编前语

在近日召开的第十六届中青年呼吸学者论坛上，中华医学会呼吸病学分会副主任委员、中日医院呼吸中心常务副主任曹彬以《呼吸青年医师临床工作能力与临床研究素养》为题做专题演讲，应颂敏、徐金富、邓朝胜三位教授主持。曹彬教授以自己亲身的经历和感悟谈到医生职业的三个阶段、有志向的医生应该如何完成自己的创业、年轻医生应该如何培养自己的临床和科研能力……演讲有例有情，发自肺腑，金句频出，《呼吸界》特此整理分享。

从25岁到60岁，医生职业的三个阶段应该如何定位？

对于青年医生而言，最重要的还是对自己的职业生涯做好规划。从大学毕业到退休，工作的时间有40年左右。我大致将这40年划分成这样三个阶段。

第一阶段是职业生涯的前十年，25～34岁、住院医生和主治医生的时间。这实际是我们成长的黄金时间，因为在不断积累临床经验。医生们从大学毕业生到临床一线，什么都是新的、什么都是值得学习的，就像海绵一样不停吸收新的知识、增长新的技能，从一个非常「没有自信」的大夫成长为一个非常有自信心的大夫。

目前国内还有晋升职称的习惯，如果是在美国，作为一个主治医生，这就是他做为医生生涯的最高职位了。当然，作为医生，我们也有我们自己的生活，25～34岁既是生活压力非常大，也是需要家庭建设的阶段，这时小孩往往在上幼儿园，如果我们非常幸运的话，父母可以帮忙带一下小孩，大概很多年轻医生都对父母都有所亏欠，因为这段时间父母对我们的帮助、照顾是很多的，可以说，在父母的面前我们还是小孩。 

第二阶段，35～49岁期间，我们初步确定了自己的研究方向（我很高兴刚才看到很多年轻医生都在学习支气管镜），无论是慢阻肺、哮喘、肺癌，还是介入、肺血管病、呼吸危重症……这时你会慢慢在某一个专业、某一个亚专业领域积累越来越多的经验，而且这时候可能会发表一系列的研究论文，在学界逐渐有一定知名度，这时我们的家庭生活是什么样子？是孩子上小学和初中这段时间。但也很可惜的是，当我们想要报答父母时，他们的身体状况已经开始下降，甚至可能由于操劳过度已经离开我们，这是我们不得不面对的。

第三阶段，当我们年龄超过了50岁，可能就会在科室里承担一定职务，做科里的主任或副主任，这时要考虑的就不仅仅是个人成长了，不仅要做为一个「医生」把自己的临床工作做好，同时还有责任给科室里的年轻人传授临床经验、临床技能，要推动整个学科的发展，这是这个年龄段要承担的任务。但这时需特别关注什么？我们自己的身体状况开始发生变化，很多疾病就在这个时间找上门来，一些慢性疾病、包括心血管方面的疾病、糖尿病，以及和我们职业相关的一些疾病。

我想和大家说的是，我们的住院医生和专科医生一定要在比较规范的医院接受培训，这一点非常重要，不能草草地完成住院医生培训，因为这个阶段非常重要、能打牢很好的基础，但在打完基础之后，如果这家医院有条件，你自然可以继续发展，但如果没有条件，换一家医院未尝不是一件好事。因为在35～49岁的年龄段，我们可以用自己之前10年、15年来积累的经验来发挥长处，可以带着一帮志同道合的同事们去完成「创业」，这一点是很重要很重要的。

我认为能够创业的医生无疑是对自己非常有信心的大夫。因为你到了另外一家医院，面临新的环境、新的工作压力、新的工作挑战，如果还能干得很好，这个成就感是非常非常强烈的，所以我也希望有闯劲儿的呼吸专科医生能够有一些创业的尝试和创业的机会。

不管什么年资，永远按照住院医生的状态要求自己

现在，我已经将近50岁了，我觉得做为一个医生最好的状态是「住院医生的状态」——这个病人，我从开始接诊的那一天，一直到看着他的病情的变化，看着他一天天好起来，最后出院，出院之后我再在门诊对这个病人进行随诊……这个过程是住院医生的工作状态，不管你是多大年龄，50岁也好，60岁也好，65岁，甚至是退休以后返聘都是这样一个工作状态。

临床能力的提高不是说过了主治医生阶段就提高不了了，其实完全靠我们是否是在病人床边花费足够多的时间，这一点非常重要。在临床能力培养这方面，我觉得重中之重就是病史和查体这些信息的采集。

在门诊上，我们常遇到病人拿着一摞CT片求医，但我觉得，千万千万不要成为只看化验单和CT片的大夫！我们在门诊碰到这样的病人时，往往就引导他先把片子放下，再说明主要是哪里不舒服、哪里难受？最重要的症状是什么？有时候，病人症状的采集可能不是病人自己主动的告知的，我们还需根据病人的发病情况主动寻找。 

比如我们曾收治过一个病人，他是以双肺多发渗出和实变影入院的，我们在采集他的病史时发现了一个问题：他外周血嗜酸细胞轻度增高，嗜酸细胞一开始正常，在病程中最高曾达1600/ul，但没有任何处理，就又恢复正常了。

我们也想到了有没有寄生虫感染的可能，但为何在没有接受任何抗寄生虫治疗时，嗜酸细胞就出现了这样的动态变化？得到这样的线索后再询问病史，我们就主动询问病人有没有不洁的饮食史。 

这位病人是3月20号入院的，在1月底，病人曾买过两次河蟹。后来仔细询问，河蟹是从江浙地区运到北方的，再仔细问了一下，他分两次食用的，每次的食用方法都是「放在大锅里面蒸」，每次也就只蒸十分钟，而且第二次食用时，有的螃蟹已经死了，但是病人舍不得扔，还是吃掉了。

得到这些病史后，我们就比较侧重于鉴别寄生虫感染了，北京能够查寄生虫病的是北京友谊医院热带病研究所，我们第一次送检了寄生虫抗体，但所有的抗体都是阴性！这显然不符合我们最初的判断，尤其是这位病人的嗜酸细胞不是始终高，而是逐渐升高，然后再降下来的，期间没有经过任何干预，只用了广谱抗细菌药物治疗。

由于对病史已有一定掌握，我们还是不放弃鉴别这个病人是不是寄生虫感染，过了一个星期，再一次把病人的血样送到北京友谊医院热带病研究所去查，这次给我们报了「曼氏裂头蚴抗体阳性」。于是我们检索文献，发现徐金富教授的课题组曾经发表过一篇关于「曼氏裂头蚴肺部感染」的病例报道，非常少见，尤其是在北方。

再回头仔细阅片，其实患者的影像学有非常显著的变化，一开始左上肺出现大片渗出和实变，但很快实变就被吸收了，接下来右上肺出现大片渗出、实变，然后又进展到右下肺实变，另外出现了空腔样改变，还有伴有右侧的血性胸腔积液……在这位病人面前，我们能够坚持两次给病人送检抗体，也是因为我们对他「食用过不熟的河蟹」的病史有比较好的把握。 

讲到「问病史」，我想起曾听康健老师讲过一个病例，有次康老师在门诊遇到一位30岁左右的男病人，病人表现为气短，而且活动后明显加重，影像学改变就是双肺弥漫的毛玻璃影伴有小结节，因为当时患者没有任何的呼吸道感染症状（无发烧、脓痰），所以临床高度怀疑这个病人是外源性过敏性肺泡炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）。

但是HP这种疾病的诊断特别需要对病史有了解和掌握，康老师反复问了病史得知，这位病人在半年前曾和一位女友在出租房里同居，为此他专门购置了新棉被，但由于患者经济条件不是很好，买来的棉被是比较粗劣的。

康老师了解了病史之后，想询问一下这个男病人的女友是否有类似症状，但不巧，女友已经和病人分手了，所以康老师就鼓励这位病人给前女友打电话，可是打两次，对方都不接，于是康老师就给病人出主意，提出向前女友发短信诉说病史，女孩非常善良，收到病人的短信后就回拨来电话，遂了解到，在病人发病前，这位女孩也出现过咳嗽、呼吸困难和憋气的类似症状，印证了康老师的判断——确实是两人在出租屋内共同接触了一些外源性物质（新棉被），引起了外源性过敏性肺炎。可见我们在诊断HP时，要特别关注病人居住环境和职业的接触！ 

讲规范「不越级」，但绝对不能像机器人一样遵从上级医嘱

在临床能力提高方面，我觉得非常重要、也是伴随着住院医生整个培养过程的就是「规范」。对于年轻的住院医生，我们在查房时特别特别要求的就是写下的病历、做出的鉴别诊断都要符合指南的要求、符合规范。

比如说这位病人的入院诊断是「肺癌」，我们是绝对不满意的，一定要考虑这个病人肺癌的病理类型是什么、分期是什么？特别是分期，没有分期就无法决定这个病人下一步的治疗方案是什么；如果诊断病人是慢阻肺，一定要对他慢阻肺的分级做出判断；如果是急性肺栓塞的病人，对他的低危、中高危和高危必须做出判断，否则也是不符合诊疗规范的。

讲规范非常重要的一点是我们要「不越级」，我们觉得尽可能少给病人进行干预是最好的，前段时间我还专门针对抗感染经验性治疗写过一篇文章，因为我发现「三代头孢+喹诺酮」已成为很多很多医院治疗社区获得性肺炎的常规操作，我也征求了很多专家的意见、把大家意见汇总起来在《呼吸界》发表了，有上万的同行阅读，实际上我们题目就是「不要把过度用药当成规范」，去看看治疗指南，对于那些非重症的、轻症的住院病人来说，绝对不会推荐三代头孢+喹诺酮这样的联合治疗！ 

想提高我们的临床工作能力，我觉得非常重要的一点就是要学习，人体太复杂，能够「照着书本当大夫」的情况少之又少。书本、文献和指南只能给我们方向，但是要想用在病人身上并产生效果，只能靠我们的摸索。

如前面的病例，因为病人嗜酸细胞不是那么高，就有年轻的住院医生问我：「曹老师，某上级大夫说，寄生虫感染患者的嗜酸粒细胞不都特别高吗？」

但是我想问一下，这位上级大夫诊断过几个寄生虫肺部感染的病人？咱们绝不允许把一些个例当成规范、绝不能把个人的经验当成规律！我们在碰到任何一个疑难的临床问题时，都不能止步于某位教授的个人经验，这在我们医院和病区是难以接受的，一定要拿文献来说话，由一千个病人总结出的规律，一定比某个教授的个人经验要准确得多。

但是说到这儿，大家也不要去盲目地去遵循这些所谓的指南，再给大家举个例子，我们收治过一位EB病毒感染相关淋巴瘤的病人，住院时表现为严重的嗜血综合症，高热寒战，断崖式的血小板减低，需要使用VP16这种药物来抑制过度炎症反应，按照指南的要求VP16使用量是150毫克/m2，一周用两次，我们仔细算了一下这个病人的需要用量，他每次需要用250毫克，一周两次，实际上，我们将这个病人的量减低了一下，第一次我们只敢给了100毫克，第二次给了200毫克，比指南推荐的量小了一半。

但放到这个病人身上，他第二次用完后就出现了严重的粒细胞缺乏，最后几乎只有几十个，而且持续了长达一个多星期的时间！所以，我们不能只是照搬教科书，我们碰到个案需要个体化用药时，要考虑每个病人的反应都是完全不一样的，也要根据我们的经验来。

另外我们查房时，常向年轻医生们说「一定要质疑自己」，绝对不能像机器人一样遵从上级大夫的医嘱，而是要继续去思考，至少我们得说服自己，这条医嘱是是合理的。

这个过程是思考的过程、是质疑的过程，就会产生好的临床经验，而且会减少病人的医疗伤害，经验的积累是在要在循证的基础上，而不是我们没有道理的经验积累，因为那些经验只会越积累越差！

好的病程记录就是科研论文，每一位PCCM专科医师都是临床研究者

我们在教学查房时，也常勉励年轻医生在病程记录时千万千万不要照抄化验结果，凡是我看到病程记录满满一大段全是化验结果，血常规、生化检查时，就会让住院医生全部删掉。

我们喜欢「有分析」的病程记录，是要记录这个病人一天或两天的病情变化，而且必须对这个病人的变化给出合理的解释，我们特别特别喜欢住院医生在病程记录中引用参考文献，这样的病程记录就会在我们病区、呼吸中心里面让大家来学习，我们也特别喜欢那些在病程记录中画一个表格，把病人的血象、体温、生命体征的动态改变体现出来的住院医生，他们是能思考的大夫，这样的住院大夫将来就能够成为比较优秀的大夫！ 

在平时记录中，有些医生上面写一大段化验检查，下边写一大段某某教授查房，那你自己的分析判断呢？没有自己的分析判断，这个病人该怎么管理？自己的临床能力如何提高？我想跟大家说，做好一个住院医生最重要的就是要思考，在自己思考没有答案、上级大夫也没有答案时，就要查阅我们的教科书、文献。

还有一个大家广泛讨论的问题，就是「我们的临床医生要不要做科研」？这像我们的体育锻炼一样，大家都知道体育锻炼有益身体健康，但没必要要求大家都去奥运会的赛场上去大展身手。如果是在科研方面有所专长，当自己成为一个「专业运动员」、水平特别高时，应该站出来为国争光，特别是国家级的科研机构、国家研究中心和教学医院的医生应该在临床科研方面有所追求和特长。

我觉得科研的意识、科研的素质和素养对每一个大夫都是重要的，就像我刚刚提到，一个病例的分析、对一个文献的检索和对病人病情变化的动态描述，这些都是科研内容，我们的住院医生如果是这样训练出来的，那就是一个高素质的科研住院大夫，将来也能成为一个优秀的临床大夫。

所以临床和科研并不是矛盾的，事实上，一个好的病程记录就是科研论文、把一个有意思的病例总结出的经验就是科研论文，很多好的科研论文都是在床边发现的问题。

前一阵，我们请了朝阳医院年轻的呼吸科医生杨苏乔在「首都青年呼吸学者沙龙」中介绍了她的科研体会，一次她收治了一位病人，这位病人是慢性血栓性肺动脉高压，住院是因为咯血。这实际上是个临床问题——慢性肺血栓栓塞症（CTEPH）的病人又出现咯血，需不需要抗凝？ 

有血栓，需要抗凝，但病人又咯血怎么办？她带着这样的问题去回顾性的看医院收治的那些CTEPH伴咯血的病人，一共只有14例，她对这14例做了分析，结果发现，凡是做了支气管动脉栓塞术的患者预后都非常好，而没有做的患者一直有咯血，甚至预后不良……

她就把这个从临床发现的问题总结出了规律，去年年底在Critical Care Medicine上发表了，大家都知道，这是最老牌的危重症领域杂志，代表着危重症领域研究的高水平，这实际上就是由临床小问题引出来的科研话题，所以我觉得每位PCCM专科医生都应该是临床研究者。

但临床科研远远比我们的临床工作要难。 难在哪？难在我们的受训练程度不够、我们每天都在忙于临床工作，科研训练是不足的。此外，科研要求的是创新，也是对新知识的积累和报道，而我们的临床工作更多是重复性的！当然，好的临床医生也绝对不会满足于重复性工作。我们曾收治过一个比较少见的病人，一位年轻大夫问要不要把这位病人转走，我说：凭什么？你凭什么要把一个自己没见过病人转走？这不是很好的学习机会，不是很好的提供临床能力提高的机会吗？ 

我想很多临床大夫都是勇于接受挑战的——收治病人都没见过才好、收了别的大夫不愿收的病人才好！这才是一个好的临床医生的素质、是他能力的体现，这种体现代表他有很好的科研素养。

最后，年轻医生一定要注意自己所处的环境是否适合发展，也就是说，你的团队文化至关重要——这个团队是不是鼓励你的个人能力的提高？大家愿意不愿意看到你的成绩？这一点是非常重要的。

还有一点，这个团队要是积极的，不是消极的，「不讲规矩讲关系、不讲责任找借口」是两种非常不能容忍的文化现象，我觉得这对年轻医生来说，这是判断当前环境是否适合你的最重要的条件。

专家介绍

曹彬

主任医师，教授，博士研究生导师，教育部长江学者，国家杰出青年科学基金获得者。现任中日友好医院呼吸中心副主任（常务），中国医学科院呼吸病学研究院常务副院长。中华医学会呼吸病学分会副主任委员。