阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)，又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS)，是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降，行为异常[1]。肥胖低通气综合征（ＯＨＳ）是一种以肥胖和高碳酸血症为特征的综合征，表现为病态肥胖、低氧血症、高碳酸血症、日间嗜睡、继发性红细胞增多症、心功能衰竭等症状[2]。OSAHS在男性和女性中的患病率分别为49.7%和23.4%[3]。OSAHS除了上气道解剖结构异常等因素外，OSAHS的发生还与年龄、性别、OSAHS家族史、吸烟、饮酒等因素相关，但研究发现[4]肥胖是OSAHS发生发展的重要危险因素[5]。当OSAHS患者合并肥胖时，往往会加剧负面健康影响，OSAHS合并肥胖与心血管疾病风险增加、胰岛素抵抗、认知功能障碍、负面情绪状态增加和生活质量下降密切相关。患者在入院时通常存在更严重的低氧血症、二氧化碳潴留及肺动脉高压和肺心病急性发作，患者通常需要使用无创机械通气进行治疗，本文主要通过阅读文献，总结阻塞性呼吸睡眠暂停的肥胖低通气综合征患者的无创机械通气及护理观察研究进展，为临床护理工作者提供一定的帮助。

关键词：阻塞性呼吸睡眠暂停的肥胖低通气综合征(OSAHS) 无创机械通气 护理观察

1、病因与发病机制

1.1 中枢型睡眠呼吸暂停综合征

单纯CSAS较少见，一般不超过呼吸暂停病人的10%，主要由呼吸中枢调节紊乱所致。可引起呼吸中枢调节异常的疾病包括:脑血管意外神经统病、脊髓前侧切断术、血管栓塞或变性引起的脊髓病变、家族性自主神经异常、与胰岛素相关的糖尿病、脑炎、肌肉疾患、枕骨大孔发育畸形、脊髓灰质炎、充血性心力衰竭等。

1.2 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征

OSAHS是最常见的睡眠呼吸疾病，具有家庭聚集性和遗传倾向。

1.2.1 解剖学因素

包括肥胖所致的气道狭窄、鼻和咽喉部结构异常、鼻息肉、咽壁肥厚、软腭松弛、腭垂过长、扁桃体肥大、肢端肥大症、巨舌、先天性小颌畸形等。

1.2.2 功能性因素

如饮酒、服用安眠药、妇女绝经后、甲状腺功能减低、老年等。

人体在入睡后常有舌咽部肌群松弛，使咽部狭窄、舌根后坠，如病人同时存在上述因素时，由于吸气时胸腔负压的作用，使软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁，造成上气道闭塞、呼吸暂停。呼吸停止后体内二氧化碳潴留、氧分压降低，刺激呼吸感受器，使中枢呼吸驱动增加，同时大脑出现唤醒反应，咽舌部肌群收缩。当气道压力足以冲破上气道机械性阻塞时，上气道重新开放，呼吸恢复，体内二氧化碳排出，氧分压上升，病人再度入睡。OSAHS病人由于肥胖及睡眠中出现反复的呼吸停止，会导致低氧血症、高碳酸血症及睡眠质量低下，并引起呼吸、心血管、精神神经、血液、内分泌等系统的病理生理变化。

在肥胖人群中，由于颈部周围脂肪组织堆积，导致上气道狭窄，因此导致 OSAHS的发生发展，此外，腹部肥胖限制胸腹部的运动，使肺顺应性降低，肺通气功能下降，在睡眠期间和仰卧位时可能加重呼吸暂停事件，加重疾病严重程度[6]。

2、OSAHS患者无创机械通气研究进展

2.1 持续气道正压

持续气道正压（continuous positive airway pressure， CPAP）治疗作为OSAS的常规NIV治疗，由于其不能有效解决高碳酸血症，已谨慎用于伴有OHS的OSAS患者[7]。

2.2 持续气道正压

持续气道正压（bi-level positive airway pressure，BiPAP）因在吸气相正压通气 (inspiratory positive airway pressure，IPAP)和呼气相正压通气 （expiratory positive airway pressure， EPAP）之间存在一定的压差，目前已经用于治疗伴有高碳酸血症的OHS患者[8]。然而，由于过高的IPAP水平可能导致NIV治疗的依从性降低，而EPAP水平过低又不能避免OHS伴中度或重度OSAS患者的残余OSA事件。因此既要克服CO2潴留，又要同时消除残留的OSA事件，是临床治疗中的棘手问题。

2.3 自动三水平PAP模式

目前新开发的自动三水平PAP模式与BiPAP模式不同之处在于设置EPAP的不同，似乎有望解决以上2个问题。自动三水平PAP在呼气期间设置2个不同的EPAP水平，即于呼气相的前半段EPAP相对较低，而呼气相末EPAP（endEPAP，EEPAP）可调性地增高[9]。较低的初始EPAP的设计有利于CO2呼出。而升高的EEPAP水平则有助于防止由于上呼吸道（upper airway，UA）塌陷或阻塞导致OSA和低通气的残留事件。如果EEPAP更低，则这些事件更容易发生[10]。此外，由于OHS和OSAS均可引起UA临界压升高，因此OHS和中重度OSAS并存的患者在UA内压过低时，即使在PAP治疗中，也易发生残余OSA和低通气事件。根据UA通畅性和塌陷性的周期性特征，UA的抗塌陷性在呼气阶段早期更强，因为在这一时期内具有较高的内源性PAP。但呼气末阶段UA的抗塌陷性变弱可能因为内源性气道正压减弱而内脏引力增加所致[11]。这就解释了为什么这些患者在呼气末阶段容易出现OSA和低通气。苏梅等[12]临床观察表明，对于同时患有中度或重度OSAS的OHS患者，自动三水平PAP NIV治疗比传统的BiPAP NIV 治疗更为优越，因为这种新的 NIV 模式可使夜间呼吸暂停和低通气指数较低，睡眠质量更好，消除更多的日间嗜睡，同时消除了 CO2 潴留。

3、OSAHS患者无创机械通气护理

3.1 心理护理

肥胖通常导致心理异常，如自信心下降、抑郁和社会孤立，而伴有OSAHS的患者这种心理异常可能尤为严重，因此医护人员应该以同情心和尊敬的态度对待这类患者，OSAHS患者存在严重的焦虑、抑郁情绪，生活质量明显下降，因此对于OSAHS患者除给予常规治疗外，还应给予针对性的心理干预，促进患者的全面康复另外，由于患者在治疗过程中要使用口鼻面罩进行无创通气，起初会产生不安全感、急躁、焦虑等心理不适，若患者处于神志清醒、理解力尚可的情况下时，应在上机前尽量详细给患者及家属讲解治疗目的、方法、步骤，让患者学会用手势或纸笔进行交流，以消除患者的心理不适，配合治疗。

3.2 BiPAP呼吸机治疗的护理

首先根据患者是否存在张口呼吸决定使用鼻罩或口鼻面罩，然后根据患者的鼻型和脸型选择合适的大小，以不漏气，患者舒适为宜。在鼻梁部放置小棉垫以防止压力性损伤的发生，口鼻罩轻放于口鼻部，四头头带固定口鼻罩，保持每一根头带受力均匀。调节排气管开口朝上，防止气流冲击患者颜面部造成的不适感。初始吸气压设为10cmH2O，呼气压设为4cmH2O，然后根据病情变化和治疗效果，不断提高吸气压改善肺泡通气量，增加呼气压改善阻塞性呼吸暂停。以保持SaO2在90%以上且患者能较好睡眠为宜。治疗初期，由于OSAHS造成的长期睡眠质量低下的纠正会出现睡眠反跳，表现为深睡眠及快动眼睡眠的增加，睡眠时间的延长，此时患者不易被唤醒，易出现呼吸暂停的时间延长，中枢性呼吸暂停的增加，需加强监护及时调整BiPAP的支持压力和备份呼吸频率。待患者病情稳定后，可以间断撤除口鼻罩，帮助患者漱口洗脸、适当饮水进食，但须防止误吸。医护人员应加强巡视，防止口鼻罩的漏气、管道的脱落等。若患者出现无意识摘除面罩：如病人睡眠过程中出现无意识摘除面罩，首先应考虑可能是治疗压力不足，面罩不适或者漏气。

