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摘要
支气管哮喘（简称哮喘）是最常见的慢性呼吸疾病之一。及时诊断、有效治疗、规范化管理有助于延缓轻度哮喘病程进展，减轻疾病负担。轻度哮喘患者占总哮喘人群半数以上。因轻度哮喘患者症状较轻且多不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断延误。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家制定本共识，主要内容包括：定义、流行病学、诊断与评估、治疗与管理、教育和预防，并对轻度不典型哮喘的诊治意见进行阐述，在诊治方法上注重基层可操作性，以期指导中国临床医生规范诊治轻度哮喘。
支气管哮喘（简称哮喘）是临床表现为反复发作的喘息、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状的常见慢性气道炎症性疾病，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。哮喘患者逐年增加，已成为我国第二大呼吸道疾病［1］，早在2008年哮喘即被列为我国重点防治慢性呼吸道疾病。哮喘的规范化诊断和治疗以及有效管理的实施，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量，降低疾病负担具有重要作用。
在不同程度的哮喘中，轻度哮喘占所有哮喘患者的50%~75%［2］。轻度哮喘患者由于症状较轻，且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导致诊断较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。轻度哮喘患者在过敏原暴露或呼吸道病毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作［2］，甚或死亡。接近1/3的哮喘死亡发生在轻度哮喘［3］，原因在于对于长期抗炎治疗的获益认识相对不足，治疗多侧重于症状缓解，同时存在治疗依从性差以及自我管理欠缺等问题。由于轻度哮喘的上述特点以及向中重度哮喘的转化，全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）2022开始讨论认为“轻度哮喘”是现阶段的暂行名称，建议临床使用该术语时，应提醒患者警惕重度急性发作风险以及使用含吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）药物治疗的必要性［4］。
轻度哮喘若得到及时诊断和正确有效的管理控制，对于延缓病情进展，减轻疾病负担具有积极的意义。为使得广大医生特别是基层医生减少理解偏差，有效精准诊断和治疗轻度哮喘，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组撰写《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识》，将从流行病学、诊断、评估、治疗、管理以及不典型哮喘等多维度剖析轻度哮喘，同时对确诊和拟诊病例采用不同的诊疗思路，以期临床医生对轻度哮喘采取更可行且规范化的诊治方案，降低疾病负担，改善患者的生活质量，由于GINA 2021至GINA 2023相对于我国《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］在轻度哮喘的治疗方面有较大改动，本共识对于我国《支气管哮喘防治指南（2020版）》亦是有效补充。
本专家共识工作组成员由临床专家、指南方法学、循证医学、临床流行病学、卫生统计学等领域的多学科、不同地域的专家组成。系统检索了PubMed、中国知网、万方和维普数据库中2010—2022年题目、摘要、关键词中带有“asthma”和“哮喘”的相关文献以及相关文献的参考文献。入选的文献包括系统回顾、Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非RCT研究、队列或病例对照研究、指南、共识和其他类型研究，证据等级高者优先。相似文献以证据等级高、发表时间近者优先。排除非临床试验、重复文献、与主题无关文献。基于选定主题遴选参会专家，围绕主题由参会者列出将要讨论的问题清单，确定会议讨论范围。与会专家为领域内高水平的专家，形成会议专家决策组，独立于组织者，且没有其他利益冲突。这些专家通过共识会议提供推荐意见。除研究证据的质量与证据支持力度以外，同时考虑专家们的临床经验和专业建议，并投票通过。工作组按照程序考虑了有关各方的观点并且协调了所有争议，经过通信作者撰写提纲和样稿，各执笔者撰写初稿，交换审稿，哮喘学组全体成员和顾问审阅修改，通信作者统稿。共识制定全过程共召开了3次网络线上会议和3次面对面会议，最终形成以下共识版本，该共识主要使用者包括医疗机构的呼吸专科医生、内科医生、全科医生及其他相关科室人员，并为指南其他潜在的使用人员提高轻度哮喘的诊断、评估、治疗和管理策略。共识目标人群为轻度哮喘患者，需要特别考虑轻度非典型哮喘人群。轻度哮喘诊治流程图见附件。
一、轻度哮喘的定义和分类
根据初诊和复诊，轻度哮喘分别定义为：初诊时，根据患者非急性发作期的症状和肺功能检查结果判定［6］，即：（1）症状<每日1次；（2）可能影响活动和睡眠；（3）夜间哮喘症状<每周1次；（4）第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）占预计值%≥80%，或呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）≥80%个人最佳值，PEF变异率<30%为轻度哮喘患者。而复诊或经治患者则按照GINA 2021［7］分类标准，即指经过第1级和第2级治疗药物能达到完全控制者。既往轻度哮喘分为轻度间歇性哮喘和轻度持续性哮喘，GINA 2021更新版已不再区分二者，统称为轻度哮喘。
轻度哮喘根据症状可分为轻度典型哮喘和不典型哮喘，后者指无喘息、气急等典型的临床症状，无哮鸣音等典型体征，仅表现为反复咳嗽、胸闷等为主要或唯一症状，包括咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）［8］等。
轻度哮喘的症状虽轻微，但其基因驱动、气道炎症和气道重塑与中重度哮喘相似［9, 10］。轻度哮喘患者以T2型气道炎症多见［11］，且在发病伊始已出现气道上皮细胞层消失、纤毛柱状细胞破坏、黏膜下血管以及支气管平滑肌增生等气道重塑的早期表现［12, 13, 14］。明确轻度哮喘的生物标志物及分子类型，可以作出更精确的临床分类和治疗决策［15］。
二、轻度哮喘的流行病学
据2015年全球疾病负担调查（Global Burden of Disease，GBD）估算，全球哮喘的患病人数达3.58亿［16］，中国肺部健康研究（China Pulmonary Health，CPH）显示，中国20岁以上成人哮喘患病率为4.2%，估计20岁以上哮喘患者达4 570万［1］。但目前按照GINA 2021［17］定义的轻度间歇性和轻度持续性哮喘的流行病学数据较少，综合现有的流行病学调查资料，轻度哮喘约占哮喘患者总数的50%~75%［5］。一项针对北美洲、欧洲、亚洲等29个国家和地区的普通人群的家庭横断面调查显示，间歇性哮喘和轻度持续哮喘在美国分别占43%和16%；在西欧分别占44%和19%；在亚太国家和地区分别占53%和20%［18］。2010—2013年基于互联网对中国城市成人的中国国民健康调查（China national health and wellness surveys，NHWS）的统计数据，根据自我报告的严重程度和药物使用情况，我国轻度哮喘（GINA 1~2）约占总哮喘人数的75%［19］。
轻度哮喘患者控制状况不容乐观。意大利的一项横断面研究显示，用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评估哮喘控制水平，轻度哮喘患者仅有13.7%完全控制，51.0%控制良好，35.3%控制不良［20］。2015年我国开展的呼吸系统疾病专项计划（Respiratory Disease Specific Program，DSP），采用市场调研方法收集了真实世界数据，评估被医生诊断为哮喘患者治疗的依从性，结果显示，依据GINA分级标准，在纳入的轻度哮喘患者中，治疗依从性良好者仅占12.6%，达到GINA定义的哮喘良好控制标准仅为14.2%［21］。症状不典型的轻度哮喘患者（如CVA或CTVA）更易漏诊和误诊，且治疗规范性更差，尤其是在基层医疗机构。中国专科医生和基层全科医生对非典型哮喘的认知与管理的一项全国性问卷调查显示，虽然针对CVA与CTVA的良好控制率分别达到52.42%和35.78%，但在基层医生层面，CVA与CTVA的良好控制率仅为18.65%和17.15%，均明显低于专科医生反馈的75.56%与48.54%的良好控制率［22］。
轻度哮喘患者需要急诊甚至住院的重度和危重度急性发作的频率为（0.12~0.77）次·人-1 ·年-1 ，占全部哮喘急性发作的30%~40%［5］。 同时也有数据显示，轻度哮喘急性发作所致死亡占因哮喘总死亡的比例为5%~33%［23］。
虽然哮喘的严重程度与患者的生活质量、医疗资源的消耗相关［24］，但由于轻度哮喘人群数庞大，其所消耗的医疗资源也不容忽视，加拿大一项研究显示，控制不良的“轻度”哮喘占哮喘总直接成本的11%，如果再加上由于生产率下降所致的间接成本，轻度哮喘的疾病负担可能更高［25］。NHWS也显示，在中国，与无哮喘的对照组相比，轻度哮喘患者的生活质量更差、总体工作能力受损更严重、过去6个月内急诊访视数更多。中国轻度哮喘患者中活动受限占46.9%，总体工作能力受损占54.5%，缺勤占17.1%，在过去的6个月中平均急诊就诊次数1.95次［19］。
三、轻度哮喘的诊断
依据《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］，轻度哮喘的诊断应综合症状和肺功能等实验室检查。符合典型哮喘的临床症状和（或）体征及可变气流受限的客观检查中的任一条，包括支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性以及PEF变异率增加中的任何一条，并除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以确诊哮喘。若临床症状提示哮喘，但可变的气流受限依据不足时，可通过呼出气一氧化氮（fractional concentration of exhaled nitric oxide，FeNO）联合小气道功能指标或者大小气道舒张程度预测是否存在气道高反应性，如存在可拟诊哮喘，并进行诊断性治疗，通过疗效以及1个月后肺功能改善情况确证。
轻度哮喘患者由于喘息、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难及夜间憋醒等症状程度较轻、出现频次较低或症状不典型，常缺乏哮鸣音等典型体征，其早期诊断困难，尤易诊断不足［26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33］。轻度哮喘患者的FEV1以及FEV1占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）下降幅度较小，基本在正常范围［34, 35, 36, 37］，因此支气管舒张试验阳性率极低［35］，其阴性不能排除哮喘诊断；同时，受患者依从性以及检测仪一致性的限制［38］，轻度哮喘患者监测PEF变异率的可行性也较差。目前，支气管激发试验是诊断轻度哮喘的金标准［39］，常用激发药物为乙酰甲胆碱和组织胺，但需尽量规避影响激发的药物停药时间不够导致的假阴性，以及在呼吸道感染后8周内检测导致的假阳性。过度通气、冷空气或运动激发亦可用于哮喘患者的诊断［39, 40］，而特定过敏原刺激可用于少数职业性哮喘患者的诊断［41］。
当患者拟诊哮喘，即临床症状提示可能为哮喘，但可变的气流受限依据不足或无法开展支气管激发试验时，则可通过基线期肺通气功能中小气道指标联合FeNO预测支气管激发试验阳性［36，42］，年龄和性别分层可进一步提高预测精准性［37，43］。也可通过FeNO联合基线期支气管舒张试验大小气道舒张程度，预测抗炎治疗4周后FEV1改善达到阳性的可能性，来进行诊断性抗哮喘治疗，通过观察治疗反应和肺功能变化［3，35，44, 45］进一步确诊，此种方法更适合基层医院，避免漏诊，同时也避免ICS的使用过度，但具体标准仍有待规范并统一。综上，强化症状、肺功能和疗效的动态观察对轻度哮喘早期诊断非常重要，但动态监测需要注意昼夜节律［46］，应尽量在每天的同一时间点监测。
提示哮喘诊断可能的其他指标包括气道炎症及变应性指标，但这些指标仅对轻度哮喘诊断具有辅助诊断作用。诱导痰嗜酸性粒细胞计数是评价轻度哮喘患者气道炎症的金标准，FeNO与诱导痰嗜酸性粒细胞水平有一定的相关性，可用于辅助哮喘诊断与鉴别诊断［47］，注意到假阴性可能的同时［48］，也发现较低的FeNO（12.0~22.5 ppb）也可以用于初步排除轻度哮喘［49］，但其阴性预测价值尚未获得一致结论。外周血嗜酸性粒细胞升高、皮肤点刺试验阳性或血清中特异性免疫球蛋白E（specific immunoglobulin E，sIgE）升高时，应通过病史确认过敏原暴露与哮喘发作之间的相关性，若患者幼年期存在变应性鼻炎或湿疹病史或存在过敏性家族史，可增加轻度哮喘诊断的可能性。
轻度哮喘的鉴别诊断依据不同的主要症状，相关鉴别疾病见表1。
四、轻度哮喘的评估
（一）评估内容
1. 哮喘相关症状与控制水平：轻度哮喘症状轻微或不典型，但也可导致急性加重甚至严重哮喘急性发作，因此评估时不仅包括典型症状如气促、喘息和呼吸困难等，也应注意如咳嗽或胸闷等不典型症状，尤其是症状持续时间、诱发加重或缓解因素等。同时还应评估急性加重危险因素，包括既往的急性加重次数和程度、吸烟状况、心理状况、肺功能支气管舒张试验及PEF变异率、嗜酸性粒细胞炎症程度以及食物过敏等状况。
2. 药物使用情况：轻度哮喘患者更易出现治疗不规范情况和依从性差，因此对于轻度哮喘患者应仔细评估药物使用情况，包括选择按需还是维持治疗、控制和缓解药物的使用、吸入药物种类、剂型、剂量、吸入方法和依从性等进行全面评估。
3. 合并症的评估：轻度哮喘也常具有多种合并症，如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁、焦虑等，应评估是否存在上述合并症。
4. 过敏因素的评估：过敏性哮喘是轻度哮喘最常见的哮喘表型，因此评估时需注意环境因素、吸入性过敏及食物过敏、有无其他脏器过敏等情况。
（二）评估方法
1. 肺功能检测及气道反应性测定：轻度哮喘肺功能检查通常在正常范围或临界水平。常规肺通气功能正常，应做支气管激发试验。对于难以开展支气管激发试验的基层医疗机构，动态观察肺功能指标变化有助于评估。
2. 小气道功能检测：正常情况下小气道阻力仅占气道总阻力的20%以下，虽然在轻度哮喘中大小气道功能都有下降，但小气道功能下降更明显，较大气道异常更容易被检测［34, 35, 36, 37］，目前小气道检测手段各有利弊，普遍应用的为肺功能中的三个小气道指标，包括用力呼出50%肺活量时的呼气流量（FEF50%）、用力呼出75%肺活量时的呼气流量（FEF75%），以及用力呼出肺活量25%~75%的平均流量（FEF25%~75%），研究表明在FEV1正常的情况时，上述指标异常即证实患者病理存在小气道病变，同时可能伴随肺泡一氧化氮（concentration of alveolar nitric oxide，CaNO）水平的升高［50］。
3. 外周血及诱导痰嗜酸性粒细胞的检查：轻度哮喘尤其是过敏性哮喘患者可以出现外周血嗜酸性粒细胞升高，外周血嗜酸性粒细胞计数可作为哮喘分型依据，同时还可用于哮喘控制风险评估［51］。对于轻度哮喘患者亦可进行诱导痰嗜酸性粒细胞检查，与外周血相比，诱导痰嗜酸性粒细胞检测敏感性和特异性更强，对哮喘分型、糖皮质激素治疗反应、哮喘复发和急性加重风险有评估价值。
4. 外周血总IgE：在轻度哮喘中，总IgE 虽不作为哮喘控制的良好监测指标，但它对于预测哮喘急性发作风险、评估和预测抗IgE治疗的疗效具有重要的临床意义［52］。
5. 过敏原检测：包括体内皮肤过敏原点刺试验和过敏原特异性IgE检测，有助于明确轻度哮喘患者表型及过敏原，指导患者尽量避免接触过敏原，及指导医生进行过敏原特异性免疫治疗。过敏原特异性IgE水平高低亦可反映哮喘患者过敏状态的严重程度。
6. FeNO检测：T2型炎症导致一氧化氮释放到气道中，FeNO水平反映了 T2型炎症的强度，可用于监测轻度哮喘气道炎症水平，辅助哮喘诊断、分型及预测急性加重风险，还可以用于指导ICS治疗和评估治疗依从性［53］。
7. 细胞因子检测的评估：哮喘发病机制可能涉及多种炎症介质和细胞因子。γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）、白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-9、IL-10、IL-13、IL-25和IL-33等多种细胞因子构成了复杂网络，在轻度哮喘评估中，单独检测细胞因子水平目前意义不大，一般不作为常规检测项目。
8. 胸部CT评估：胸部CT用于评价哮喘患者的空气滞留、气道重塑以及黏液阻塞，同时可以与哮喘样症状为主要表现的其他疾病鉴别。多数情况下轻度哮喘患者的胸部CT可无明显异常，偶可见黏液阻塞。
五、轻度哮喘慢性持续期的治疗
（一）轻度哮喘慢性持续期治疗的目标、基本原则和方式
轻度哮喘慢性持续期的定义与典型哮喘一致，参考《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］。考虑到症状频率描述存在随意性且缺乏循证证据，已不再对轻度间歇和持续哮喘进行区别。和所有的哮喘患者一样，轻度哮喘的管理目标是达到哮喘症状的良好或完全控制，维持正常活动［17］。尽管我们不过于强调对治疗依从性的监测，由于轻度哮喘患者通常存在依从性差［5，54］、治疗不规范、可治疗特质（treatable traits）未得到优化管理等问题，亦可出现向中重度哮喘进展，不同程度的急性发作甚或危及生命。因此，轻度哮喘的管理目标同样还包括减少向中重度哮喘进展、远期急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物不良反应的风险。
轻度哮喘慢性持续期的治疗原则主要基于症状控制水平来进行，选择适当的治疗方案。应当为每例患者制定哮喘书面行动计划，定期随访、检测和多维度评估、调整管理方案。
轻度哮喘患者大多症状轻微，慢性持续期治疗方式以门诊治疗为主，但当患者发生急性发作特别是重度急性发作时要根据情况选择急诊、住院甚至ICU等治疗。药物治疗以抗炎为基础，其他需针对存在可治疗特质危险因素时，应结合患者的整体情况予以个体化精准管理。
（二）轻度哮喘慢性持续期的治疗方案
轻度哮喘治疗方案的选择见表2，包括优选路径和备选路径，优选路径为按需给予低剂量ICS联合快速起效的长效β2受体激动剂（long-acting β2 agonist，LABA）。备选路径为维持治疗的低剂量ICS或其他药物基础上，按需给予短效β2受体激动剂（short-acting β2 agonist，SABA），见表3。具体涉及到的相关药物，请参阅《支气管哮喘防治指南（2020版）》［5］。
1. 按需使用低剂量ICS联合快速起效的LABA：在真实世界，轻度哮喘依从性通常较差［55］，按需使用低剂量ICS联合快速起效的LABA（如福莫特罗），是轻度哮喘症状驱动治疗策略的优选路径。症状驱动按需给药的每日剂量有安全性的限制，如ICS联合福莫特罗，每次1~2喷以缓解症状。如果按需给药每日的喷数超过了最大剂量，需要警惕哮喘急性发作或轻度哮喘向中重度进展的可能。按需使用ICS联合快速起效的LABA作为轻度哮喘的优选方案，能减少激素的暴露且不依赖用药依从性，与SABA相比，可显著降低重度急性发作的风险，但在改善气道炎症、气道阻塞、气道重塑，甚或哮喘死亡等结局方面，尚需进一步研究。
2. 低剂量ICS维持治疗联合SABA或ICS-SABA按需使用：低剂量ICS维持治疗联合SABA按需使用，从GINA指南历史上看，一直是轻度哮喘管理中药物治疗的基石。为了缓解症状的同时抗炎，2023年GINA开始建议ICS-SABA复方制剂亦可用于轻度哮喘患者的按需治疗［4］。依从性良好（>75%）的低剂量ICS规律维持治疗，在改善轻度哮喘的症状控制水平、气道炎症、肺功能或病死率方面有较确凿的疗效和安全性［56, 57］。
3. 白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）的维持治疗联合SABA或ICS-SABA按需使用：作为二线药物，LTRA因服用方便在轻度哮喘的治疗中受到关注。真实世界研究发现，在初级医疗机构，LTRA在治疗轻度哮喘获得与低剂量ICS规律维持治疗相似的生活质量改善，但是系统评价发现，LTRA单药治疗在降低哮喘急性发作和改善气道阻塞方面不如ICS。针对有个人偏好、服用方便、合并变应性鼻炎、运动诱发哮喘、阿司匹林诱发呼吸疾病、不情愿或不能耐受ICS的轻度哮喘患者，可考虑选择LTRA单药维持治疗。
轻度哮喘因异质性而存在不同的气道炎症表型，嗜酸性粒细胞气道炎症患者对ICS的疗效反应较好，而非嗜酸性粒细胞气道炎症哮喘患者对ICS或噻托溴铵有近似的反应性，但噻托溴铵用于轻度哮喘的治疗证据有限。在真实世界，哮喘患者规律维持使用ICS的依从性仅有37.6%，轻度哮喘每日低剂量ICS的具体推荐剂量和依从性方面同样存在诸多疑问或不足［58］。轻度哮喘的治疗，尚需以患者为中心的共同决策模式，尊重和回应患者个人偏好、症状感知差异、个人需求和价值观，实施个体化精准管理［59］。
（三）轻度哮喘可治疗特质的识别与管理
尽管轻度哮喘患者症状轻微，但仍然有急性发作，甚至进展为中重度哮喘或死亡的风险。临床医生既要通过优化哮喘药物治疗方案以减少急性发作，也要关注并识别与急性发作和向中重度哮喘进展相关的可治疗特质危险因素，并制定个体化精准诊疗管理方案以帮助患者达到最佳的疾病控制。
可治疗特质的识别需要多维度、多学科系统评估，主要包括肺内可治疗特质、肺外可治疗特质和社会行为危险因素三大领域（表4）［61］。其中，值得强调的是社会行为危险因素领域中的药物依从性差和吸入器技术使用不当，往往是轻度哮喘控制不佳的主要原因，在临床工作中需要特别关注。
（四）定期随访：评估-监测-调整
治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环，必须进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本。需要对哮喘患者定期进行评估，随访频率取决于初始治疗级别、治疗的反应性和患者自我管理能力。通常起始治疗后每2~4周随访1次，以后每1~3个月随访1次，以监测哮喘是否得到控制，定期指导患者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制［8］。
六、轻度哮喘急性发作的识别和治疗
即使是控制良好的轻度哮喘患者也有可能出现严重的、甚至危及生命的急性发作的风险［5，68, 69］。除《支气管哮喘防治指南（2020版）》5］所列的风险因素以外，轻度哮喘患者由于平时症状少，重视程度不足，依从性差，常在有症状时按需而非维持治疗，且吸入药物仅使用SABA而无抗炎治疗。SABA使用过度和（或）ICS使用不足是轻度哮喘发生急性发作甚至是致死性急性发作的主要原因。
（一）轻度哮喘急性发作的高危因素
1. SABA使用过度：在过去的30多年里，SABA被推荐作为哮喘的首选缓解药物，故许多轻度哮喘患者只被给予SABA治疗。研究发现SABA的使用过度与哮喘急性发作及死亡密切相关，当使用SABA≥3罐/年时，哮喘急性发作的风险增加，当使用SABA≥1.4罐/月时，哮喘的死亡风险增加［70］。2014年英国一项关于哮喘死亡的回顾性研究发现，9%的哮喘死亡发生在单独使用SABA治疗的患者，39%的哮喘死亡与SABA的使用过度有关［71］。2020年瑞典的一项研究提示约1/3患者存在SABA使用过度的情况，SABA使用过度与哮喘的急性发作和病死率增加有关［72］。2021年一项汇集多国家的临床研究也证实了SABA使用过度与哮喘患者的不良结局有关［73］。我国约五分之一哮喘患者使用SABA附加治疗，其中SABA使用过度的患者中半数以上在过去一年内经历过严重急性发作［74］。
2. ICS使用不足：轻度哮喘的急性发作也与ICS使用不足密切相关。GINA 2022 提出ICS使用不足的原因包括患者依从性差、吸入方法不正确等［75］。研究发现使用低剂量的ICS降低了哮喘患者猝死的风险，哮喘患者的病死率在ICS停药的3个月内迅速增加［76］。大型RCT表明，低剂量ICS使轻度哮喘严重急性发作减少了50%，并改善了患者的哮喘症状、提高了患者生活质量［77］。Anis等［78］研究也发现当SABA使用过度且ICS使用不足时，哮喘患者发生致命性急性发作的风险增高。
（二）轻度哮喘急性发作的识别
即使是轻度哮喘，也应监测病情，以及时发现病情变化。根据哮喘控制评估、ACT评分、PEF监测、FeNO、血嗜酸性粒细胞、血清总IgE等可以识别轻度哮喘的急性发作风险［8］，同时，要特别注意及时识别急性发作的窗口期及先兆症状。
如果出现以下情况，预示着哮喘可能失控或者出现急性发作：日间哮喘症状、夜间憋醒、哮喘引起的活动受限较平常明显、使用缓解药次数较平常增加；ACT评分较前降低，<19分；居家PEF测定值较前下降，<80%个人最佳值；FeNO、血嗜酸性粒细胞及血清总IgE较前升高。出现以上情况，应给予积极处理。
（三）轻度哮喘急性发作的病情严重度分级及处理
哮喘发作的处理取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。哮喘急性发作时病情严重程度的分级和治疗原则参照中国《支气管哮喘防治指南（2020年版）》［5］。
应对急性发作的病情作出正确评估和处理，特别强调即使轻度或控制良好的哮喘患者也可发生重度甚至是危重的哮喘发作，应告知患者如何应对急性发作，并应常备急救药物，掌握处理哮喘急性发作的常识和措施，了解何种情况下应去医院急诊就诊或拨打120急救电话。
七、轻度不典型哮喘（CVA 和 CTVA）
（一）CVA
1. CVA概述：CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其主要或唯一临床表现，无明显胸闷、气促、喘息症状，但存在可逆性气流受限客观证据［79］。CVA是慢性咳嗽常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一［80］。CVA占所有哮喘患者的比例并无权威数据，国内研究显示儿童和成人CVA所占比例分别为9.7%和15.7%［81, 82］。与典型哮喘相比，CVA同样存在家族过敏、过敏原、空气污染物暴露等危险因素，具有类似的气道炎症及蛋白组学特征［83, 84］。但也有研究显示CVA气道高反应性、咳嗽敏感性的程度与典型哮喘有差别［85, 86, 87］。
2. CVA定义：以慢性咳嗽为其主要或唯一症状，无明显喘息、气促等典型哮喘症状，存在可逆性气流受限的客观证据，除外其他原因引起的咳嗽，抗哮喘治疗有效［88］。虽然CVA患者无明显喘息、呼吸困难症状，肺通气功能大多正常，通常被认为是轻度哮喘。但不少CVA患者每天均有症状，特别是夜间咳嗽，严重影响患者生活质量，有的患者气道炎症严重［79］，对激素治疗反应不佳［89］，对于这些患者可以考虑为难治性CVA。
3. CVA诊断标准［7, 8，78］：
（1）以持续性咳嗽为其主要或唯一表现，夜间或凌晨加重。
（2）存在可逆性气流受限证据（任一条）：①支气管激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；④抗炎治疗4周后与基线比较FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200 ml（除外呼吸道感染）。
（3）抗哮喘治疗有效。
（4）除外其他原因导致的咳嗽。
4. 评估方式：与典型哮喘类似，肺功能检查、气道炎症与过敏感原检测是常见的评估方法。ACT评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有单独的咳嗽评估条目。CVA是以咳嗽作为唯一或主要症状，因此，需要进一步在ACT评估基础上增加咳嗽程度的评估。
（1）咳嗽程度评估与相关问卷：莱切斯特咳嗽问卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）、简易咳嗽程度评分表（cough evaluation test，CET）可以系统评价咳嗽严重程度并进行疗效评估。哮喘控制问卷（asthma control questionnaire，ACQ）具有广泛的适用性［90, 91］，可以帮助缺乏肺功能、诱导痰检查的基层医院了解哮喘患者近期哮喘症状控制情况。
（2）肺功能检查：支气管激发试验对CVA诊断具有重要价值，应作为诊断CVA的首选检测项目。约60% CVA 患者在治疗前发生小气道功能障碍，早期评估小气道功能对指导CVA患者的治疗具有一定意义［92, 93］。PEF 平均昼夜变异率>10%（儿童>13%）亦支持CVA 的诊断［7］。
（3）诱导痰细胞学检查：诱导痰嗜酸性粒细胞增高≥2.5%有助于CVA诊断。混合粒细胞型的CVA患者需要更高剂量ICS才能获得良好的哮喘控制［89］。
（4）FeNO：FeNO可以预测ICS治疗的反应性、哮喘急性发作，评估哮喘控制水平和治疗依从性，指导治疗方案调整，在哮喘管理中具有重要作用。FeNO水平升高提示CVA可能［94］。CVA患者FeNO水平升高，FeNO>31.5 ppb提示激素治疗可能对CVA患者有效［95］。
（5）过敏原检测：60%~70%的CVA患者存在变应性［96］，若明确过敏原则有利于预防。过敏原检查包括体内试验和体外试验。体外试验主要检测外周血总IgE和特异性IgE，体内试验包括点刺试验、皮内试验。
5. 鉴别诊断：
（1）嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）：EB患者临床表现类似于CVA，口服或吸入糖皮质激素有效。但EB气道反应性及PEF变异率正常。
（2）变应性咳嗽（atopic cough，AC），亦称为过敏性咳嗽（allergic cough，AC）：AC患者具有变应性，但缺乏气道高反应性且诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例正常。
（3）上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）：UACS患者会伴有出现鼻部和（或）咽喉症状和体征，咽部不适感明显，伴频繁清喉咙，部分有鼻后滴流感，具有鼻炎、鼻窦炎等基础疾病。
（4）慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续 2年以上，每年累积或持续至少3个月，常与吸烟和环境暴露相关。其通气功能正常，无气道高反应性。
（5）支气管扩张症：典型患者表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰或伴有间断性咯血，而不典型患者可表现与CVA相似，但影像学检查可见支气管扩张征象。
6. 治疗原则：
（1）CVA 治疗原则与哮喘相同，根据GINA 2022指南建议使用低剂量ICS联合支气管扩张剂，如LABA［7］。根据《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》［79］，临床实践与小样本研究显示，联合治疗较单用ICS治疗可以更快速有效地缓解咳嗽症状，但尚需更多的循证医学证据。联合治疗较单独使用ICS治疗可减轻急性加重风险［97, 98］。治疗疗程通常在8周以上，部分患者停药后容易复发，可能需要长期治疗。
（2）若患者对ICS治疗反应不佳，或症状或气道炎症加重时，需就哮喘可治疗特质相关危险因素进行评估和管理（表4），可增加ICS剂量、短期口服糖皮质激素治疗（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微颗粒的吸入制剂，不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA［78，99, 100］。单用LTRA治疗CVA亦有效，少数 ICS 治疗无效的患者，采用LTRA治疗有效［101, 102］。LTRA可以改善患者咳嗽症状、缓解气道炎症［103, 104］。
（二）CTVA
1. CTVA概述：临床常见以胸闷为唯一表现的患者，虽然没有典型的喘息症状，发作时肺部听诊无哮鸣音，但存在气道高反应性［105, 106, 107, 108］、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理生理特征，与典型哮喘具有相同的气道炎症特征和相似的蛋白组学特征［82］，按照典型哮喘治疗有效［109］，符合支气管哮喘的诊断，对于这类以胸闷为唯一临床表现的不典型哮喘可诊断为CTVA ［4］。近年来，儿童CTVA也获得越来越多的关注［110, 111］。目前CTVA的临床诊治实践与指南推荐仍有差距，尤其是基层医生［22］，需要进一步培训和进行更多高质量的临床研究。
2. CTVA定义：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷［112, 113］。
轻度CTVA定义参考典型哮喘，初诊时，根据患者非急性发作期的胸闷症状和肺功能检查结果判定，而复诊或经治患者则按照GINA分类标准判定。
3. CTVA诊断标准［8］：
（1）胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音。
（2）同时具备可变气流受限客观检查中的任一条：①支气管激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③PEF平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；④抗炎治疗4周后与基线比较FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200 ml（除外呼吸道感染）。
（3）除外其他疾病所引起的胸闷。
（4）按哮喘治疗有效。
4. 评估方式：
（1）肺功能：研究报道CTVA患者存在小气道功能障碍，对于无法开展支气管激发试验或无法完成或不具备操作条件的患者，检测小气道功能的异常对不典型哮喘的诊断可能具有预测价值［114, 115］。
（2）FeNO：研究显示CTVA患者FeNO 水平低于典型哮喘，但高于非哮喘患者，其水平与小气道功能参数有显著相关性，提示FeNO联合小气道功能检测可为CTVA的筛查及诊断提供有力的临床应用价值［34，116, 117］。
（3）修订后哮喘控制测试（r-ACQ）评分：目前哮喘的控制测试问卷项目侧重评估喘息、呼吸困难等症状，未充分评估咳嗽、胸闷等症状，不完全适用于CTVA 患者。建议采用修订版哮喘控制问卷（revised-asthma control questionnaire，r-ACQ），评估CTVA哮喘患者的控制情况，具体评分见表5。r-ACQ量表的内部一致性信度、重测信度、反应度良好，与AQLQ量表及SF-36量表中生理功能、社会功能等相关维度均有一定的相关性［118］。
（4）痰嗜酸性粒细胞计数：研究显示CTVA患者诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高，其增高水平和典型哮喘、CVA差异无统计学意义，抗炎治疗后痰嗜酸性粒细胞计数可降低。
5. 鉴别诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：胸闷常于活动后出现，休息后可缓解。冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影可明确诊断。
（2）胃食管反流：有反流症状，24 h食道pH检测或食道腔内阻抗测定可明确诊断。抗反流治疗有效。
（3）焦虑症：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或担忧；伴自主神经症状或运动性不安。焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）可协助诊断及评估病情严重程度。
（4）肺栓塞：常表现为不明原因的呼吸困难或胸痛，尤以活动后明显。CT肺动脉造影可明确诊断。
6. 治疗原则：
CTVA与典型哮喘一样，其本质均为气道炎症，按照典型哮喘治疗，根据哮喘控制水平确定和调整治疗方案，对ICS、ICS/LABA或联合LTRA治疗有效。
八、轻度哮喘的患者教育和预防
轻度哮喘虽然症状较轻，但是不规范的治疗和管理可导致致死性急性发作，并可逐渐演变成重度哮喘，因此对患者的教育与预防同样重要。
轻度哮喘管理的主要目标是优化哮喘症状的控制，降低哮喘发作的风险，同时尽量减少药物不良反应［7，119］。为此需要：（1）医患共同制定轻度哮喘管理的目标，结合不同的医疗制度、药物可及性、文化差异和个人喜好等因素，制定个性化的自我管理目标，提高依从性。（2）建立医患之间的合作关系，实现有效的轻度哮喘管理，使患者获得正确的疾病知识、控制疾病的自信和技能，并随时对病情进行沟通，规避风险。
（一）轻度哮喘患者教育
1. 哮喘常识教育：让患者了解轻度哮喘的疾病特征和治疗目标。包括：哮喘的诊断、治疗原则、缓解与控制药物的差别、药物不良反应、预防症状及急性发作、如何识别哮喘加重，应该采取什么措施、何时/如何寻求医疗服务和治疗并发症等。
2. 提高用药依从性：提高患者用药依从性可显著改善其哮喘控制水平且降低未来风险。医生应帮助患者分析导致依从性差的原因，并制定针对性的解决方案，消除患者对激素类药物的恐惧和焦虑情绪，选择患者愿意接受的药物/剂量并在医生协助下进行正确治疗，尽量简化治疗方案，提高依从性。
3. 正确使用吸入装置和进行吸入技巧培训：随时评估吸入装置的使用情况，进行吸入技术教育，提高正确使用率。
4. 自我监测和病情管理：为轻度哮喘患者制定书面哮喘行动计划，教会患者当症状和PEF值出现变化时及时调整治疗方案，及时接受或增加治疗及必要的急救措施等［120］。
5. 定期随诊和评估：轻度哮喘患者应定期门诊就医评估病情，包括：①哮喘控制情况：检查患者的症状或PEF监测日记，评估症状控制水平，分析加重的诱因及有无并发症。②评估治疗用药：评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用是否正确；检查哮喘行动计划执行情况，当哮喘控制水平或治疗方案变化时及时更新哮喘行动计划。
6. 人工智能（artificial intelligence，AI）技术智能管理：AI技术对管理轻度哮喘患者也有很好的效果。开展远程视频、网络教育、APP主动学习和信息推送等形式的管理与教育；与手机连接的家用智能肺功能测定、智能用药监测设备等，进行病情监测和用药管理［121］。另外，根据哮喘严重程度不同设计随访话术，对管理轻度哮喘患者意义更大，可以向其主动发送哮喘防治的信息，提高依从性和随访率，及时发现风险因素，并提醒及时治疗。
（二）轻度哮喘的预防
帮助轻度哮喘患者识别诱因，尽可能避免接触或提前预防。轻度哮喘患者查找过敏原非常必要［122, 123］，可以协助避免过敏原的暴露，防止哮喘的发生，减少因控制不佳而变成重度哮喘的风险；避免食入过敏的药物和食物；尽量避免职业性暴露因素，如油漆、电焊等；戒烟，并预防呼吸道病毒或细菌的感染。另外，“微生物群落假说”和“生物多样性假说”表明［124］，微生物群可能有利于哮喘的预防。而母亲在怀孕期间［125］或产后早期［126］的情绪压力与儿童患哮喘的风险增加显示有相关，因此，妊娠期哮喘患者情绪管理也非常重要。
顾问：钟南山（广州医科大学附属第一医院），黄绍光（上海交通大学医学院附属瑞金医院），陈萍（解放军北部战区总医院），殷凯生（南京医科大学第一附属医院），周新（上海交通大学医学院附属第一人民医院），林江涛（中日友好医院），王长征（重庆医科大学附属第三医院）
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参考文献（略）
作者：中华医学会呼吸病学分会
通信作者：张旻，上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科；沈华浩，浙江省呼吸疾病诊治及研究重点实验室 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 中华医学会呼吸病学分会. 轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023） [J/OL] . 中华结核和呼吸杂志, 2023,46：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230311-00126.
本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）
原链接戳：【诊疗方案】轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
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