经王辰院士推荐，经NEJM杂志主编Jeffrey M. Dr. Drazen和《NEJM医学前沿》执行主编肖瑞平教授邀请，我有幸于2017.6.20-24和来自国内的内分泌、肿瘤、心血管专业医生一起在NEJM编辑部交流访问。

哈佛医学院

哈佛医学院位于Boston市Longwood区，在地理位置上独立于哈佛大学（哈佛大学校区位于查尔斯河对岸的Cambridge），Dr. Drazen带我们参观哈佛医学院路上告诉我这是因为医学教育的特殊性，医学院要利用教学医院的临床资源，在地理位置上必须与教学医院在一起（因此，没有教学医院就不能称为“医学院”）。哈佛医学院本来与麻省总医院（MGH）建在一起，1913年才搬到现在的位置，而且立即在哈佛医学院新址周围建起多所教学医院，包括：Brigham and Women’s Hospital，Dana-Farber Cancer Institute，以及二次世界大战后才加盟的Beth Israel Deaconess Medical Center。

哈佛医学院以主教学楼和教学楼外面的大草坪（大草坪作为学校的标志，我在麻省理工和芝加哥大学也见到了）为中心。旁边是图书馆和公共卫生学院以及几个教学医院。主教学楼以大理石作外墙，楼前后各有六根巨大的大理石柱做支撑，让人想到古希腊式的建筑风格。大理石装饰给人一种庄严肃穆的感觉。

在我们参观这天，我观察到主教学楼顶降半旗，我问Dr. Drazen原因，他轻轻说：今天有一位哈佛医学院教授去世，降半旗一天。

NEJM编辑部

NEJM编辑部坐落在哈佛医学院图书馆的六层，从图书馆一层坐电梯上六楼，看到印着熟悉的“NEJM”字母的玻璃门，我抑制不住自己激动的心情，我请其它教授先进去，我在门口呆呆站了一会才走进去，作为一名临床医生，我是怀着一种朝圣的心情来到这里的。首先印入我们眼帘的是接待台后面墙上NEJM的Logo和The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE印刷体。

玻璃门对面墙上有NEJM改版的历史沿革，创刊于1828年的杂志原名是《波士顿内外科杂志（Boston Medical and Surgical Journal）》，经过几次改版才成为现在的样子，而且杂志网络版还在不断更新。编辑部周围墙上还有发表在NEJM杂志精美插图的照片，以及NEJM创刊200周年纪念活动的照片。给我印象最深的是1895年9月在NEJM杂志发表的第一张X线双手相，照片清楚的显示出“指骨囊肿”。

值得一提的是，在伦琴发明X射线后8周NEJM就发表了人体X线照片，充分显示了NEJM对医学前沿跟进的速度和科学研究对医学的影响。

NEJM由麻省医学会（Massachusetts Medical Society）创办，很难想象，NEJM这样一个具有国际影响的刊物现在仍旧由一个美国地方医学会领导。NEJM杂志重大决策都有麻省医学会组织的委员会讨论决定。现在NEJM杂志的人员构成包括：1个主编（Dr. Drazen），2个执行主编，9个副主编（Dr. Drazen同时也是呼吸与危重病领域的副主编），7个责任编辑，5个统计学顾问，2个麻省总医院（MGH）病例分析编辑。另外，还有专门负责文字编辑、图片和视频编辑，以及在NEJM线版的编辑。平时，在这里有大约60人在编辑部工作。

忙碌但是安静，是我进入NEJM的第一感觉。大家都在伏案工作，我们走过她们身边，她们抬起头，说声“你好”，又埋头工作了。杂志社靠窗一侧是单间，主编、责任编辑以及主要技术负责人每人占有一间。副主编和统计学专家是不坐班的。我观察到不管房间里有人还是没人，房间门都始终是敞开的，房间里工作着的人是那么的专注，房间的陈设很简单，一个办公桌和一台电脑，以及一摞摞的稿件，根据个人爱好墙上有一些装饰画。感染病领域的责任编辑Lindsey R. Baden有自己独立的办公室，我问他几点上班，他说早上五点就来了，“这么早？”我很惊讶，Lindsey淡淡说，“事情太多了”。Lindsey告诉我作为感染科医生，他每周工作60-80小时，1/3在编辑部，1/3临床，1/3科研。中午一起吃过简餐，Lindsey匆匆离开编辑部，去医院看病人了。