3.3 PSG监测的护理 

患者在经过BiPAP治疗，病情稳定后需要进行PSG检查以明确诊断。在PSG监测时需密切观察患者的呼吸、睡眠状态、血氧饱和度等变化，若有病情变化应及时处治，，若患者无法耐受应及时停止，继续BiPAP治疗。

3.4 体位 

氧合随着BMI的增加呈指数倍的下降。在肥胖患者，腹部脂肪抬高了膈肌，阻碍其在吸气时完全收缩和下降，导致功能残气量下降，肺基底部肺泡的塌陷和肺不张，氧合作用严重受损。这种肺顺应性的下降在患者仰卧位时会加重，造成潮气量的下降和呼吸频率的增加，进一步加重肺不张。将床头抬高45°可以显著增大潮气量和降低呼吸频率，另外床头抬高还可以减少误吸的机会[13]。

3.5 皮肤护理 

肥胖患者的皮肤破裂和伤口愈合延迟的危险性较高。肥胖者皮肤皱褶较多，且易变得潮湿，有细菌和霉菌寄生。由于脂肪组织的血供差，这些皱褶很容易破损并很快溃烂。粉剂用于皮肤皱褶的效果不理想，因为皱褶上方的组织的重量结合粉剂的颗粒更易导致皮肤的破裂和溃疡。最好的护理方法是每天观察皮肤情况和频繁定期的翻身。皮肤观察必须包括每一处皱褶，特别是腹部、后背以及会阴部等区域。搬动患者时必须注意防止对皮肤的挤压。气囊导尿管和其它引流管必须放置好，以防其嵌于皮肤皱褶中而导致皮肤的磨损和溃疡[14]。

3.6 用药途径 

肥胖患者的脂肪组织较多，脂肪组织的血供较少，皮下注射药物的起效延迟以及作用时间长度不确定。常规皮下注射药物(如胰岛素、肝素)可能不能产生治疗效果。肌肉注射可能不经意间变成皮下注射，因此也应该避免。同样，经皮肤用药也是不好的选择。所以肥胖患者的用药途径以静脉和消化道为佳[14]。

3.7 口干和鼻部症状 

口干最常见的原因是鼻充血、压力设置过高、过低。习惯性张口呼吸多见于老年、脑卒中后和佩戴义齿的病人，可加用下颌托带。鼻黏膜干燥、疼痛可以鼻腔喷吸生理盐水、应用加温湿化器，做好气道温湿化管理。

3.8 其他

 ①如NIV治疗当晚病人主诉吞气、腹胀，护士可为病人设置延时升压时间并应用呼气压力释放技术，或加用辅助治疗策略（侧卧位、抬高床头）。②胸壁肌肉不适、隐痛。如NIV治疗当晚病人主诉胸壁肌肉不适、隐痛，护士应立即通知睡眠医师做出诊断。③压力不耐受可表现为呼气费力和鼻腔阻力过大。研究发现：27％的OSAHS病人因为调压当晚不适应NIV而拒绝进行治疗，因此调压时应努力提高病人的适应程度，可设置延时升压功能或暂时降低治疗压力而接受较高呼吸暂停低通气指数，还可以采取抬高床头、侧卧睡眠等辅助措施。

3.9 定期随访

NIV治疗初期需进行密切的随访工作并纳入长期管理，一般要求接受治疗的第１周、第１个月时应进行密切随访［15］，随访过程中要及时下载并合理使用呼吸机依从性自动跟踪系统的数据[16]，有条件的地区可应用信息化手段进行远程监测和管理。

3.10 健康教育和康复

在病情好转后，即应为患者制定康复计划，同时进行健康教育。告知患者肥胖及OSAHS的危害性，两者均会导致各系统器官的功能障碍。要预防感冒，治疗鼻腔阻塞性疾病，保持上呼吸道通畅。同时进行减肥，包括饮食控制和加强锻炼等。另外，此类患者需要长期家庭BiPAP通气治疗，应告知患者及家属BiPAP使用中的注意事项，定期来医院复诊，以调节呼吸机参数。

4、小结

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是以睡眠中反复发生的上呼吸道阻塞为特征的呼吸障碍。主要表现为睡眠时打鼾、憋气、白天嗜睡、记忆力减退等。而肥胖是OSAHS发病的重要危险因素，随着肥胖发生率的逐年上升，OSAHS的患病率也在增加。重度OSAHS的肥胖患者易因急性呼吸道感染等诱发病情的急性加重，出现呼吸衰竭甚至猝死。为根据OSAHS患者特殊的病理生理特点，有的放矢地做好护理工作，仔细观察病情变化，给予及时处理，就能最大限度地降低其急性加重期的病死率，提高抢救成功率。

参考文献

[1]肖毅.成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南[J].中华全球医学杂志.2019，18(01)：30-35.

[2]罗金梅，肖毅．肥胖低通气综合征：需要早期诊断和正确的治疗 ［J］．中华结核和呼吸杂志，2016，39（８）：５８５－５８７．

[3] Heinzer R，Vat S，Marques-Vidal P，et al. Prevalence of sleep disordered breathing in the general population：the HypnoLaus study[J]. Lancet Respir Med，2015，3（4）：310-318.

[4] Qian YY，Dharmage SC，Hamilton GS，et al. Longitudinal risk factors for obstructive sleep apnea：a systematic review[J]. Sleep Med Rev， 2023，71：101838.

[5] Turnbull CD，Wang SH，Manuel AR，et al. Relationships between MRI fat distributions and sleep apnea and obesity hypoventilation syn⁃ drome in very obese patients[J]. Schlaf Atmung，2018，22（3）：673-681.

[6] Zou JJ，Wang YY，Xu HJ，et al. The use of visceral adiposity variables in the prediction of obstructive sleep apnea：evidence from a large cross-sectional study[J]. Sleep Breath，2020，24（4）：1373-1382.

[7] Nicolini A， Banfi P， Grecchi B， et al. Non-invasive ventilation in the treatment of sleep-related breathing disorders: a review and update[J]. Rev Port Pneumol， 2019， 20(6): 324-335. 

[8] Piper AJ， BaHammam AS， Javaheri S. Obesity hypoventilation syndrome: choosing the appropriate treatment of a heterogeneous disorder[J]. Sleep Med Clin， 2017， 12(4): 587-596. 

[9] Su M， Huai D， Cao J， et al. Auto-trilevel versus bilevel positive airway pressure ventilation for hypercapnic overlap syndrome patients[J]. Sleep Breath， 2018， 22(1): 65- 70. 

[10] Heinzer R， White DP， Malhotra A， et al. Effect of expiratory positive airway pressure on sleep disordered breathing[J]. Sleep， 2018， 31(3): 429-432. 

[11] Braga CW， Chen Q， Burschtin OE， et al. Changes in lung volume and upper airway using MRI during application of nasal expiratory positive airway pressure in patients with sleep-disordered breathing[J]. J Appl Physiol (1985)， 2018， 111(5): 1400-1409. 

[12]苏梅，曹娟，魏建军，张西龙. 三水平和双水平正压通气对合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的肥胖低通气综合征患者疗效的比较[j].内科理论与实践，2019，14（04）：230-234.

[13] 郭杰峰， 李小敏， 赵晓明.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的心理状况和生活质量现状分析[J].中国医药导报， 2019， 6 

( 18) :113-114.

[14]黄林.肥胖合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征论著急性加重期的护理[J].临床和实验医学杂志，2009，8（07）：96-97.

［15］ 李庆云，林莹妮．探索阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征生物学标志物的意义及现状［Ｊ］．中华医学杂志，２０１６，９６（８）：５９３－５９５． 

［16］ 李庆云，周剑平．关注持续气道正压呼吸机依从性自动跟踪系统［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１５，３８（１０）：７８６－７８７． 

作者介绍

李苗苗

延安大学咸阳医院呼吸与危重症医学科护士，护师，毕业于陕西中医药大学护理学专业，曾发表文章数十篇。

特别感谢 李苗苗 老师给《呼吸界》的投稿！（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry