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导读
在11月19日中日医院举办的明道讲坛上，美国印第安纳大学医学院John Buckley教授就北美PCCM专科医师培训的历史及现状进行了报告。通过了解美国PCCM培训的前世今生，再来对比笔者刚刚结束的住院医师规范化培训，以及目前的职业发展困惑，可谓感慨颇多。
美国印第安纳大学医学院John Buckley教授简历
在美国 PCCM专培过渡阶段，经验丰富的医生如果通过认证考试，无需纳入培训
美国PCCM专科培训主要起步于1980年代后期。当时美国已有关于内科、外科、麻醉、儿科等专科培训，但是缺乏针对ICU医师的专科训练。上世纪80年代，随着ICU住院患者人数的急剧增加，ICU医师的需求也相应增长，针对ICU医师的培训方案亟待确定。
据统计，患者入ICU治疗的原因多样，其中呼吸系统的危重症比例较大，与呼吸相关的操作涉及较多（如呼吸机的使用、气管镜的应用等）。这对于ICU医师的内科功底及呼吸系统疾病治疗基本功均提出了很大要求。正如王辰院士在此次讲坛中提到：ICU的治疗不仅仅是治标，治本才是患者能否好转的关键。学会如何治本是ICU医师必须要提高的能力。在当时，ICU医师多由呼吸科医师组成，因为当时的呼吸医师由于门诊治疗的优化、家庭氧疗的普及、吸入药物的上市，也面临着住院患者逐渐减少的窘境，更多的呼吸医师进入了ICU领域。在这种背景下，呼吸科与ICU合为一体，适用于呼吸科医师及ICU医师的专科培训，即PCCM专科培训也由此孕育而生。
在1987-1990年期间，即PCCM实施的初期阶段，美国也同样面临如何顺利过渡的问题。比如有多年呼吸科或ICU工作经验的高年资医师是否需要重新进行PCCM培训、规范治疗。美国当时的作法是所有ICU医师均需要参加能力认证考试，只有考试合格才能豁免培训。但这样做很快发现，一些高龄医师尽管临床经验丰富，但无法通过考核。为了减少高年资医师的抵触心理，更好地推进PCCM培训，当时启动了所谓的“grandfather”选项，即临床经验丰富的高龄医师无需参加认证考试，而有一定经验的医师如果通过认证考试则无需再进行PCCM培训，刚刚结束住院医师培训，立志从事ICU工作的医师均需进行PCCM培训。很快短短几年时间，美国便顺利地通过了过渡时期的考验，目前所有ICU医师均需要进行专科培训。
在我国 专业硕士在读期间即开始住院医师规范化培训
中国在开始启动住院医师规范化培训时，受到了较大阻力。因为在住培期间，对于住院医而言无论是收入还是晋升时间均会受到一些影响。当时部分地区采用了一刀切的方法，即所有住院医师均需要进行规范化培训，否则无法顺利晋升。
目前国内相关部门采用了“四证合一”的方案，即专业硕士毕业通过考试就可以无需进行毕业后科室轮转。就笔者而言，专业硕士毕业后，笔者又进行了两年住培。当住培结束时，笔者回到科室发现学妹已变成了“科室前辈”，想想还是有一定的落差感。这也是与美国开始PCCM初期的处理方案不同的地方。
笔者就这一现象和Buckley教授进行了相关探讨。教授认为过渡期间需要处理的事情很多，新事物的发展必然要面临阻力和“牺牲”，如何最小化“牺牲”是关键。如果培训与晋升挂钩，那么可以采取考试来区分哪些已经工作的医师可以豁免培训，避免高年资医师的抵触心理，减少培训阻力。
在美国 完成PCCM培训的医师更能胜任呼吸与危重症医学科的工作
在美国，参加PCCM培训的人员主要为获得内科医师执照，完成内科住院医师规范化培训，并立志于ICU或呼吸专业发展的医师。对于ICU医师即可以选择参加PCCM培训（3年）也可以选择只参加CC培训（Critical Care, 危重症，2年）。据2015年数据显示，美国参加PCCM培训医师为1800人，参加CC培训医师为250人，参加呼吸专科培训医师为50人。虽然培训时间比后两者均长一年，但大部分ICU医师及呼吸科医师还是选择了PCCM培训。因为完成PCCM培训的医师更能胜任呼吸与危重症医学科的工作。如只参加重症医师专科培训，则很难做到这一点。
目前美国实施PCCM的具体方案为：全职培训3年，期间的培训费用由雇主承担。其中ICU的轮转时间占总培训时间的70%-80%（包括内科ICU及外科ICU），同时也需要进行每周的门诊工作。而作为具有培训资质的单位，需要经常培训雇员如何指导PCCM教学，并制定教学目标、教学方案以及及时评价在培人员的表现。要有保质保量的教学。
在我国 相信未来会有更多的呼吸科医师转至重症方向
在国内，也有与美国类似的专科医师培训类似的内容，即住院医师“二阶段”培训。就国内呼吸与危重症学科而言，参加“二阶段”培训的医师主要时间还是集中在呼吸普通病房的轮转学习，其中包括时长不等的科室“住院总”的工作。对于ICU的轮转时长并不像美国PCCM培训那么多。
会后，笔者就这一问题询问了Buckley教授，教授回答很有意思，“相信我，未来ICU患者一定是治疗的主体。现在全球老龄化、内科技术提高，大部分的患者可能只需要门诊治疗。需要接受住院治疗的患者可能更多的是急危重症患者。过去美国也只有很少一部分ICU床位，但近些年ICU成为内科治疗的主体，更多的呼吸科医师转至重症方向。PCCM设计初期只有30%-50%的时间是在ICU轮转，但现在70%-80%的时间是接受ICU的培训。这一定也是中国未来的发展方向。”听完教授一席话，笔者也是深有感触。现阶段，呼吸科普通病房的病人高龄、病重、呼吸机使用频率高已成不争的事实。呼吸与危重症是不可区分的整体，如只掌握普通病患的处理原则，是远远不能完成现有的呼吸科任务的。ICU的培训确实也已为呼吸科医师未来发展必经之路。
本文作者张竹与John Buckley教授合影
（文/北京安贞医院 张竹）
呼吸界短评
PCCM培训是学科乃至医学进步发展的必由之路
从Buckley教授的报告和访谈可以看出， PCCM专科培训在中国的必然发展之势。一切就像Buckley教授最后所说，美国医学毕业后教育发展过程是遵循自然发展规律的。也就是说，这样的培训是学科乃至医学进步发展的必然。
中国现在经济发展迅速、医学也会随之快速发展，专科培训是必然之势。过程可以参考美国方案，不过中国自己的医学发展，还是需要考虑我们特有的国情。作为住院医师，相信大家都渴望接受正规的培训和学习，为自己的职业发展铺路。但只有高质量的培训才能吸引住院医师主动参与到专科培训中。同时作为社会人，收入问题也是培训过程需要考虑到的基本问题。希望未来中国的PCCM之路能成为国内其它学科发展的标杆。