编前语

在不久前结束的中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四届学术年会上，病例汇报决赛成了与会人员最关注的环节和亮点，本次病例大赛全国105家医院112份病例参赛、20个病例入围复赛，最终，6个病例入围全国总决赛的病例进行现场角逐。从今天起，《呼吸界》将前三等奖的6篇精彩内容推送给大家。（奖项请见后文）

一、患者基本情况介绍及肺移植评估

65岁老年男性，主诉因「反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴心累、气促8月」为进一步评估肺移植入院。院外长期坚持氧疗及规律使用吸入制剂信必可治疗，但仍然有反复急性加重住院的病史，每年约3次左右。长期腰痛 1+年，外院诊断「骨质疏松」，未予正规治疗。既往吸烟史40余年，每天约20支，戒烟半年。入院查体：T 36℃，P 102次/分，R 29次/分，BP 110/74mmHg，SpO2 90%（鼻导管 3L/min），身高 165cm，体重 49kg，BMI 18.00。患者神志清楚，端坐呼吸，胸廓呈桶状胸，胸腰椎叩痛，双肺叩诊过清音，双下肺呼吸音低。心律齐，P2＞A2，各瓣膜区未闻及杂音。腹部查体无特殊，双下肢无水肿。

重要检查：入院完善胸部HRCT：慢支炎，肺气肿，散在多发肺大泡。双肺散在慢性炎症伴间质性改变。主动脉壁及左冠状动脉钙化。心脏彩超：右心稍增大，肺动脉增宽，三尖瓣反流（轻度），重度肺动脉高压（估测肺动脉压 75mmHg），左室收缩功能测值正常。肺通气灌注显像：未提示确切肺栓塞征象。

图1A.胸部HRCT（上）；1B.心脏彩超（下左）；1C.肺通气灌注扫描（下右）；

图2A.慢阻肺评估（左）；2B.BODE指数及肺移植指征（右）；

随即，我们对患者进行了慢阻肺的评估，根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议报告（GOLD），患者肺功能结果显示，使用支扩剂后FEV1/FVC 53.1%，FEV1%pre 56.3%，mMRC评分3，急性加重住院次数3次，属于GOLD 2级 D组。（见图2A）。

综上，患者的诊断为

1.慢性阻塞性肺病（GOLD 2级 D组）；2.慢性肺源性心脏病；3.肺动脉高压（重度）；4.I型呼吸衰竭；5.骨质疏松

BODE指数是一个评价慢性阻塞性肺疾病病情及预后的多维分级系统，相比肺功能分级能够更好的反应患者的预后，通常得分越高，预示患者疾病越严重，存活率越低。患者的BODE指数评分为6分，4年死亡率高达60%。根据慢阻肺肺移植适应症的5项标准，这位患者过去一年内慢阻肺急性加重≥3 次，且并发中度至重度肺高压；经过MDT多学科讨论考虑该患者符合肺移植的指征。（见图2B）

二、肺移植全程康复管理策略

肺移植手术主要从解剖层面帮助改善现在的肺部情况，身体功能的恢复、生活质量的改善、社交社会的融入则更多是需要呼吸康复的介入。因而我们MDT肺移植团队为患者指定了全程康复管理综合策略，主要包含了如下四个阶段：

图3：肺移植全程康复管理流程

1、肺移植前康复

首先是肺移植前的康复，它主要分为了肺移植前的教育、准备以及预康复等内容。

图4A.营养评估（上左）；4B心理评估（上中）；4C疼痛评估（上右）；4D 功能评估（下）

• 慢阻肺治疗：这位患者的术前康复，根据既往用药结合GOLD 指南的建议，我们对其用药进行了调整，使用信必可联合噻托溴铵扩张支气管，乙酰半胱氨酸祛痰及抗氧化，予以利尿、氧疗等对症处理。

• 教育：认知的改变会带来行为的改善，通过对患者进行不同方式的教育，促进他的健康相关行为。针对这个患者，我们向其讲解了当下患者的疾病情况，介绍肺移植手术及康复的相关信息，嘱其强化戒烟信念，指导有效咳嗽，如何识别急性加重。

