今天和大家一起学习讨论下不久前发布的新版血培养文件，此前，我们国内参照的CLSI M47 血培养文件是2007年的老版本，迄今已经15年了。今年，国内由王辉教授牵头做的《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》做了很大的更新，国际上的CLSI M47血培养文件更新后，我们发现有很多和我国专家共识一致的观点。

先看看M47 ED2主要更新内容

1、描述了从血培养检出病原体的关键因素，并为选择最佳培养基配方、开发和折点应用以及报告结果提供指导；

2、描述了能够识别血流感染（BSI）病原的现有技术以及其优势（包括培养方法以外的）；

3、添加特定的专题章节，包括儿科血培养、导管相关 BSI、感染性心内膜炎、接受抗菌治疗的患者、罕见及苛养菌的介绍；

4、删除对纸质报告的描述，因电子病历系统的广泛使用已经改变了血培养处理和结果报告的方式。

2022年CLSI M47 ED2血培养文件更新总体内容大纲共11个章节，第一章节就是血培养的基本介绍，包括它的适用范围、背景和临床意义，其他部分包括血培养的工作流程、检验前程序、检验中程序、具体的血培养方法、检验后程序，罕见和苛养菌的培养以及特殊考虑等，这些章节在此版文件里都有具体体现，最后还包括质量体系要素、总结和补充材料。文件中仅参考文献就包括334篇国际的SCI，可见这次更新的分量还是很重的。

我挑选了更新部分及在国内应用上最值得大家借鉴的一些内容来给大家分享。

* 后文中深红色字体为第一版M47 ED2中新增或重点内容

第一章：介绍

1、应用范围：

临床微生物室工作人员、其他实验室工作人员（如病理学家、监督人员和/或管理人员、采血人员）和医务人员（HCPs）、机构管理人员。

既往该指南的应用范围是临床微生物室工作人员、其他实验室工作人员，新版指南也适用于采血人员，因为新版指南详细描述了一些「采血具体细节」，如在采集静脉血时如何操作、采集导管血时如何操作；还包括了医务人员怀疑患者存在菌血症时，如何考虑、如何处方；包括考虑分枝杆菌菌血症方面时的处理方式；同时，该指南也适用于制定规范的医疗机构管理人员。

2、背景：

血培养的诊断重要性及预后重要性！

指南包含了血培养采集、运输、处理的具体建议，以及「血培养的临床意义」。强调了病原菌培养的关键因素，新版本增加了包括直接鉴定、直接快速药敏方法，还有特定的专题，如儿童的血培养、导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，以及在接受抗菌药物治疗过程中的诊断。血培养在血流感染诊断的重要性、血培养的结果与患者其他并发症或后期预后有很高的相关性。

3、标准防护：

CLSI M29文件及美国CDC标准防护措施（MMWR Suppl. 2012;61(1):1-102.）

实验室处理血培养标本时，分离菌具有潜在的传染性。

4、术语：

新增了这些常用于表达预期解释性的术语/短语，我印象非常深刻的就是这几个介词：

1）「Needs」必需或「Must」必须，解释一项与满足管理和/或认证要求直接相关的活动，或指示一个可确保患者安全或执行适当程序的必要步骤。2）「Require」需要，表示一项声明，可直接反映管理、认证、性能、产品或组织要求，或在经批准的文件标准中确定的要求或规范。3）「should」应该，描述一个在实验室文献中提供的建议，一个良好的实验室实践声明，或一个关于如何满足要求的建议。

定义的差别不大，有适当增减，删除了原有29条中的「贯穿式菌血症、败血症、败血症事件、感染性休克、严重败血症、全身炎症反应综合征」；更新了脓毒症的标准定义，以及脓毒症发作期（强调采集血培养的操作）要进行至少一个系列（set）的血培养，即一次采血至少要抽两套血培养。

第二章：血培养工作流程

血培养工作流程也是新版指南里新增的内容，工作流程路径图包括检验前、检验中和检验后三部分。检验前包括：标本采集、标记、转运、处理、接收和拒收；检验中包括：使用连续监测血培养系统或手工方法进行血培养孵育检测（在实验室多年的技术进化中，这部分可能会有很多方法学内容）；检验后包括：革兰氏染色、鉴定/药敏试验和结果报告。

总体来看，M47里面的这些内容在今年最新出版的《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》里，已经有一张国内个性化的流程图了，我觉得这更接近我们国内的操作规范。

共识建议对血培养阳性结果进行分级报告。报告程序包括一级报告（危急值报告，涂片结果）、二级报告（快速鉴定和直接药敏试验）和三级报告（最终报告，包括菌种名称、阳性报警时间和标准药敏试验结果）。

一级报告应在血瓶报阳1h内报给临床；三级报告根据实验室情况宜尽快完成（一般细菌为48~72 h内）。血培养一级报告应列入检验科危急值项目管理中，作为持续质量保证监控的一部分。

第三章：检验前程序

这一章节并未在第一版M47A中作为独立的一章进行集中独立描述。目前独立成为一个章节，包括：1、患者评估；2、检验申请；3、采集要求；4、标本采集；5、标本标签；6、标本运送；7、标本接收和处理；8、标本拒收标准。

1、患者评估：

与国内专家共识相同，新版指南强调了适应症的选择，如患者发热、中性粒细胞减少，或不明原因发热，或疑似血管内感染，包括CLABSIs等等时，我们要抽取血培养。同时在一些细节方面也强调，仅发烧并不能很好地预测是菌血症，尤其是正在接受抗菌药物治疗的患者中。

2、检验申请：

实验室必须确认医护人员经过培训可以准确完成相关纸质或电子检验申请。所有关键信息必须清晰的体现在检验申请表格中，包括但不限于：

- 医务人员姓名或申请检查的科室名称

- 医务人员或科室的地址、电话号码或传真号码

- 患者的全名

- 患者唯一识别码

- 患者性别

- 患者出生日期

- 要进行的检查项目

- 采集地点（适用时）

- 采集标本的日期和时间（适用时）

- 医务人员或授权申请人签名（适用时）

- 其它信息和相关性说明，用以确保准确和及时检测和结果报告的特定检测

3、采集要求：

几个方面，1）采集时间：要在抗菌药物使用之前采集；尽可能同时进行采集，不要间隔时间太长，仅有持续性菌血症，如感染性心内膜炎（IE）、导管相关性血流感染（CRBSI）等需按一定时间间隔进行采血；随访血培养不应在初次采集的2-5天内进行。

同时，也有一些文献提到，在患者处于发热峰值时采标本，对血培养阳性率没有明显影响。

2）血培养瓶：成人应使用需氧+厌氧瓶，成人绝不可以用儿童瓶；儿童应使用儿童瓶（需氧），专性厌氧菌血症儿科较少见；高危患儿可以考虑厌氧瓶，包括：分娩延迟破膜或母婴垂直传播绒膜炎；慢性口腔或鼻窦炎、蜂窝组织炎（特别是肛周和骶骨）、腹部感染体征、咬伤或脓毒性静脉炎以及正在接受类固醇治疗的中性粒细胞减少的儿童患者。

3）血培养套数：成人：2-3套/24h内；多个穿刺点；CRBSI，IE单套临床解释困难；儿童：2-3套/24h内；儿科相关研究较少，根据成人数据推荐。

4）血量要求：成人：每套20-30mL；儿童：不应超过患者总血容量的1%（目前对于儿童采血量要求的公开数据非常少）。

要定期监测每个科室，甚至每一位医护人员在采血时的血量有没有达到实验室的要求，这是非常关键的数据，因为血量对血培养阳性率的影响及患者诊断的敏感性很关键，所以新版CLSI文件里面也强调了，实验室对于血量要有反馈。

5）需氧瓶和厌氧瓶的血液分配：小于推荐血量时，应首先接种到需氧培养瓶中，剩余的血接种到厌氧瓶中。

6）血液-肉汤比例：血液应在肉汤培养基中以1:5至1:10的比例。

4、标本采集：

分为以下几个过程——血培养瓶准备、皮肤消毒、血液标本采集建议、短期外周血导管采集建议、非隧道式和隧道式中央静脉导管和静脉通道采集建议。

- 应尽可能在使用抗菌药物之前采集标本。

- 要明确采血顺序的重要性，在采集其它试管标本前，必须先采集血培养标本。

- 采集、运输和储存的时间和温度形成专门的SOP。在采血前，医务人员必须参考制造商的特定血量采集要求说明。

- 所有患者和实验室标本都应视为传染性标本，并按照「标准防护」进行处理。

采集方法一：使用注射器和安全转移装置直接抽取静脉血

1、将注射器直接连接到一个安全转移装置上。2、确保血培养瓶保持直立，避免回流，确保在转移过程中培养瓶被注入了适量体积的血液。3、优先选择需氧血培养瓶，将注射器推进血培养瓶灰色塞中进行接种。4、通过需氧瓶中的真空负压吸入血液。5、需氧瓶中注入适当体积的血液，确保不要不足或过量。6、从需氧瓶中取下安全转移装置，接种至厌氧瓶，如步骤1至5所述。7、根据制造商的说明，立即颠倒血培养瓶，使培养瓶中的液体充分混合。8、如果需要采集其它的采血管，按照合适的采血顺序进行抽取。9、使用酒精棉垫擦除血培养瓶灰色塞子上的残留血液。

采集方法二：使用注射器从静脉导管中抽取

1、将注射器应用于静脉通路装置上，缓慢抽取血液至所需的量，取出注射器并连 接到安全转移装置上。2、先选择需氧瓶，将注射器和安全转移装置倒置在需氧瓶顶部，将注射器向下推到灰色塞子中进行接种。3、通过需氧瓶中的真空负压吸入血液。4、需氧瓶中注入适当体积的血液，确保不要不足或过量。5、从需氧瓶中取下安全转移装置，接种至厌氧瓶，如步骤1至4所述。6、如果需要采集其它的采血管，按照合适的采血顺序进行抽取。7、使用酒精棉垫擦除血培养瓶灰色塞子上的残留血液。

5、标本标签：

医护人员在采集完已确认患者的标本后，必须在采集地点给血培养瓶贴标签。标签上必须列出的信息包括：1）患者的姓名；2）患者特异性标识符；3）采集日期和时间；4）采集人员的信息；5）政策所要求的其他信息或标签。

血培养标本标签对正确鉴定、解释和血流感染管理至关重要。当住院患者采集多个血培养系列时，标本标记的一致性也特别重要。具有血培养标记功能的电子病历(EMR)可以提高准确性。医务人员、电子病历管理人员和实验室人员需要合作，以确保每个部门的需求得到满足。

6、标本运送：

尽可能要求不超过两个小时，延迟放入仪器会延误细菌生长，运送温度应在室温的条件下，避免受运送过程中极端温度的影响（某些非发酵菌如果在35摄氏度下已经孵育了一小段时间，不及时上机的话，就会导致有假阴性的结果）；有条件的实验室应使用标本跟踪系统，以尽量减少标本损失，跟踪采集时间、位置、实验室接收时间、标本上机时间等，条形码的应用可最大限度减少错误。

7、标本接收和处理：

及时接收，并评估可接受性（如采集的数量、采血量、运送时间和条件、文件、标签），纳入实验室记录。当实验室处理延迟时，应提供处理和/或孵育标本的特殊说明。

确保LIS信息中包含足够的血培养检查前需要考虑的要点。应使用日志来跟踪标本，并根据需要定期审查其问责制和后续工作。实验室应有在医院计算机系统或LIS停机期间处理标本的预案措施。

有两种常见的人工方法评估采血量。第一种方法是直观地将瓶子与体积标准进行比较。第二种方法是称重。称重更准确，而视觉则比较快。血培养仪也有测定血量的方法。在仪器投入常规使用之前，这些方法应与人工方法进行比较。

8、标本拒收标准：

一般情况下，我们不轻易拒收血培养标本，但新版CLSI文件也规定在某些情况下，应拒收血培养标本并重新采集，如下：

1）信息标记不正确或未标记；2）破损、损坏或泄漏；3）血液凝集；4）含SPS以外的抗凝剂，包括肝素、EDTA等，这种对培养是有抑制作用的。

因为血培养采血可能是不可替代的。即使标本只是次优的，也应该进行进一步处理。在标本采集、标记、运输和处理过程中应格外小心。当标本不符合标本接受的特定实验室标准时，实验室应直接与负责患者医护人员进行沟通，并在患者报告中添加备注。

第四章：检验中程序

规定了培养基类型、适用说明、配方，以及添加剂、培养孵育条件、检验中程序等具体事项。

1、培养基类型、配方

2、添加剂

抗凝剂：SPS（中和溶菌酶、抑制吞噬作用、灭活某些氨基糖苷类抗生素及抑制补体反应）。浓度范围在0.025%~0.05%之间。

SPS可抑制包括奈瑟菌、厌氧消化链球菌、卡他莫拉菌和阴道加德纳菌；

肝素、EDTA和枸橼酸对微生物有毒；避免使用。肝素还可以抑制核酸扩增反应。

抗生素吸附剂：提升已使用抗生素治疗的患者检出率，特别是葡萄球菌和酵母菌。树脂的微生物检出率高于活性炭。

3、培养孵育条件：

M47A中强调的是放置于35℃孵育，而M47 ED2建议血培养应在35至37°C孵育，以检出细菌、分枝杆菌和酵母菌。

4、检验中程序

血培养检验程序包括以下组成部分，实验室均应制定好对应的SOP：1）微生物检测程序；2）细菌分离鉴定；3）相关菌株的药敏试验；4）验证试验结果的可靠性。

第五章：血培养方法

1、标准血培养方法（新增）：

1）革兰染色：报阳后1h内进行；危急值；革兰染色（阳性、阴性、可变）；形态（ 球菌、球杆菌、杆菌、丝状、串珠状、酵母（发芽或不发芽；圆形）等 ）、微生物排列（成对、链状等）。

2）传代培养和常规检查（鉴定+药敏）

所有阳性血培养瓶（需氧和厌氧）应至少传代至含5%羊血的TSA、巧克力琼脂；厌氧瓶增加富含维生素K和血红素的非选择性和非特异性的厌氧培养基；

根据革兰染色结果建议增加：

如果最初的传代培养没有生长，应考虑：

①传代培养至厌氧培养板并进行厌氧培养（如果最初未进行）；②传代培养至BCYE （活性炭酵母提取物）琼脂，以培养苛养的革兰氏阴性杆菌；③如果在血培养阳性样本在显微镜下观察到酵母细胞，则使用橄榄油覆盖物；④如果观察到柳叶刀形革兰氏阳性球菌，并且血液培养物有「巧克力牛奶」外观（由肺炎球菌的自溶性引起），则对肺炎链球菌进行乳胶抗原检测。

3）重复菌株的药敏试验要求（>5d需要再一次药敏，菌落形态的改变需及时进行药敏）：

- 用于接受长期抗菌治疗的患者的金黄色葡萄球菌分离物；

- 铜绿假单胞菌分离株，可能会迅速对抗菌治疗产生耐药性；

- 接受第三代头孢菌素治疗的患者中分离出肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属（诱导AmpC酶产生）。

（2、传统血培养方法；3、连续监测血培养系统。此处略）

4、血培养分离株的快速鉴定（新增）

1）血培养阳性肉汤的病原体直接鉴定技术

2）基于核酸检测的菌种鉴定：在美国，FDA批准的核酸检测技术：Real-time PCR、巢式PCR、微阵列和FISH。培养阳性单一种类细菌或真菌时，其敏感性≥ 93.7%和特异性≥ 99.6%。

也有一些局限性，如核酸不能判断检测出来的病原菌「是死是活」，及其会对临床有怎样的影响；患者可能为多种微生物感染，导致灵敏度低；不能排除非目标菌以外的共同感染；可能产生交叉反应（缓症链球菌或口腔链球菌与肺炎链球菌）；结果必须通过革兰氏染色和补充检测来确认。

3）基于MALDI-TOF-MS的菌种鉴定：MALDI-TOF MS检测只能在革兰氏染色产生单一形态的阳性血培养标本上进行。相比之下，对于单微生物培养物，MALDI-TOF检测的准确度与传统ID方法相当。然而，在商业MALDI-TOF MS平台上检测血培养样本前，需额外的处理步骤。处理可能涉及使用制造商提供的样品制备试剂盒、离心、使用裂解剂（如皂甙）和清洗步骤。有关更多信息，请参阅CLSI M58文件。

快速培养方案，包括在固体培养基上的短培养期（如4小时）。如果使用快速培养方法，应在接种后一定的时间里检查琼脂平板，以确保菌落纯度和与革兰氏染色结果一致。

5、直接药敏试验（新增）

1）抗菌药物的耐药基因检测：

两个主要的革兰阳性菌耐药基因：葡萄球菌（包括MRSA）中mecA介导的苯唑西林耐药；肠球菌中万古霉素耐药的vanA/B。

最近，美国监管机构批准的携带mecC的MRSA检测。针对革兰氏阴性菌的特异性耐药基因，包括肠杆菌中最常见的超广谱β-内酰胺酶blaCTX-M，以及碳青霉烯酶基因（例如blaKPC、blaNDM、blaVIM、blaOXA-48-like、blaIMP）。

革兰阴性菌的耐药基因，并不一定能预测特定抗菌药物的治疗失败。这些耐药标记基因可能未表达或表达水平较低，不会导致临床耐药性。因此，所有分离株的完整AST仍然是必要的。

CLSI M100提供了解释金黄色葡萄球菌（苯唑西林）、肠球菌属（万古霉素）和肠杆菌（超广谱β-内酰胺类、碳青霉烯酶）AST结果的指南。

2）表型药敏实验的快速检测方法（直接药敏）：

CLSI和EUCAST都开发了标准的纸片扩散方法，使用血液培养液作为接种物。这些方法只需要很短的孵育时间（从4到10小时）就可以读取结果。

实施直接药敏试验时，第一步应进行革兰氏染色，确保仅存在一种细菌形态；第二步，在读结果之前，将纸片扩散试验培养孵育适当的时间；再者，对结果判读使用恰当的折点，如肠杆菌目、铜绿假单胞菌有相应的折点（见CLSI文件M100）。

如进行了快速ID（如快速MALDI-TOF MS）鉴定，则在发布结果之前，必须使用正确的折点判读解释结果。

3）快速鉴定（ID）和抗菌药物敏感性试验（AST）的推荐规程

①在快速检测之前或同时进行革兰染色；②采用快速ID和/或AST方法的同时进行传代培养；③将快速AST结果与最终患者报告上鉴定结果ID相关联；④从传代培养的分离株或直接从血培养阳性样本中进行表型AST，即便已进行了耐药标记检测；⑤建立快速直接的沟通方式，将结果与治疗的医生、抗菌药物管理团队及可能调整治疗的其他专业人员沟通；⑥为确保其他医务人员了解快速基因型AST结果，确保在医疗机构内提供系统培训。

6、直接检测血流感染病原体DBT（新增）

「直接」检测BSI患者血液中病原体：是指不使用血培养作为富集步骤的方法。直接从全血中检测病原体是正在进行的研究的一个主要焦点。

主要挑战包括：①血液中病原体浓度相对较低（从1-10^4 CFU/mL）；②每次试验所允许的最大采血量；③难以区分活菌（即真正的病原体）和核酸；④样本采集难以防止皮肤微生物群的低水平污染。

DBT应提供快速的结果（<6h，最好<3h），包含一线经验性治疗方案的关键耐药标记。DBT可分为几个主要类别：①核酸扩增技术（PCR或等温），使用特异性引物或广谱引物（如16S、18S）靶向各类型核酸（如核糖体RNA、rRNA基因、基因组RNA），与各种检测和/或鉴定技术结合使用（如基于探针的实时检测、荧光插层染料、电喷雾电离质谱、磁性纳米微粒和磁共振检测、高分辨率熔解曲线分析、Sanger测序、二代测序）；②具有高分辨率熔解曲线分析的通用数字PCR；③非扩增直接病原体检测方法（如，综合全面的液滴数字检测，全基因组测序）。

第六章：检验后程序活动

包括污染率监测（新增）、结果报告、导管相关性血流感染的监测（本次更新的改动很大）、血培养分离株的储存。

1、污染率监测（新增）

血液培养污染的实验室常见定义是：仅在一个「系列血培养瓶」中的一瓶/套检测到以下一种或多种微生物：凝固酶阴性葡萄球菌属、痤疮丙酸杆菌、微球菌属、草绿色链球菌、棒状杆菌属、气球菌属或芽孢杆菌属。

实验室应实现血培养污染率大大低于3%的目标。如果遵循最佳实践，则可实现1%的目标污染率。

污染率的计算方法（和新版血培养专家共识相同）：污染率=污染的血培养套数/血培养总套数 × 100%。即为将污染的血培养套数除以一定时间段内获得的血培养总套数，然后乘以100%。

2、结果报告

标本状态的实时报告：采集-接收-培养-报阳-鉴定-药敏（LIS）；培养数据：革兰染色结果、耐药基因检测；初步书面报告：24h未生长；48h未生长；血培养报阳；最终书面报告：没有生长；阳性结果（染色、ID、AST）；影响结果的因素（血量、运输时间延长等）；危急值报告：首次培养阳性结果（<1h），要有记录（报告人全名、日期、接受人全名、危急值内容）。

3、导管相关性血流感染的监测（新增）

中心导管相关血流感染（CLABSI）：是指在前48小时内有中心静脉导管的患者，并非由其他部位感染引起的BSI。

实验室确认的CLABSI须符合以下标准之一：①从一个或多个血培养样本中培养出一种共同的病原体，并且该病原体与其他部位的感染无关。②同一病原体从相同位点不同时间采集的两个或多个血培养标本中检出，感染不是由另一种常见定植菌引起的，且患者至少有以下症状之一：发热（温度>38°C）、寒战或低血压。③在1岁以下的患者中，微生物符合之前的标准，且患者至少有以下症状之一：发热（温度>38°C）、低温（温度<36°C）、呼吸暂停或心动过缓。

2008年至2016年间，CLABSIs下降了约50%。然而，在美国，估计每年仍有30100例CLABSI发生在重症监护病房。CLABSIs与患者死亡率增加和医疗费用增加有关。许多卫生部门要求住院医疗机构报告所有CLABSI。

第七章：罕见及苛养菌培养

这部分和上一个版本基本一致的，对于乏养菌属和颗粒链菌属、巴尔通体属、布鲁氏菌属（三级预防）、弯曲杆菌属、弗朗西斯氏菌属（三级预防）和HACEK、螺杆菌属、军团菌属、钩端螺旋体属、支原体9种罕见及苛养菌培养做了具体的提示，并且改动并不是很大。

罕见和苛养微生物在血中不常检出，然而一旦有检出，就可能代表严重的感染。尤其是血液中检出HACEK菌群其中的一种，是诊断感染性心内膜炎的主要标准。

罕见或苛养病原体的实验室诊断包括哪些？1）血培养：传统方法，可能5d才会报阳性，当怀疑某些特殊的病原菌感染时可以适当延长培养时间，2）MALDI-TOF等方法：使得鉴定比传统表型试验更加快速。3）镜检：对阳性血液培养的革兰氏染色可能不能观察到这些细菌。4）免疫诊断或分子技术：军团菌、巴尔通体和支原体可以通过免疫诊断或分子技术进行最佳的鉴定。5）分子方法：特别是DBTs直接血试验，但鉴定病原体的种类还很有限（此处为新增）。

第八章：特殊考虑

分为四种，接受抗菌治疗的患者、感染性心内膜炎患者、分枝杆菌血培养、真菌血培养。我们主要看看感染性心内膜炎和真菌血培养两点。

- 感染性心内膜炎患者：

M47 A版本里，采血时机主要是区分急性和亚急性感染性心内膜炎，但M47 ED2这个版本里未区分急性和亚急性感染性心内膜炎，如果怀疑感染性心内膜炎，应立即采集标本，以避免不必要的延迟治疗，建议在患者接受经验性抗菌治疗之前采集血培养。

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M47 A

M47 ED2

采血时机

由于大多数与感染性心内膜炎相关的菌血症病例是连续的，标本收集的具体时间不如及时收集和处理重要。

• 区分急性和亚急性感染性心内膜炎

• 急性感染性心内膜炎—在使用抗生素前30min采集血培养。

• 亚急性感染性心内膜炎：在间隔30min-1h时间内，采集几套血培养，用来区分持续性菌血症，特别是超声心动图阴性或不明确时可能有临床意义。

• 未区分急性和亚急性感染性心内膜炎。

• 如果怀疑感染性心内膜炎，应立即采集标本，以避免不必要的延迟治疗。

• 建议在患者接受经验性抗菌治疗之前采集血培养。

采血部位

在充分的皮肤消毒后，从单独的外周静脉穿刺部位取血液进行培养。

不要从留置导管中获取血培养。

在血培养套数方面，最佳采血套数不定，但单套显然是不够的。疑似感染性心内膜炎的患者，最初应该采集3套血培养。如果这三套在24小时后是阴性，应该再采集2套，总计5套。新版M47 ED2强调，如果最初的血培养结果为阴性，应考虑其他诊断策略。

血培养培养基方面，应同时进行需氧和厌氧培养可以优化兼性厌氧菌的培养，如链球菌（特别是NVS，nutritionally variant streptococci）。每套血培养都应该包含一个厌氧瓶。通常，对感染性心内膜炎的诊断通常是针对已经接受抗菌治疗的患者。使用一个可以抵消或中和抗生素微生物生长的抑制效应的血培养基非常重要。商业化的培养基都可以培养出NVS，但亚培养可能失败，需要特殊的培养基进行亚培养。

在血培养时间方面，血培养瓶应该孵育5天。如果5天时所有的血培养都是阴性，而仍然怀疑感染性心内膜炎，所有的瓶子都应该进行转种亚培养，没必要培养5天以上。

- 真菌血培养：

要考虑宿主因素，即高危人群：创伤或胃肠道粘膜溃疡、接受广谱抗生素或高营养治疗、使用静脉注射装置的患者；免疫抑制疾病患者；免疫损伤（AIDS、恶性血液病、骨髓和实体器官移植、其他原因）。常见的分离菌株包括：酵母菌（念珠菌、隐球菌）、双向真菌（荚膜组织胞浆菌）、丝状真菌（镰刀菌、丝孢菌）。

第九章：质量体系要素

包括设施和安全管理、供应商和库存管理、流程管理、文件和记录管理、信息管理、评估。我们主要讲讲评估方面。

1、评估-检验前：

患者评估流程中，QA指标为：入院时怀疑为菌血症或真菌血症，并在初步诊断检验是进行血培养的患者比例。

检验选择和申请流程中，QA指标为：1）推荐血培养套数的患者比例——推荐每个BSI发作的患者在24小时（或同一天内）收集2-3套血培养。2）超过推荐血培养套数的患者比例——推荐每个BSI发作的患者在24小时（或同一天内）收集2-3套血培养。如果初始血培养未报阳，则在48-72小时后再采集血培养。不建议进行随访和/或监测血培养。

2、评估-检验中：

标本采集流程中，QA指标为：血培养污染率（可根据采血部位、采血医生等进行分层分析）——基准为＜3%，最佳实践目标<1%；采血量低于或高于推荐血量的血培养瓶比例；只包含一个血瓶的血培养套数的比例；从留置血管通路设备中采集血液标本的比例（新增）；由于采集错误造成拒收的血培养样本的比例（比如，血瓶上无采血医生ID）。

标本转运流程中，QA指标为：转运时间不符合制造商建议的血培养比例（老版建议为>2 hour的比例）。

样本接收和处理流程中，QA指标为：有交流记录的拒收血培养标本的比例；接收后未在30分钟进行处理并上机的血培养标本比例（新增）；24小时内处理的单套血培养（一个患者）的比例——对于住院患者，建议每次脓毒症发作至少进行两套血培养。

在微生物检测等方面，还包括血瓶阳性率、假阳性率、最终培养结果与初始结果（革兰氏染色、快速分子诊断检测）不一致的比例、需要修正传输结果的血培养比例都能够成为QA指标的一部分。

3、评估-检验后：

危机值沟通和发布初始报告流程中，QA指标为：未在1个小时或2个小时报告阳性血培养革兰氏染色或其他适当检查的比例、1小时内报告危急结果并有沟通记录的比例（应该在1小时内，与合适的HCP对重大风险血培养结果进行沟通。并在培养记录中清楚的记录沟通细节）。

小结

BSI是临床重要的感染性疾病，血培养诊断是金标准。

CLSI M47更新内容涉及：采集、运输和处理的具体建议；现有的血液培养技术及优势；特定专题，包括儿童血液培养；导管相关血流感染(CRBSIs)；感染性心内膜炎；对正在接受抗菌药物治疗的患者；罕见和苛养病原体；以及快速诊断技术的方法等。

血培养质量管理提升是临床精准治疗的有效保障，临床医生在面对菌血症患者的很多时候都要考虑血培养结果对诊疗的影响，以上是我对2022年CLSI M47 ED2血培养文件更新的学习和解读。

专家介绍

王启

副主任技师。全国细菌耐药监测学术委员会青年委员，北京医学会微生物学与免疫学分会青年委员。2009年至今工作于北京大学人民医院检验科，师从北京大学人民医院检验科王辉教授。主要从事细菌耐药监测，感染性疾病的实验室诊断工作。主要研究方向为碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌流行病学与耐药机制。负责具体实施中国美罗培南敏感性监测（CMSS）工作。主持国家自然科学基金2项，北京市自然科学基金1项，北京大学人民医院院内发展基金2项。以第一作者在感染及临床微生物领域Clinical Infectious Disease, Antimicrobial Agents and Chemotherapy等杂志上发表论文多篇。

本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版，感谢王启老师的审阅修改！

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考