NEJM审稿流程

NEJM是一本综合类杂志，涉及内外科、传染病、公共卫生等各个领域。每年投稿到NEJM杂志的各类稿件大约有15000篇，其中original article大约4000-5000篇，而NEJM每年只能发200篇左右original article，因此竞争是非常残酷的。很多被NEJM拒稿的论文转投并最终发表在Lancet，JAMA，BMJ等杂志上。

最新的SCI指数刚刚公布出来，NEJM又有增长，达到了72分。这本来是一件值得高兴和骄傲事情，但是NEJM执行主编Edward W. Campion用一句话表达了他的担忧，“以后SCI再下降怎么办？”当创纪录的72分刚刚公布出来的时候，Edward的第一反应“是不是算错了？”，而且马上找到SCI统计机构核实，得到的反馈确实是72分。高处不胜寒，NEJM领导层有充分的危机感和忧患意识。

作为主编，Dr. Drazen先阅读所有投来的original article，大多数稿件直接被拒掉了，专业性强的稿件再分给各个领域的副主编，副主编再拒掉一部分。没有送外审的稿子称为IHO（In-house Out）。只有少部分稿件有资格被副主编送外审，根据外审意见又拒稿一部分。最后，每年只有不到500篇稿子（占全部original article数的10%）能够在每周1-2次的审稿会上讨论。

        没想到，在交流的第二天，我们能有机会（签署保密协议后）参加这天下午的审稿会。审稿会备有简餐，以圆桌形式大家围坐在一起讨论。参加人包括：主编、责任编辑、副主编和统计学专家。我还注意到，负责肿瘤领域的副主编Clifford J. Rosen以及责任编辑Dan L. Longo还带了年青的医生参加，我想：这是年青人实习学习的好机会，再过几十年他们将有机会接替现在编辑的工作，NEJM的传统和精神就这样一代代传承下去。

每次上会的稿子不会超过10篇，通常由副主编或者责任编辑介绍自己主审的这篇稿子。会前主审已经做好了充分的准备，我很惊讶，主审不做幻灯，而是把上会主要内容打印成纸质版，发给所有人，纸质版内容包括：这篇论文的研究背景、主要结果、创新点、外审专家的审稿意见，以及最关键的是判断研究的重要性，能否给临床实践带来影响。有时，主审还会把最新发表的类似研究，以及指南中的相关内容打印出来供大家参考。主审汇报完以后，大家自由发言。Dr. Drazen首先会问主审专家的意见，再汇总大家的意见，最终拍板的一定是Dr. Drazen。对每一篇稿子来说，讨论的结果有这么几个：拒稿、拒稿但是建议以letter形式重新投稿、小修（PA）、需要补充材料和重新分析（WR）、需要重新分析（PR）。后三种稿件在审稿会后还需要统计学专家再审。

一般来说，副主编（有时责任编辑也可以）负责稿件前期工作，包括初审、送外审和上会，审稿会后通过的稿件就由责任编辑负责，包括修稿、再审、再修。最终被接受的稿子再交给文字和图片编辑，再次加工，并反复和作者沟通。NEJM的图文编辑的工作是保证在NEJM发表的每一篇论文具有很强的可读性，有时，作者会发现自己论文的文字被重新修改，图已经被重新画过，当然，作者都会欣喜地接受NEJM的建议的。因为，NEJM图文编辑的专业性和敬业精神是值得作者们信任的，现任文字编辑部门主任Margaret Perkins女士加盟NEJM已经11年了，之前在芝加哥负责CID、JID杂志的编辑工作。

NEJM对临床研究的要求

作为NEJM主编，Dr. Drazen告诉我们“research is not to publish, but to find the truth”。这句话给我醍醐灌顶的震动。NEJM需要的是真正“find the truth”，“change the practice”的临床研究。

第一天上午Dr. Drazen用了2个小时给我们讲临床实践需要医学研究，医学研究又是如何改变临床实践的。1811年，当麻省总医院刚刚开业的时候，一个小伙子来就医，表现为：咳嗽、咳痰、咯血、发热、盗汗、消瘦和胸部肌肉消失。这在当时是一个典型病例。当年曾经统计过Boston的主要死因，940个死亡原因中221个是这种被叫做“肺消耗症（pulmonary consumption）”的病。当时，通行的治疗方法是：送病人到空气清洁、阳光充足的地方疗养。1882年德国微生物学家发现结核分枝杆菌，才确定了这种病的病因。但是，仍无有效的治疗方法。直到1910年，因为发现Sanocrysin有体外抗分枝杆菌的活性，毕业于约翰霍普金斯的James Burns Amberson医生在他工作的结核病疗养院里进行了随机对照的临床研究，病人被分为Sanocrysin治疗组和对照组。研究设计的关键是：病人完全不知道自己的分组情况。这是有史以来第一次随机对照临床研究。后来，微生物学家Waksman与Merck合作，开发出链霉素用于肺结核的治疗，结果于1848年在BMJ发表，开创了肺结核化学治疗的新篇章。

Dr. Drazen认为：只关注临床经验，没有科学研究，医学实践无异于“轮盘赌（play of chance）”。这话虽然很不好听，但是不无道理。Dr. Drazen给我们讲了一个他自己的真实故事，当他还是年青医生的时候，一次外地开会坐飞机回Boston，飞机延误、取消，反复折腾，最后回到家已经凌晨5点了，而且更要命的是上午10点还有去医院上班。这时，突然发作心律失常，心率160/min，到医院做心电图检查诊断房颤。接诊他的医生是他自己曾经的一位老师（这位老师还因为核医学领域的研究获得过诺贝尔奖），很肯定、很自信地给他开了两片口服药，告诉他“Jeff，你吃了药就会好”。Dr. Drazen没有理由不相信自己的老师，而且是如此权威的老师，拿着处方到药房取药，药剂科医生也认识，不但给他药，还好心给他倒了杯开水。Dr. Drazen端着热水，还没有服药突然感觉自己心律恢复正常了，再次心电图也证实恢复窦律了。讲到这，Dr. Drazen看着我们，问“如果我5分钟之前吃下这两片药，心律立即转复。疗效应该归功于药物还是手里端着的这杯热水？”。

没有设计完好的临床研究，就没法回答上述提出的科学问题。某种疾病的一种疗法是不是真如想象中有效？Dr. Drazen还给我们讲了另一个例子（CAPS研究）：曾经一度人们认为急性心肌梗死后室性心律失常导致不良预后，因此抗心律失常药物通过阻断室性心律失常将能够改善预后。但是，一项前瞻、双盲、随机对照临床研究的结果让人们大跌眼镜，与安慰剂对照组比较，服用抗心律失常药物干预组病死率更高。

NEJM主编Dr. Drazen

Dr. Drazen今年70岁，他的名片上写着“Jeffrey M. Drazen, M.D.，NEJM主编，哈佛医学院Parker B. Francis杰出教授，Brigham and Women’s Hospital 呼吸与危重症医学科医生”。

这不是我第一次见Dr. Drazen，2009年他来北京访问首都医科大学的时候，我们就曾经有过交流。这次来Boston，再次见到Dr. Drazen，我的感觉是他老了。这是一个个头不高的不苟言笑的小老头，正式场合喜欢戴着领结。他有一个很显著的体态是：讲课、走路的时候头不自主歪在一侧。但是，几天交流下来，我马上意识到Dr. Drazen的老只是体现在他的外貌上，他的思维和精神，甚至行动一点没老。坐在台下的时候非常安静，甚至常常闭目养神。但是，到了讲课的时候，激情四射。为了让大家理解肺结核的典型症状，突然用衣袖掩上口鼻，大声咳嗽，让大家非常惊讶；在审稿会上，介绍一篇肺功能研究的时候，为了让其他编辑理解FVC的含义，他模仿肺功能，深吸气快速呼气，模仿的惟妙惟肖。

Dr. Drazen父亲是电学工程师，在他17岁时因胃癌去世，去世前告诉Dr. Drazen“do important things that can help people”。我想，这就是Dr. Drazen从Tufts大学毕业后选择哈佛医学院，1972年医学院毕业后当了一辈子医生的原因吧。

Dr. Drazen2000年接任NEJM主编，在这个位置上已经工作17年了。Dr. Drazen在NEJM有绝对的权威。审稿会是圆桌会议，没有桌牌，Drazen走过来，指着我旁边的椅子对我说“这是我的位置，我平时就坐在这”。我感觉到，大家实际上已经习惯接受了Drazen在NEJM杂志社中的位置。

        两天前，我走进Dr. Drazen的办公室，想和他详细谈一下我们完成的临床研究，问问他NEJM是否感兴趣。但是，Dr. Drazen拒绝了我，他对我说“这对其他医生不公平。如果一个医生这么做了，外面的医生都想来，说Jeff你帮我看看我的研究”。如果确实想在投稿前询问NEJM杂志社的意见，可以发邮件给杂志社，杂志会给出一个初步意见。为了给我一个更详细的解释，Dr. Drazen把助手叫进办公室，给我写下详细投递地址（http://www.nejm.org/author-center/presubmissioninquiry）。这给了我很深的教育，公正和公平是NEJM权威性的重要保证。

NEJM执行主编Edward负责杂志网络在线业务，他告诉我NEJM杂志网络版有现在的规模和成绩要归功于Drazen。一次，Drazen开完达沃斯世界经济论坛回到Boston，召集大家开会，说我们要做动画和视频。开始大家都觉得这个主意太疯狂，因为NEJM是一份纸质媒体。但是，Drazen一旦决定就坚定往前走。从杂志社外请人帮忙，一个星期一个星期过去了，进展很慢，但是在Drazen的坚持下，花了一年的时间才有产品出来，给杂志社展示的时候，NEJM技术人员理解了，原来我们也能做。现在，NEJM已经有了一个独立的成熟的动画和网络制作团队。

来Boston第二天晚上，Dr. Drazen邀请来自中国的朋友和杂志社以及麻省医学会的同事们到他家BBQ。他反复告诉大家晚上聚会的穿着一定要informal。Dr. Drazen的家是一个典型的美国house的布局，BBQ就在house后面的草坪上。Dr. Drazen和他夫人Erica不停在忙，照顾大家的饮食，一趟趟从房间拿食物和水果，给大家介绍哪些菜肴好吃，帮忙收拾垃圾。来聚会的大家的任务就是享受美食和Dr. Drazen夫妇为大家创造的美好的交流氛围，老朋友、新朋友三五成群聊得高兴，小朋友们则在屋前屋后跑来跑去，做着各种游戏。在这里，我第一次知道Dr. Drazen还是一个木工爱好者，尤其喜欢手工制作钟表。在他家的餐厅里，Dr. Drazen给我展示他自己制作的两只钟表，在我看来他手工制作的钟表甚至比商场买来的还漂亮些。Dr. Drazen介绍说有两个孩子，四个孙子，孩子们亲切的称呼他做的钟表是“Grandpa clock”，他要给每个孙子做一个。

结 语

NEJM杂志在全世界医生的心目中是一个传奇，对于我们这些中国医生来说也是一个谜。NEJM就像Dr. Drazen自己做的钟表一样，我们原来看到的只是它的外观，现在我们打开盖子从内部审视它。在杂志社的墙上我看到这几个字：Integrity（诚实），Respect（尊重），Quality（质量），Commitment（责任），Teamwork（团队）。要想成就NEJM这样伟大的事业，这五条缺一不可。

今天，因为要去大连参会，Dr.Drazen和我们一起乘飞机离开Boston。在Boston机场候机，我看着坐在我旁边的Dr. Drazen习惯性的向一侧歪着头在阅读稿件，我想问他：那个当年坐在父亲病榻前的17岁少年，现在是否实现了当年对父亲的承诺“do important things that can help people”；当哈佛医学院主教学楼顶降半旗，听到他那一声轻微的叹息，我想问他：最后两个“Grandpa clock”何时做好？