」

专家介绍

王诗尧

主治医师，医学博士，毕业于北京协和医学院临床医学（八年制）专业，呼吸与危重症医学科（PCCM）临床专科医师，主诊医师（医疗组长），国家呼吸医学中心青委会副主任委员，中国医学科学院呼吸病学研究院办公室副主任，北京中西医结合学会呼吸分会青年委员会副主任委员，北京医学会呼吸分会间质性肺疾病学组委员，中国医学论坛报社呼吸与危重症学科专委会编委。主持北京市自然科学基金1项，参与国家科技部重大专项课题1项，第一/通讯作者发表SCI论文8篇，在NEJM、AJRCCM发表病例2篇，执笔指南/专家共识3部。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry