编前语

对于一个学科、一个团队、一名年轻的医生、一位患者……科主任都是举足轻重的角色。他的品德修养、专业能力、管理水平、职业理想、人文情怀都深深影响和改变着身边的每一个人。身为一名学科带头人，他有怎样的管理思路和创新、成就和执着？在成为科主任的专业成长过程中，他又有怎样的经验和教训、思考和感悟？在《呼吸界》推出的系列专访《科主任有话说》中，希望能给大家职业与人生的启迪。也期待各位主任的原创分享（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

人物

陈晓阳：福建医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科主任

陈晓阳主任与科室年轻医生一起探讨患者病情。

「我刚毕业两三年时，我们科就拥有全院唯一一台呼吸机，患者插管上机全是我们科自己做，从不往ICU送，反倒是从ICU脱不了机的都往我们科送」；「没想到第一次见大咯血就是极端的后果，想到头一天我们还聊得很愉快，第二天突然人就没了，我情绪很沮丧，有一种深深的无力感」；「将近十年过去，又一个类似的案例让我体会到失败的教训」……

与陈晓阳主任的一个半小时采访里，他滔滔不绝地一个接着一个讲病例，我根本无法打断他。聆听过程中，我发现他有个巨大的特点——只报忧、不报喜。他总是带着「自我检讨」的口吻，对成功案例总是一笔带过；对急难险重病例的思考，他又总是充满忧患意识，满满的回忆里大部分时间在谈「教训」。

头天聊得很愉快，第二天人没了……我当时情绪很沮丧，有一种深深的无力感

1995年，陈晓阳从福建医科大学毕业进入临床当住院 医。

回忆三十年前福建省的医疗体系，陈晓阳说，「当时医院实行二级分科制，但并非每个二级分科都能成为独立科室，因此我分配到的科室是三个二级分科合在一起办公的『大科室』……心血管、内分泌、呼吸系统疾病的患者，全都齐刷刷挤在一起看病。可想而知，无论人员力量、技术力量都十分落后。」

正是在这样的一个「大科室」环境，让年轻的陈晓阳医生遇到许多「凶险」病例。其中，一个四五十岁的食道癌患者令他至今印象深刻：

「刚入院时他只有少量『咯血』，痰中带少许血丝，从肺部影像学看，只有一个不超过3厘米的小结节。所有医生都没太多想法，我也认为他的病情不是很重。结果第二天早晨大查房，上午11点左右刚好查到这个患者，他突然间就发生『大咯血』，几乎一瞬间咯血致死，出血量太大，喷了所有参与抢救的人一身、满床都是血，大家根本来不及反应。」

「他不仅是我进入临床遇到的第一个凶险病例，还是我亲自接诊并办理入院的。我与这个患者关系处得很好，想到头天我们还聊得非常愉快，第二天人没了，我当时情绪很沮丧，有一种深深的无力感。」

「现在也许都能联想到，这个患者可能有食道气管瘘形成，或许提前采取措施，以现在的技术和设备应该能救活。可当时大家对食道癌的认识和『大咯血』的抢救知识远远不足，CT分辨率也很差，甚至当时能有机会做CT的患者都不多，一两百块钱的CT费对老百姓而言堪称『天价』。技术条件所限，遇到这种紧急情况当然完全束手无策。」

研究生毕业时的陈晓阳（右）

十年后又有类似病例让我体会到失败的教训……与其记住一万次成功，不如把自己和别人的教训都深深刻在脑海里

「『大咯血』事件每次都惊心动魄，记得1999年左右，当时我正准备升主治医，这一年又遇到类似的案例：患者是70多岁女性，同样罹患原发性食道癌，来医院时正值中午，我当时在家，医院电话通知我前往抢救。患者到院就已出现大咯血，情况紧急到还没来得及上推车，几乎就被『拎』着送进了手术室。」

「当时已经有支气管镜，我们想通过镜检看看气道内的情况，结果刚完成第一次活检，只见里面血茫茫的一片红，什么也看不清，而接下来，几乎就在一分钟之内，患者就突发大咯血致死。这一幕瞬间把我的记忆又拉回到十年前那个患者，同样的情景，同样是喷了所有人满身血、满床血。」

「前后两个病例，现在依然不能断定患者有『食道气管瘘』，只是怀疑。因为如果患者食道癌转移至肺浸润到大血管，也可能发生大咯血，而面对这种急重的病例，危及生命的『凶险』随时随地可能发生。但随着临床经验的增长，我们现在至少可以提前想到，如果患者有转移癌，出血量这么大是并不常见的，那么就不能排除朝『食道气管瘘』的方向考虑。」

「当时我们可能没有太多的临床手段和技术，我一直在想，谁能发明一种更先进的支气管镜，能透过血看清病灶的情况？但现在我们至少知道，如果已经发生大咯血，支气管镜检基本上是没有意义的……我总是在回顾每个病例时都能找到『教训』，同时我认为不能把这些教训全都归结于当时临床技术和设备的不完善。」

陈晓阳主任（中）查房

「成功的案例很多，但基本都是重复的，就像临床医生每天几乎都在同样的环境里做着重复的事，但这都只针对于医生的自我视角。对于患者群体而言，每个病例、每个生命，对于他们乃至于他们的家庭、亲属而言，进入医院度过的每一分每一秒，都是相对陌生的，每天都是个未知数。所以，与其记住一万个成功病例，不如深刻地记住那些失败的教训。把自己的、别人的教训都深深地刻在自己脑海里，关键时候就能救人命。」

尽量减少犯经验性判断的错误，这次是侥幸，但很可能没有下次

「我们在介入方面做得比较早，是中国医师协会首批呼吸内镜培训基地。但并不因为我们是培训基地，操作演示就找不出纰漏。常在河边走哪有不湿鞋？只要认真找纰漏、找教训，每次都能找出来。我常常当着进修医生的面直接告诉他们，我这次演示的教训在哪。这次是侥幸，很可能就没有下次了。」

2020年在武汉金银潭医院救治新冠患者，成功后的喜悦

「前年有个准备支气管镜活检的病例，当时正值新冠疫情期间，来我们内镜培训基地的进修医生向我汇报说：患者病灶部位有个地方一碰就容易出血。我调出患者的增强CT，感觉似乎不至于会发生大出血，因为位置在左上肺一个比较大的支气管分叉处，表面上看的确是有些毛细血管，但病变的增强并不厉害。于是我开始操作支气管镜活检。镜子刚下去的瞬间，血就直接从左主支气管蔓延到右主支气管，血氧饱和度立刻从95%掉到60%-70%，速度非常快。患者当时有感染，做支气管镜是全麻，立即行气管插管单侧通气，边清理这侧的出血，边放球囊，然后开始做手术，从早上10点多一直到晚上8点多，才终于完成手术。」

「气道出血和消化道出血是完全不一样的概念，消化道出血1000毫升都不会如此紧急危险，因为它是空腔脏器，血液有地方可去，而气道出血，血液是没地方可去的，100毫升的出血量，就足以把整个通道全部堵死，瞬间就有生命危险……所以务必尽力减少犯这种经验性判断的错误。」

陈晓阳主任（右）带教实习及见习

「一提到大出血的可怕位置在哪？许多人要说，大支气管。因为正常人清通了大支气管，还能够维持所需要的血氧饱和度。但答案并不是它。有时候即便把大气道全部清通了，还是不行，可能有一部分血已经把支气管镜看不到的远端那些小的细支气管堵住了，这些地方堵住了，照样缺氧。」

「这时，即便在出血侧，也可能要去『冒险』，比如球囊本来计划放在主支气管开口处，但放在这里血氧饱和度仍然稳不住，这时可能胆子需要大一点，把球囊再往深处送一点，把出血侧也暴露出来，血氧饱和度才能稳得住。」

陈晓阳主任（左）指导年轻医生做CT引导下肺穿刺

「我常对前来进修的学生讲，很多时候我们需要一边做手术一边观察，整个过程可能惊心动魄，很可能情况并没想象中那么美好。每次操作时都要考虑得更细，为后期情况的演变做打算，要能想到，可能主支气管通了，后面还有更深的堵塞，甚至有时候还要预先做判断，比如当时看起来没觉得太缺氧，血氧饱和度没掉，但根据临床经验判断认为可能已经造成一些损害，都需要做好相关准备措施。」

「每次救治过程中，床旁必须密切检测血氧饱和度，你会发现整个过程非常恐怖，血氧饱和度一直上上下下地波动，全靠临床经验从微妙的变化中发现问题。我们不仅得从不断培训、进修中学东西，也从患者的病床上学东西。除了经验和胆量，每个阶段的能力突破都靠摸索和培训，只有亲自经历过、看到过，才能建立起相应的判断力。」

陈晓阳曾于2006-2007年期间通过卫生部选拔赴日本昭和大学研修呼吸内科

反复处理气道狭窄，配合营养支持、呼吸康复和锻炼……80多岁婆婆在外院靠有创呼吸机熬了两年，我们用两个多月时间让她走路回家

「许多人很好奇为什么我们科几十年来都一直自己收重症患者，尤其是插管上机的患者？其实这几乎是从建科之前五六年就形成的规矩。当时我刚毕业两三年，曾奕明书记进修回国，作为学科带头人他给院里购进了呼吸机，全院第一台呼吸机就放在我们科。当时还没有PCCM科规建，我们摸索着用呼吸机，临床技能不断提高，患者插管上机全是我们自己做，从不往ICU送，反倒是从ICU脱不了机的重症患者都往我们科送。」

「极危重的患者往往插管上机简单，脱机拔管难。记得2018年左右有一位从福建龙岩的医院转来求诊的80多岁婆婆，患者由于长期插管导致球囊压迫部位严重狭窄，加之高龄导致的肺功能下降，管子根本拔不掉，只能艰难地靠有创呼吸机煎熬度日，在医院病房里一住就是两年。」

「患者转来后，我们采取了多方面措施。首先激光治疗结合长效激素局部注射的应用，解决她气管狭窄的问题；她肺功能的恢复全靠营养支持、呼吸康复和锻炼，尤其康复发挥了巨大作用。因为老婆婆属于超高龄，全身肌肉基本都萎缩了，身体十分虚弱，平时活动量也严重不足。即便我们进行气道狭窄的处理，也只能一次一点反复进行球囊扩张，同时帮助她进行床旁锻炼，比如捏握力器进行力量恢复训练，再配合呼吸康复的全套方法。最后，老人竟然恢复到自主下地走路，并且走着出院回家，她的家人都感到非常震惊。」

疫情期间陈晓阳主任（右）在上海第四人民医院ICU做气管镜

「对这种重症的高风险患者必须做好相关随访工作。虽然她出院了，仍然随时可能发生危险。今年上半年，她又来住院，但这次只住了一个多星期就出院了，插管上机时间也不长。对这样的患者我们还要善于找原因，有的患者可能源于身体内部就属疤痕体质。这部分患者的体表出现破损，愈合后并不一定出现疤痕，但内脏器官、气道、消化道这些部位出现损伤，却容易反复肉芽组织增生，长赘生物，这种情况少见但又存在，连外科医生也束手无策。」

「从2015年开始，我们科室成立独立的呼吸ICU，我的重点逐渐转移到了呼吸慢病上。每年春节，我们科就完全变成一个大ICU，因为很多呼吸慢病在冬季集中发作，尤其老人，高龄加慢病，往往更不好治疗。」

「如何保证这些患者的生存质量？现在是我最主要考虑的问题。当呼吸慢病反复出现重症时，治疗上如何权衡把握？比如支气管哮喘的患者反复急性发作，每次都变成重症住院，患者是否可以用热成型技术解决问题？用了之后短期效果很好，如果过10年、20年呢？会不会出现支气管扩张的问题？我们都必须有相当完善的预判。该技术我们从2015年就开始做，在国内第一批应用这项技术，操作方面非常纯熟，但有的患者做了之后效果很好，有的效果不见得好，主要是在适应症上需要严格控制把关，真正需要做、效果好的患者才使用。」

抗击新冠疫情援沪回归，陈晓阳（左三）

介入呼吸病学亚专科水平处于国内先进，并在国际上建立了「球囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸」技术体系……

「想起七年前，我们科室更名时的一幕幕还犹在昨天，而到今年已建科整整20周年……呼吸与危重症医学科（PCCM）作为我院重点学科，近年无论从临床技术还是从学科建设等各方面都取得了飞速发展和突破：我们共设9个临床重点专科，同时也是福建省呼吸医学中心，科室还拥有『睡眠医学福建省高校重点实验室』、『福建省呼吸系统疾病介入诊疗临床医学研究中心』、『福建省干细胞重点实验室』；我们不仅是国家卫计委首批PCCM专科医师规范化培训基地、中国医师协会首批呼吸内镜培训基地、国家首批PCCM规范化建设三级优秀单位，也是福建省海峡医药卫生交流协会呼吸病分会的挂靠单位。客观讲，我们学科综合实力一直处于省内领先，而介入呼吸病学亚专科水平处于国内先进。」

「作为教学医院，我们建立起国家呼吸临床研究中心核心成员单位、国家人力资源与社会保障部博士后工作站、福建医科大学博士（硕士）学位授权点……各单位、站（点）牵头，在全国培养优秀的呼吸与危重症医学科专业人才。临床研究方面，获得2个『国家重点研发计划项目』课题及数十项国家自然基金、省社会发展重点项目、省自然基金等资助。五年来发表SCI源论文100余篇，专利20余项。」

「2018年，我们成立福建省呼吸医学中心医联体，服务能力覆盖全省及周边省域、介入呼吸病学学术与临床服务能力辐射全国。临床技术方面，我们较早地在国内开展3D定向导航经皮介入机器人技术、导航支气管镜、支气管热成型治疗难治性哮喘、热蒸汽内减容技术治疗慢性阻塞性肺疾病、激光技术、光动力学技术、Y型呼吸道支架、可回收呼吸道支架、经支气管镜肺减容治疗等技术……在国内创新地开展了『球囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸』，并在国际上建立该技术的技术体系，同时在国内广泛推广使用；创新地在国际上进行『呼气末CO₂探测支气管胸膜瘘口』的方法学研究，并在国内报道了首例『淋巴组织样间质性肺炎』。」

疫情期间我们的呼吸团队是守护重症的「中流砥柱」

专家介绍

陈晓阳

福建医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科科室主任，福建省呼吸医学中心副主任；医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师；专业研究方向：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征；中华医学会变态反应学分会委员，中华医学会呼吸病学分会烟草学组秘书，福建省医学会变态反应学分会常务委员，福建省医学会呼吸病学分会委员；主持国家重点研究计划项目课题1项，省部级课题2项，市、厅级课题3项；获发明专利5项，实用新型专利7项；福建省B类人才；获得福建省五一劳动奖章；福建省卫生健康系统先进工作者。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry