编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

本期人物

田野，中日友好医院呼吸与危重症医学科主诊医师。

田野主诊医师在中日友好医院PCCM科MICU带领医疗组查房

「我对『主诊医师』特别有感情，因为fellow毕业后的几年来，除了2019年9月前往美国南加大医疗中心乔人立教授处访学，2022年9月到黑龙江省的区域医疗中心锻炼，2023年脱离临床转岗至呼吸中心教育与培训办公室当教学秘书，其余所有时间都在我们医院PCCM科以及肺移植科当主诊。」

性格爽朗的主诊医师田野在接受我们采访时，即将结束海南「院包科」帮扶工作。田野所救治的患者中有不少是呼吸危重症、几次进出ICU的患者。长期工作在临床一线、深谙重症救治，她心所牵挂的都是急重病患者，两小时的采访她几乎全在讲案例。

她的「高乳酸血症」很奇怪，血压并不是特别低……来帮扶的第一周我就遇到了颇为棘手的高危孕产妇病例

「我刚来海南的第一周，就遇到了一个比较棘手的病例。患者是名孕21周的孕妇，她最初以『牙疼』这个独立症状就诊于当地医院，被当做牙周炎治疗，但症状始终未能缓解。牙痛、肿胀不适，直至出现发烧，紧接着出现休克的迹象，这才从下级医院转诊至上级医院的监护病房。」

田野大夫在海南医科大学第一附属医院「院包科」帮扶期间参与全院会诊

「作为医生，我们深知孕产妇这类急症患者处理起来极为棘手。患者的症状表现为牙痛、发热、头痛、视物模糊，化验检查提示降钙素原升高，乳酸脱氢酶升高，血气分析提示严重代酸、乳酸升高。无论是下级医院还是我所在的帮扶医院，大夫们都担心患者可能伴随颅内感染或很快出现感染性休克。尽管如此，患者的血压却并不是特别低，因此整个救治过程中也未使用血管活性药物。」

「住院期间，我们对患者进行了仔细的查体和实验室检查，发现患者贫血合并血小板减少，肝脾肿大，腹膜后淋巴结异常增大，骨髓穿刺结果证实为非霍奇金淋巴瘤。」

「原因找到了，但这个结果让我们再次陷入困境，由于患者前期接受了放射检查以及多种药物治疗，后期甚至会接受化疗，医务人员与家属进行了多次沟通，最终共同决定对胎儿进行引产。」

「患者收进监护室后出现了多器官功能障碍及内环境严重紊乱（心功能不全、急性肾损伤、肝功能异常、凝血功能异常等），必须选择在脏器功能及化验指标相对稳定且可控的条件下进行引产。围绕上述内容，全院前后进行了多次深入的讨论，核心问题在于如何为顺利引产创造条件？何时开始化疗？以及采用何种方案化疗？患者救治过程中面临的风险首先是诊断上的困难，其次是确定引产的最佳时机，与家属的沟通也颇具挑战。像淋巴瘤这样的病例，通常一经发现已处于晚期，幸运的是，在大家的共同努力和有序协作下，成功地完成了对胎儿的引产，并对孕产妇顺利进行了化疗。这个案例是在海南帮扶期间给我留下深刻印象的病例之一。」

想让他的眼内炎迅速确诊，稍有拖延就可能失明……刚开始当主诊就遇到了职业生涯中首例敏感肺克所致感染性休克

「我们知道在肺炎克雷伯菌感染中，敏感型和耐药型肺克感染的临床特点和严重程度可能不同，在刚开始当主诊时我就遇到了职业生涯中首例由原发性肝脓肿引起的敏感肺克所致的感染性休克合并重症肺炎的患者。」

「患者是一个十六七岁的男孩，体型较胖，合并糖尿病、原发性肝脓肿，由于病原体的血行播散影响到了肺部，导致其影像学特征为随机分布的大小不等的结节和空洞。当时我在影像学的鉴别诊断方面还比较懵懂，但我们认为他的影像学特点并非典型大叶性肺炎或支气管肺炎的表现，针对病原我们锁定在金黄色葡萄球或肺炎克雷伯菌所致的血行感染。」

「患者刚来医院时病情极为严重，因气管插管状态无法通过言语交流，甚至有时无法睁眼配合查体。起初，镇静程度较深，我对他的神志及意识状态无法准确评估。入院当天在原发病诊断方面我们为患者抽取血培养，进行了气管镜检查，引流肝脓肿，因为治疗感染性休克的首要任务是确定感染原和感染灶并对其进行干预（如，引流），通过大量补液、血管活性药物来稳定机体循环，同时经验性应用广谱抗生素。当病原学鉴定结果回报后，我们专注于针对肺克的治疗。」

「我记得当时使用的是碳青霉烯联合氨基糖苷类抗生素。几天后，这个孩子的气道分泌物有所减少，可以自主睁眼、遵嘱动作，循环也稳定一些。可是，在他睁开眼睛的那一刻，我发现他的右眼结膜稍发红，他通过写字告诉我右眼看不清楚。当时我心里『咯噔』一下，他很可能合并了眼内炎。」

「患者是气管切开状态，接受有创呼吸机高浓度氧疗，循环还不是很稳定，用着大剂量血管活性药物。我面临一个艰难选择：是先继续稳定他的生命体征还是先找机会治他的眼睛？为此我咨询了眼科专家，眼内炎若不及时处理，后果将是不可逆的，孩子可能会失明，若要确诊必须借助眼科的检查设备，这意味着需要将患者转运到眼科有检查设备的地方。但在当时生命体征尚不平稳的状态下，要想将这个孩子推出去做检查非常困难，这是我最纠结的地方。」

「生命体征的稳定当然要首要考虑，但也决不能让他失明，毕竟他还年轻。」

「我频繁与眼科和药学部老师沟通，探讨目前使用的抗生素是否足够击溃『凶猛的』肺克，以及药物是否能够有效渗透到眼球，何时需要眼球内注射等等。如果只是被动等待，患者眼部情况将持续恶化。最终，我们创造条件带他外出行眼球超声检查，转运途中我们携带的不仅仅是近乎纯氧支持的转运呼吸机和泵速1ug/kg/min的去甲肾上腺素，更有医务工作者的使命感、团队对生命的敬畏以及家属的信任，这些始终为我们转运急危重症患者保驾护航。」

「最终的结局，患者的眼球超声提示玻璃体浑浊，视网膜脱离，考虑右眼内炎，但因全身情况危重暂无法接受手术，以全身保守治疗为主，在近一个月的抗感染治疗后，患者成功脱机，右眼尚保留一些光感。」

每天都工作在流感病毒暴露的环境中，无论它来得多猛烈都要冲在第一线，从不退缩……主诊的担当也许就是这样练就的

「算下来，今年是我当主诊的第6个年头。记忆追溯回2015年，我非常幸运地参加了中日医院第二批PCCM专培，2019年6月在福州考试合格顺利毕业。毕业后我就开始带医疗小组了，但那时，我心里总感觉有一把『保护伞』，查房教授每周仍会进行几次查房。随着时间的推移和逐渐成长，查房教授也便不再过多干预，我也开始慢慢独立。」

「在新冠病毒流行的前几年，特别是我加入专培后那几年肆虐北京的『流感季』相信大家仍然记忆犹新。我认为，经历那若干场『病毒战』后，对我们这批年轻医生其实是一次不小的锻炼。也是那时候深刻地感受到，流感病毒感染后如果没能及时、有效地接受治疗，可能会发展为重症流感，威胁生命。我亲眼见到很多患者仅仅两三天就能进展为重度的呼吸窘迫综合征，吸氧浓度很快就可以吸到纯氧。」

2018年「流感季」期
间与医疗组同事一起抢救重症患者

「每年自入冬后，科里的重症肺炎患者就开始暴涨。随着临床经验的逐年丰富，面对流感，原本的2个医疗组会被拆分成3个，依据情况会单独设立ECMO组由已完成专培的医师担任组长，带领ECMO单修医师早晚查房。」