• 营养评估及干预：评估患者营养状况，患者入院时候体型偏瘦，我们进行了 BMI 和 NRS 评分后，有营养风险，请营养科会诊进行了营养干预。（见图4A）

• 心理评估及干预：同时需关注患者的心理状态，通过华西心情指数量表进行筛查。华西心晴指数由华西医院心理卫生中心于2014年研制，该量表主要用于情绪障碍及相关心理健康问题快速筛查及评估分级，5级评分，总分为36分，分4个等级：0-8分为：正常，无不良情绪；9-13分：轻度不良情绪，需要心理支持；14-17分：中度不良情绪，需要24小时留陪及心理支持；18-36分：重度不良情绪，需要会诊、心理干预、24小时留陪、心理支持。患者得分为 0分，无不良情绪，暂无需干预，后续我们动态进行观察。（见图4B）

• 疼痛管理：疼痛常常影响康复训练并导致康复受限。患者的病史多次提及腰背疼痛，因为我们对疼痛进行评估及检查。腰椎MRI及CT三维重建：胸腰椎多发椎体骨折，部分为近期新发骨折，椎间盘蜕变膨出。骨密度检测：重度骨质疏松。发现患者存在重度骨质疏松伴腰椎病理性压缩性骨折。尽早的予以抗骨质疏松、止痛肌松等药物治疗，并与 2020 年4月22日行L2椎体成形术，术后疼痛评分结果显示疼痛有明显缓解。（见图4C）

• 功能评估及康复训练：术前我们还对患者功能进行评估，通过 MRC和CAT评分可看到该患者存在严重的呼吸困难，6分钟步行实验只有156m，主要受限于运动中出现的低氧血症，针对当前的情况，我们制定了如图所示的运动方案。其中值得注意的是，患者的外周肌力在预康复过程中得到了很好的保持，有利于我们后期的康复训练。（见图4D）

2、肺移植早期康复

通过近三个月的随访及预康复，最终患者于2020年7月3日急诊全麻下行序贯双侧同种异体肺移植术，术后各项指标相对平稳，进入肺移植早期康复，也被我们定义为「肺移植围拔管期康复」。（见图5）

图5：围拔管期康复

• 「围拔管期」及「围拔管期康复」：撤机过程占整个机械通气时间的40%-50%。尽早的拔除气管导管有利于肺移植患者呼吸功能的康复。成功的拔管不止是一个单独的操作，而是囊括了拔管前后相关的评估和管理，因此我们定义了一个「围拔管期」概念。这个时期的康复与其他的康复侧重点有所不同，我们称之为：围拔管期康复。我们团队经过总结，把围拔管期的康复分为了三个阶段。

• 围拔管期康复第一阶段：拔管前评估，包含了SBT前评估，SBT，气道通畅度以及气道保护能力的评估。这个阶段是我们肺移植围拔管期康复的前提和基础，

• 围拔管期康复第二阶段：拔管期，这个时期我们要进行气道分泌物的管理和气管插管拔除的操作，这个阶段重点是拔管后呼吸支持方式的选择。这个阶段呼吸支持的选择对患者后续的康复管理是一个非常重要决策。

• 围拔管期康复第三阶段：是指拔管后48小时内的这个时期。一方面我们要对拔管后的患者进行动态的监测，另一方面我们要对肺移植的患者进行相应康复评估及训练。

• 这个患者拔管后5h出现呼吸加快，P/F比值较之前有所下降，膈肌超声评估发现膈肌移动度和DTF都有所降低。再结合这个患者在前一阶段评估存在再插管高风险，我们选择无创与高流量协同的呼吸支持方式。12h后再评估时，患者的膈肌功能情况以及呼吸状态都有明显改善。开始让患者进行早期活动训练，并且进行呼吸肌及外周肌肉的训练、肺复张、气道分泌物的管理。

通过围拔管期三个阶段的康复管理，患者病情稳定，于2020年7月7日转入普通病房进行下一个阶段的康复。

3、肺移植中期康复

患者在进入普通病房后，我们仍会进行多学科MDT的联合查房。此时我们再次进行了综合、全面的评估，患者现阶段的康复问题有所变化，因此我们重新制定了他的即时、近期以及远期目标，在康复中持续关注：疼痛管理、营养支持、心理监测，并且为他列出了一个详细的康复训练方案。（见图6）

图6：肺移植中期康复

• 出院前评估：在MDT的参与下，经过一系列的康复训练，患者恢复良好，计划出院。出院前我们对患者再次进行了评估，结果显示，各项指标明显改善。特别是六分钟步行实验，在移植前是156m，在出院前已经达到了422m。（见图7）

图7：患者出院评估

4、肺移植远期康复

• 我们全程康复与管理的最后一步就是肺移植的远期康复。这一时期，我们关注的重点是如何实现患者自我管理能力的最佳化，生活质量的最优化，以及患者再次住院的避免。

• 自我管理：首先最重要的是患者的居家自我管理，我们给患者提供了《四川大学华西医院肺移植术后生活指南》，建立患者及家属互助群，从免疫抑制与感染到监测和随访内容的讨论，都是自我管理的核心内容。（见图8）

• 定期随访：MDT团队对患者进行了定期随访，目前该患者已完成两次门诊及一次电话随访，得知患者的呼吸困难、咳嗽等症状以及生活质量均有持续的改善，我们根据每一次的评估，修订了患者的居家康复方案。（见图8）

图8：自我管理与患者随访

• 每个患者的最终目标都是想提高自己的生活质量，通过团队的努力，，SF36的结果显示患者的身体机能、生理职能等所有项目均有显著提高。（见图9）

• 居家MDT随访：我们肺移植团队还会对术后半年的患者进行上门随访，了解他的近期状况，结合居家环境、心理状态，以及生活饮食习惯，多学科的每一位老师都提出了各自专业的建议，鼓励患者进行持久的促进健康行为以及自我管理。（见图9）

图9：患者随访SF36及MDT多学科居家随访

总结

通过这个案例我们可以看到，肺移植的康复管理是一门跨学科的长久合作，也是一门精雕细琢的艺术。

患者的康复不是术后进行，而是提前干预。所有的康复训练均建立在循证医学证据及评估的基础上。预康复是术前康复的核心，其目标是使患者在肺移植等待期获得身体功能的最大化，功能的保持有利于肺移植后的快速康复。我们团队根据既往积累的宝贵经验，提出了「围拔管期康复」的概念，此阶段的康复重点与重症康复稍有不同，通过「围拔管期康复」，患者能够很好的避免或降低再插管风险，且有创机械通气时间变短。肺移植患者拔管后即进入中期康复，需动态评估及修正康复方案，此时不能忘记疼痛、营养、心理等方面的关注。出院后患者的康复方案需根据根据每次随访进行修正，MDT多学科的居家随访更多的是为了鼓励患者进行持续的促进健康行为及自我管理。

全程管理需要多学科的协作，也需要有相当的毅力和耐性，我们希望通过肺移植全程康复管理，使患者享呼吸之畅快，筑健康之完美。

参赛团队成员介绍

梁宗安

教授，博士生导师，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任；中国医师协会呼吸医师分会常委，呼吸与危重症医学专科专家委员会副主任委员，中华医学会呼吸病学分会委员，呼吸重症学组组长，中国康复医学会呼吸康复专委会副主任委员；四川省医师协会呼吸医师分会前任会长，四川省医学会呼吸专委会副主任委员，重症医学专委会常委，四川省学术与技术带头人，四川省流感专家组组长，四川省新冠肺炎医疗救治专家组常务副组长。

杜鑫淼

博士，华西医院呼吸与危重症医学科，美国梅奥诊所访问学者，四川省医学会循证医学分会青年委员，四川省医学会呼吸分会感染与结核学组委员，四川省医师协会呼吸医师分会青年委员会委员，四川省医师协会重症医师分会委员会委员，中国防痨协会临床分会重症分委会委员，四川省老年医学学会重症专业委员会委员，四川省呼吸内科医疗质量控制中心秘书，专业方向：肺移植内科管理，呼吸感染与重症。

蒲强

四川大学华西医院 副主任医师 博士 硕士研究生导师，器官移植中心副主任，哈佛医学院访问学者；学术任职：中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会青年医师协会副主任委员，中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会胸外科学组委员、秘书长，四川省医学会胸心外科专业委员会青年委员，四川省医学会胸心外科专业委员会胸腔镜学组副组长，《中国胸心血管外科临床杂志》青年编委。

病例来源：中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四届学术年会——病例PK赛决赛6强

获奖情况

一等奖

四川大学华西医院 - 董佳佳团队

《多学科团队在肺移植围术期综合治疗策略及居家管理》

二等奖

中日医院 - 舒适团队

《“半肺人”的绝境逢生记》

中日医院 - 王彦团队

《精益化康复和物联网康复交付》

三等奖

四川大学华西医院 - 王娇团队

《MDT携手乘风破浪之二次手术保驾护航》

上海交通大学医学院附属瑞金医院 - 戴然然团队

《双肺移植患者的康复之路》

中南大学湘雅二医院 - 郑仕林团队

《道阻且长，行则将至》

本文完

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排版：Jerry