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一、肺真菌病的概况
我们以前对肺真菌病的认识并不清楚，它是指肺和支气管的真菌性炎症或相关疾病。广义地讲包括胸膜甚至纵膈，也涵盖了原发性和继发性的感染。肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位。中山医学院附属第一医院尸检报告展示给我们一个非常真实的数据，肺真菌病在32年之中增加了41倍，数目非常惊人。
尤其是侵袭性肺真菌病，它直接侵犯肺或支气管，引起急慢性组织病理性损害导致的临床疾病。侵袭性肺真菌病分原发性和继发性两种类型，常见的病原菌是念珠菌和曲霉菌，其他的病原体如隐球菌、接合菌（主要指毛霉）、肺孢子菌也在逐年增长。
我国一项肺真菌病多中心的回顾性调查 [1] 显示肺真菌病患者中70%以上是曲霉菌和念珠菌，其中肺曲霉菌占到37.9%。而我们平时非常少诊断的肺隐球菌病也排到了第三位，这要引起我们每一个呼吸科医生在抗感染时的注意。 肺隐球菌的感染并不少见，但是在临床诊断中的诊断率并不是很乐观。
肺真菌病非常可怕，它的总体预后较差。其中肺念珠菌病的死亡率是最高的。如果不及时治疗，患者的总体全因死亡率高达20.7%，而肺念珠菌病的全因死亡率达到37.7%。
二、肺念珠菌病的诊断
从以上数据我们可以看到肺真菌病对于人类生命健康有很大的威胁，接下来就来看一看我们如何去诊断它。
首先来看肺念珠菌病的诊断。念珠菌属于人体的正常菌群之一，它存在于口腔、胃肠道等部位，在一些特殊条件下，它会转化为致病菌，我们称之为内源性条件致病菌。
1、危险因素
内源性条件致病菌需要一些特定条件，这些条件包括宿主因素和医源性因素。宿主因素包括高龄、既往念珠菌定植、恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病，还包括病情重、营养不良、胃酸抑制等。医源性因素包括入住ICU、长期大量使用广谱抗生素、中心静脉导管等留置导管的使用、肠外营养治疗、机械通气、假体的植入、接受免疫抑制剂治疗等 [2]。在这些危险因素存在的情况下，如果念珠菌出现了定植，患者又出现了一些症状，我们就应该考虑是念珠菌病或是念珠菌感染。
2、分类
肺念珠菌病分类方式多样，从感染的部位分为支气管炎型和肺炎型，按感染的途径又分原发（吸入）性念珠菌肺炎和继发性念珠菌肺炎。原发性是发生并局限于肺部的念珠菌感染，而继发性念珠菌病则是由其他部位的念珠菌经过血行播散引起的肺部病变。所以继发性念珠菌肺炎的病情更严重，预后更差。所以在诊断时一定要注意血培养的采集。
3、症状
肺念珠菌病的症状非常重要，它分为全身症状和肺部症状。经总结它的全身症状有 [2]：
（1）原因不明的发热
（2）抗细菌治疗无效或症状好转后再次出现发热
（3）可有鹅口疮、皮疹、肌肉酸痛
（4）伴念珠菌血症时可出现肝、脾多发性小脓肿、脉络膜视网膜炎、肝功能异常、不明原因的神志障碍以及低血压、休克等
肺部症状按分型不同各有差异。支气管炎型的一个特点是咳嗽、咳白黏痰，痰液易拉丝而不易擦净；肺炎型的临床症状取决于疾病是原发性或继发性、宿主状态和肺炎累及的范围等，情况因人而异，临床医生一定要注意多次、动态观察患者状态。患者多出现咳嗽，痰量一般较少而黏稠又或痰中带血，大多不易咳出，也可有呼吸困难、胸痛等症状；过敏型患者则会出现类似于过敏性鼻炎或者哮喘的症状，表现为反复发作的流涕、喷嚏、喘息等症状。
4、体征
肺念珠菌病的体征往往比较少。临床查体时注意观察患者的口咽部常常会发现鹅口疮、白膜、厚腻的舌苔等表现。伴随出现的肺部的干、湿啰音其实并没有特征性。
5、影像学
肺念珠菌病的病理改变大致有支气管炎、大面积肺泡腔渗出及实变和大量上皮细胞增生、炎性细胞浸润，这些变化可同时存在。
CT影像对于临床医生来说非常重要，而肺念珠菌病的影像学表现多样且缺乏特异性，主要表现为两肺散在斑片状影，肺段或肺叶的实变，以及多发结节状高密度影。
下面一组图我们可以看到双肺多发的斑片、实变影，还有少量的胸腔积液。
图源：百度文库《肺部真菌感染的影像学特点》
下面这组图伴有支气管气象：
图源：百度文库《肺部真菌感染的影像学特点》
6、可能疑及念珠菌感染的临床迹象
总结一下可能疑及念珠菌感染的临床迹象：对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热、未能证实病原菌的长期发热、患者发热并伴有粒细胞减少、鹅口疮、不典型的肺部浸润、持续严重腹胀伴发热、原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症或菌血症不典型的症状、干咳或哮喘、发热皮疹肌肉酸痛、发热皮疹肌肉酸痛、不能解释的长时间低血压（收缩压h）并且扩容复苏治疗效果差。
7、念珠菌评分
由于念珠菌感染缺乏特异性，我们可以应用「念珠菌评分」（Candida score） [3]来鉴别最可能的侵袭性念珠菌病：严重脓毒血症2分，外科手术1分，肠外静脉营养1分，多部位念珠菌定植1分。评分是4项5分，2.5分为界值。当患者个体评分＞2.5分时确诊念珠菌感染的可能性是≤2.5 评分的7.75倍。该方法的敏感度和特异性可达81%和74%。
8、肺念珠菌病的病原学检查
● 痰或体液真菌培养不能作为肺部侵袭性念珠菌感染的证据
病原学检查是确诊肺念珠菌病非常重要的手段。但因为念珠菌是一个定植菌，或者叫正常菌群，所以在痰或一般体液中培养出的念珠菌，不能作为诊断肺部侵袭性念珠菌病的证据。有抗感染专家曾讲过，痰培养即使培养出90%的念珠菌也不能作为肺部侵袭性念珠菌病的诊断依据。所以我们更重要的是了解是否存在高危因素。如果患者存在明显的高危因素，有肺部感染的临床表现又不能用其他病原菌感染解释，血清真菌感染标志物(如G试验)阳性，此时痰培养念珠菌为唯一病原体且为反复培养阳性（纯培养），可以作为针对念珠菌诊断性或经验性治疗的依据。
怀疑念珠菌肺炎的患者在采集呼吸道标本的同时应做血液样本的真菌培养，如血培养也分离出念珠菌，且与呼吸道分泌物培养结果相一致，有助于念珠菌肺炎的诊断。
● 组织病理学检查是诊断肺念珠菌病的金标准
组织病理学检查是诊断肺念珠菌病的金标准，我们提倡尽可能开展经皮肺穿刺活检或经支气管镜的黏膜活检和肺活检，直接取得肺组织做病理学检查和特殊染色，以明确诊断。下图是肺部感染病原体念珠菌和曲霉的比较。在位置、排列、数目、分隔、分枝等方面，这两种真菌也有一些不同。
图源：廖万清，吴绍熙.主编.现代真菌病学.复旦大学出版社.2017年10月第1版第1次印刷.p227
● 血清标志物检查
血清标志物检查主要有1,3-β-D-葡聚糖，甘露聚糖，烯醇化酶和念珠菌热敏抗原。我们要注意血清1，3-β-D葡聚糖检测2次大于20ng/L，再结合念珠菌培养阳性和临床表现，也可临床诊断为念珠菌侵袭性感染。
● G实验和GM实验
G实验是除隐球菌和结核菌之外，各种侵袭性真菌病都有改变的一个检测。GM实验仅适用于侵袭性曲霉菌。它的敏感性、特异性都比较高，而且是采血检测的方式，不需要过多的侵入很方便。但要关注假阳性的问题，G实验和GM实验都有若干的假阳性，而且与危重患者的诊断和治疗都有密切关系。如白蛋白和球蛋白的输入，应用磺胺类、多糖类药物，异体骨髓移植患者，都可能出现相应的一些假阳性。
9、肺念珠菌病的分级诊断
肺念珠菌病主要分为三级 [4]：
1、拟诊（possible）：至少符合1项前述的宿主因素，同时有肺部感染的症状和体征，影像学出现新的肺部浸润影，经积极的抗菌治疗无效。
2、临床诊断（probable）：至少符合1项前述宿主因素，同时有肺部感染的症状和体征，影像学出现新的肺部浸润影，经积极、正规抗菌治疗无效。血液标本真菌细胞壁成分G试验连续两次阳性。3次以上痰或气道分泌物培养出同一种念珠菌。
3、确诊（proven）：必须具备以下三项之一
（1）肺组织病理检查，病变组织内可见念珠菌孢子和菌丝，菌丝可侵入组织深层及血管。病变周围有急慢性炎症细胞浸润；
（2）血念珠菌培养阳性同时出现新的肺部炎症表现，临床上不能用细菌性肺炎的等其它感染解释，痰或支气管分泌物多次连续培养出与血培养相同种属的念珠菌；
（3）经支气管镜黏膜活检见组织内有念珠菌孢子和菌丝，周围有急慢性炎症细胞浸润。
三、肺曲霉菌病的诊断
1、分类
肺曲霉菌病是由曲霉菌侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病。它和念珠菌不同的是曲酶菌不是人体的正常菌群，它是通过呼吸道吸入的，而自然界中曲霉菌是普遍存在的。从临床分型可分为气管支气管曲霉菌病、侵袭性肺曲霉菌病（IPA）、慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）、曲霉菌球、变应性支气管肺曲霉菌病。
2、症状
侵袭性肺曲霉菌病分原发性和继发性（较常见）。它的临床表现没有特异性，主要表现为持续发热大于96个小时，同时积极的抗生素治疗无效。肺部的症状和体征也缺乏特异性。肺曲霉菌病有一个特点，就是它可以通过血行播散到其他脏器。所以如果我们发现这样的患者伴随多脏器损害时就要提高警惕。
3、危险因素
肺曲霉菌病的危险因素有以下几点 [5]：外周血中性粒细胞小于0.5*109/L，持续超过10天；应用糖皮质激素三周以上；接受免疫制剂治疗；器官移植；遗传或获得性免疫缺陷病。
4、影像学
有这些高危因素的患者出现不明原因的症状，再结合曲霉菌病的影像学特征就可以做判断，比如早期出现胸膜下的高密度结节。大家可以看到下图这种结节，数天后就出现了晕轮征，再过两周左右就出现实变区的液化、坏死，出现这种新月体征，也可以单纯看到小的空洞，这些都是曲霉菌感染影像学的特点。
图源：孙龙伟，等. 实用放射学杂志，2009,25（2）:180-183
为什么会出现这种晕轮征？大家可以从病理学方面找到答案。凝固坏死表现为一个结节，然后外周有一处急性出血，这种急性出血在CT影像学就是磨玻璃影，我们称之为晕轮征。下面是影像学肺曲霉菌影像学的三大特征，Halo sign、Air-space consolidation、Air-crescent sign（新月体征）。
图源：百度文库《肺部真菌感染的影像学特点》
在胸片上我们可以看到被曲霉菌感染的肺部有大的囊性改变。
图源：百度文库《肺部真菌感染的影像学特点》
5、病原学检查
病原学检查痰液经直接镜检发现菌丝，曲霉培养2次阳性；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，曲霉培养阳性；血液标本GM试验连续2次检出阳性，或支气管肺泡灌洗液GM阳性；血液标本真菌细胞壁成分G试验连续连续2次检出阳性，这些都可以作为肺曲霉菌病的诊断依据，但是他们不是确诊的金标准，确诊的金标准还是需要组织病理学检查。
2017年301医院做了一些研究，给了我们一个非常好的提示，曲霉菌特异性IgG检测相比于IgA和IgM检测在中国人群中显示出更好的敏感性和特异性。而在另一项浙江大学医学院附属第一医院的前瞻性多中心研究中，特异性IgM抗体检测的价值同样有限，不考虑作为诊断IPA的优先推荐方法。
6、分级
继发性侵袭性曲霉菌病也是分级的，它的拟诊、临床诊断、确诊和念珠菌相似，这里就不再赘述。
四、肺真菌病新的检查手段——mNGS
对于肺真菌病的检查，我们讲了传统的方法，有没有新的办法呢？这次新冠病毒的病原可以这么及时、准确的检测，要感谢宏基因组二代测序 (mNGS)的病原检测。它不依赖于传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行比对分析，根据比对到的序列信息来判断样本包含的病原微生物种类。与传统培养方法相比，mNGS诊断真菌病方面优势巨大。所以我们对于这个检测方法不管是现在还是未来都应该重点去关注。
国外的报道对mNGS技术检测的阳性率也给予了充分的肯定。我们对于这种mNGS和未来的三代甚至更高的这种基因检测应该抱有更多的期待。我想它对我们临床的支持和帮助会非常巨大。并且对患者来说，这是低损害、低成本、更快捷、高准确性的诊断方法和手段。
参考文献
1.刘又宁. 中国16家大型教学医院HAP临床调查. Paper presented at: 中华医学会第七届全国呼吸道感染学术大会暨第一届多学科抗感染治疗学术研讨会, 2011; 中国辽宁大连.
2.施毅, 刘又宁, 张波, 周新. 肺念珠菌病. 中国感染与化疗杂志, 2011,11(02):114-118.
3.León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Alvarez-Lerma F, Garnacho-Montero J, León M. A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Critical care medicine, 2006,34(3):730-737.
4.肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2007,30(11):821-834.
5.周新. 侵袭性肺曲霉病诊治需要注意的几个问题. 中国临床新医学, 2019,12(01):1-4.
专家介绍
陈宏
哈尔滨医科大学附属第二医院 呼吸与危重症医学科 主任，主任医师，教授，博士生导师；中国康复医学会呼吸康复专业委员会 副主任委员；中华医学会呼吸病分会间质病学组 委员；中国医师协会呼吸病分会 常务委员；中华预防医学会呼吸病预防与控制专委会 全国委员；国家呼吸内科专业质控中心专家委员会 全国委员 ；中国老年医学会呼吸病学分会 全国委员 ；中国残疾人协会肺康复委员会 常委；中国戒烟联盟 理事。
本文由《呼吸界》编辑 孙煜然 整理自中华预防医学会第七届呼吸疾病预防与控制学术会议，感谢陈宏教授的审阅修改！