「每天工作在流感病毒暴露的环境中，可无论它来得多猛烈，我们都要冲在第一线，从不退缩。在那段『不见天日』的紧张时期，每腾出一张空床都要斟酌很久：到底该接收哪一位等床的患者？孕产妇必须救，病情急剧变化的年轻小伙必须救，千里迢迢来京的外地患者也必须救……上ECMO最多的时候，9台机器同时运转，大家连坐下来喊累的时间都没有。然而，主诊医师作为医疗团队的『团魂』人物，除了制定医疗决策，我们需要时刻和团队成员站在统一战线，大家相互补台，苦中作乐。我想，也许主诊的担当就是这样从日常工作中练就并体现的。」

人工肺运转1周频繁抖管，此时撤机尚早，可一旦血行感染，治疗可能走向失败……这组病例让我获得了巨大的职业自信和成就感

「2019年年底至2020年初，我被派至医院北区MICU担任主诊，期间管理的一组病例让我获得了巨大的职业自信和成就感。当时詹庆元教授是我的查房教授，我们同一时期接管了五名需要ECMO支持的重症病毒性肺炎患者，其中四名是流感病毒肺炎，一名是腺病毒肺炎。」

「这些患者主要来自河北和内蒙古地区，两名患者是团队分别前往河北沧州及内蒙赤峰ECMO转运回医院的，其中四名患者年仅十几岁，最年长的也仅45岁。他们虽都来自平凡家庭，但都是家中的『希望』和『顶梁柱』。」

「针对重症病毒性肺炎，我们的治疗策略主要包括脏器支持、抗病毒治疗以及预防并发症等。由于肺泡上皮损伤可能继发其他病原体的感染，加之在ICU住院可能会增加他们院内获得性感染的风险，为了更好的气道管理，这组患者我们采用了包括早期气管切开、气管镜吸痰、人工肺支持下的俯卧位通气等气道廓清办法，同时配合精细化的脏器支持、精准的抗生素应用、呼吸治疗团队的早期康复干预。在如此严峻的疾病负担和挑战下，在每名患者家属的信任和监督下，令人欣慰的是，患者们最终都成功撤离人工肺，拔除气切套管，并顺利出院。」

「管理 ECMO的过程堪称一门『精细的艺术』，詹教授常常教导我们，如果ECMO患者的原发病可逆，院感可防，并发症可控，那么他（或她）就可活。由于ECMO具有较高的侵入性，还涉及全身抗凝治疗，因此，从患者开始接受 ECMO治疗的第一天起，我们就须每日评估其是否具备撤机条件，并持续监护。这组患者能够成功撤机，不得不说一方面是胜在『年轻』，有顽强的生命力，另一方面是来自临床医护人员对治疗过程中所面临风险及各种临床状况的精准把握。」

「这五名患者中，治疗过程最为艰难的是那位45岁的中年男性。他体型肥胖，合并糖尿病、高血压等基础疾病。转院前，气管插管吸纯氧时的血氧饱和度仅50-60%，而这种状态持续了大半天。尽管如此，家属坚决要求继续治疗，不愿放弃。我们团队的医生用人工肺将其转运回病房，由于长时间的缺氧、休克、代酸，患者出现缺血缺氧性脑病，同时需要人工肺连同血液净化维持机体的内环境。在治疗第8天的时候，人工肺管路出现了抖管，通过补液可以稳住其流量，此时患者的感染指标也有所上升。当时我特别担心发生 ECMO血流感染，因为这种感染的发生会将病原体扩散至全身，这意味着需要提前终止人工肺治疗，但很多情况下患者自己的肺还没有恢复到撤离人工肺的条件。」

「我们尝试在患者俯卧位，高浓度氧的条件下夹闭人工肺气源，目的为了判断在这样的呼吸支持条件下患者可否利用自己的肺进行『呼吸』，对他而言，没有第二次使用 ECMO的机会，所以ECMO撤离前的评估必须准确。这位患者最终依靠他强大的肺修复能力扛了过来，当团队把他从『鬼门关』夺回的时候，所有人都为之激动。在北京住院120天后返回当地医院接受康复治疗。他出院时，能够断续地说出一些诸如『你好，谢谢』这类的短语。回顾对这几名患者的救治过程，我们面临了众多决策点，团队成员的共同努力创造了如此美好的结局。」

先做倾听者，再当决策者……身份与角色的转变实现了自己的巨大蜕变

「在担任主诊医师的这些年里，我意识到自己经历了一个根本性的变化——工作中的身份和角色的转变，这是自己最大的感受。当然，这种身份和角色的体验，也与我的个人成长、处理越来越多的临床案例以及自信心的增强等因素密切相关。」

左图为在黑龙江区域医疗中心
查房照片，右图为在海南医科大学第一附属医院帮扶工作期间床旁深静脉置管操作示范

「在我看来，主诊医师扮演着多重角色，首先是倾听者，其次才是决策者。要想成为合格的主诊医师，要学会倾听并吸纳来自各方的意见和建议，无论是查房教授、团队同事或家属的意见，要培养自己在医疗过程中带领团队做决策的能力。正如王辰院士所教导我们的，在阐述自己的意图和想法之前，先倾听他人的反馈至关重要。简而言之，在成为决策者之前，先要成为一个合格的倾听者。」

「第二个角色的转变是尝试让自己成为一个有担当的管理者。不仅是针对医疗小组内的专培医师、住院医师乃至进修医师的管理，还应协调好医护、科室间的日常工作。2023年我转岗担任科室的教学秘书，对接医院教育处的各项工作，协助学办主任、临床教学主任开展呼吸中心的各项教学工作。从小就当班干部的我一开始低估了这项工作的挑战性，这决不是一个『舒适』的岗位，要学习的东西很多：从安排医学本科生课堂授课、见习、实习到组织研究生招生、考核、答辩；从制定住院医、专培医轮转计划到组织专修、单修招生；从号召组织科室相关人员参加评优、教学竞赛到统计临床教师工作量……这一角色的转变使我能够真正从管理者的角度审视更多问题，思考如何更有序、更高效地开展呼吸中心教学工作，让更多的团队成员在呼吸中心的平台发挥各自的优势。」

图为2019年6月代华平教授（
左图左四）与中日医院第二批fellow结业合影，这一刻代表了我们这群小伙伴真正职业生涯的开始

「或许正是怀揣对这个团队的热爱，希望能够尽自己微薄之力，行点滴之事，成他人之便，这也是脱产这一年我的领导——学办孙继红主任经常教导我的。所以，担任教秘的这段经历对我的个人成长、为人行事有着很大的帮助，特别是看到团队同事们实现梦想、创造出卓越的成果的时候，真的替他们开心！」

「古语所言：师者，传道授业解惑也。随着责任的加重，使命感也随之增强。之前我并不热衷于宣传或基层工作，人多的场合会让我手心冒汗，更不要提这样的采访工作。比如我会认真完成领导指派的讲课任务或院级会诊，但仅限于领导指派，但在主诊医师负责制的培养下，增强了我奉献自己的意识和动力，我愿意尝试走出去，近几年我先后参加了一些『走出医院』的驰援任务、帮扶任务，随着身份和角色的不断转换，我感到自己有更多的积极性去发挥自己的热量。但若要换做是最初刚进入临床时，那时候的我还需要查房教授替我『背书』，即便让我带组走出去，也不会有现在的这种自信。」

「专科培训和主诊医师制度不仅教会了我们如何诊断疾病和治疗疾患，更重要的是，它们传授给我们自我学习和提升价值的技巧。如今，无论面对何种复杂难题，我都能尝试提出解决方案；经过无数磨砺与训练，我感觉自己的思维比原先更成熟或缜密，处理问题更加细致或周到。这正是主诊医师负责制为我们带来的蜕变。」

图为王辰院士携呼吸中心管理团队与PCCM专修、单修医师结业合影

专家介绍

田野

医学博士，毕业于四川大学华西临床医学院；中日医院呼吸与危重症医学科主诊医师；美国南加州大学医学院医疗中心访问学者；中国康复医学会呼吸康复专业委员会危重症康复学组秘书，中国研究型医院学会第二届呼吸病学专业委员会委员。主要投身于呼吸危重症领域疾病的临床救治，参与多项国家级科研项目项及省部级课题项，以第一作者发表SCI多篇，参编或编译书籍7部。

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry