编前语

在今年1月召开的中国呼吸学科发展大会上，「推行主诊医师负责制并与专培有机衔接」作为年度大会主题，引起广泛关注。在6月的CACP 2024年会上，大会主题「深刻领会主诊医师负责制并积极推行」再次聚焦主诊医师负责制。在参与两次大会准备的过程中，我们曾特别采访了多位主诊医师，采访中，他们无一例外地表达了强烈感慨。在一次次的犹豫、纠结和决策之后，主诊经历所带来的极大挑战和快速成长，使他们感受到了极大的职业自信和成就感。为此，《呼吸界》将推出系列专访《我在主诊》，请奋战在最一线的主诊医师们谈谈他们面对冲突、困惑和纠结时如何拨开迷雾找到方向。相信每一位医生读者都会从中感受共鸣，找到自己。同时我们也期待更多的主诊医师能够踊跃投稿，分享您宝贵的经验与感悟（投稿邮箱：editorhuxijie@163.com）。

本期人物

吴倩：衢州市人民医院呼吸与危重症医学科主治医师

吴倩医师为患者进行介入操作

成为主诊医师两月有余，吴倩医师在临床中遇到了形形色色的病例，从对上级医师心怀「依赖」，到「担当」起患者的全程照护，吴倩医师在采访中反复提及「信任」、「配合」，面对遗憾与收获并存的日常的诊疗工作，哪些印象深刻的病例串联起吴倩医师的主诊记忆？

「他在医院走廊把每位医生的介绍都看了一遍，却会因为我『年轻』、『职称不够格』而对我产生质疑……」

「我家中有很多医护人员，从小耳濡目染，医生这个职业在我心里非常光辉。当真正做了医生之后，遇到了很多繁杂的事情，不像从医前只看到职业表面的光辉、只看到成功挽救患者的喜悦，背后更多的是辛苦。」

「我的生日是5月中旬，非常恰巧，正好在刚到34岁时，医院以呼吸与危重症医学科为先例推行了主诊医师负责制，第一批名单就包括我，名单公布时，我感到非常忐忑又激动，作为主治医生，虽然在经验等方面不如各位主任医师丰富，但在临床上也有了一些积累和沉淀……」

「刚做主诊没几天，就遇到了质疑我的『固执』患者和家属，这位患者高烧、咯血，在当地医院救治后症状并未缓解，每到下午便持续发热，体温可高达39℃左右，但非常神奇，她发热时没有特别不适，没有畏寒、寒战等伴随症状，我查看了当地医院的CT，发现右上肺有大片感染病灶，认为这里肯定有问题。患者入院后，经过初步检查，我们发现虽然体温非常高，但炎性指标C反应蛋白并没有想象中的那么高，但反而是血沉引人注目。」

「是特殊病原体感染？病灶又位于右肺上叶后段，是结核的好发位置。我将自己的判断告诉患者，建议通过气管镜进一步明确，遗憾的是患者在当地医院做了气管镜，但并没有明确结核病源，患者不愿意再做。我耐心向她解释，疾病发展会存在过程，况且结核是感染性病变，对家人也存在危害，而且患者发热、比较消瘦、血沉又高，极大可能性就是结核，如果不进行气管镜检查，单纯仅依靠痰培养，确诊时间会较慢，可能会导致身体损害更加严重。但患者无论如何都不同意，表示当地医院做气管镜时生不如死，我再三建议她尝试我们医院的全麻气管镜，是无痛，她只要睡一觉，我们就可以清楚了解情况，否则对自己的损害非常大。」

「但患者仍不同意，沟通和诊治都陷入了僵局，我也尝试与患者儿子沟通，从他们自己都未察觉的健康隐患入手，我告诉他：『你一直以为你母亲没有糖尿病，但住院监测发现她的血糖非常高，这说明此前可能有长期糖尿病，只是自己没有发现……这种状态下，免疫状态受损、当地医院抗感染无效、感染部位又好发结核、再结合咯血、午后发热、血沉非常快等临床症状和实验室检查，几乎可以确定就是结核……』，我还一天给患者儿子打好几个电话来强调诊断的急迫，在反复坚持的沟通之后患者同意再次做气管镜检查。我们成功地明确患者为肺结核。」

「这位患者的儿子也是医院工作人员，他在医院走廊把每位医生的介绍都看了一遍，却会因为我『年轻』、『职称不够格』而对我产生质疑，有时候会觉得有些生气和难过，但我身为主诊，不能因此放弃患者。」

仅仅一周，几十年支扩病史的老患者从血氧仅30-40%，到不吸氧也能自行活动……我特别信任自己的第一感觉，可能得益于做住院医生以来就有意训练「阅片」能力

「我的沟通能力也在不断改变和进步，有一位患者是位70多岁的老奶奶，在年轻时感染麻疹病毒后，已经有了几十年的支气管扩张病史。这一次，她在外院辗转三个多月，时而状态好转，时而恶化继续转院，来到我院急诊时状态已经很差，甚至可以称之为『凶险』，急诊科医生告诉我，她刚到急诊科时血氧饱和度仅为30-40%，即使使用面罩吸氧，也只能勉强维持在80%左右，理论上已经达到气管插管的标准。」

「在辗转多院的过程中，家属和患者本人已经有些失去信心，当我提出需要气管插管改善通气时，家属说：『不想让老人再受气管插管的罪，来到你们医院是想在呼吸科再拼搏一把』……我将既往资料包括外院的CT资料一帧帧逐一对比，再根据她的家庭生活、用药情况和个人身体条件进行分析和考虑后，怀疑可能是孢子菌肺炎，但想给这位患者进行诊断非常有难度，因为她肺部的状况已经非常糟糕，孢子菌『躲』在里面，肺部影像既模糊，又有很多空洞表现，很难分辨。

「但我的第一感觉仍是孢子菌肺炎，我特别信任自己的第一感觉，可能得益于我做住院医生以来就有意识地训练自己『阅片』的能力，患者的每一张片子我要全部自己看过，这次，我仔细观察影像、不断翻阅多张CT来了解病情，确信此次的情况可能有特殊之处，并非是患者呼吸道长期定植、常导致感染的绿脓杆菌作怪。幸运的是，医院的核酸检测非常迅速，住院第三天就给出了报告，显示肺孢子菌阳性。我们拿到依据后立刻进行药物治疗。」

「治疗立竿见影，患者明显感觉到逐渐好转，其他规培医生也非常惊奇，前一天，患者还需要面罩吸氧来将血氧勉强维持在85%，第二天，使用鼻导管吸氧，血氧都能直接达到90%以上，第三天血氧便正常了，达到95%。当患者能在不吸氧的状态下自行活动时，距离她住院仅仅一周。」

「这是我成为主诊医师后记忆犹新的病例，在全程照护中，我从头到尾观察了患者病情的转归，听到她每天都会非常开心地告诉我们：『本来已经做过最坏的打算，但幸好来到了这里！』，作为主诊医师，这是非常有成就感的体验。」

图：吴倩医师查看患者病理

「做主诊后经常需要不断积极沟通，这两例患者因坚持劝说、果断决策而获得转机」

「之前，在诊治初期，一些患者及家属可能因为顾虑我『看起来比较年轻』，所以对我的信任度不高，对我的诊疗行为保持质疑态度，但做主诊后有所不同，首先，『成为主诊』就给了我底气；其次，我作为主诊，最关键的就是要善于与患者沟通，有次在门诊时，就遇到过因为争取到患者信任，而使诊治『峰回路转』的案例。」

「一位八旬老人因为咳嗽、胸闷而前来门诊检查，我们检查了胸部CT，发现他两肺的间质改变非常严重，两下肺都呈蜂窝组织影，我告知他需要住院治疗，因为从既往CT来分析，他的间质性肺炎有进展情况。但患者并不愿意，他认为自己虽然难以完成体力活动，但日常活动的耐力尚可。无论我如何苦口婆心劝说、建议他住院治疗都没有奏效，我只好暂退一步，但建议他一定带着药物回家自行观察，在向他说明用药情况、患者又服用约一周后，便主动联系我们，说『感受到了情况好转』，于是前来住院。入院后，我们又进行了一系列间质性肺炎的相关筛查，发现他其实是『自身免疫相关性疾病导致的间质性肺炎』，进而邀请了风湿科医生等多学科参与并制定了治疗方案。最近患者前来复诊，情况非常好，咳嗽和胸闷症状明显缓解。」

「还有另一位患者让我印象深刻，她在当地体检CT发现『肺部多发占位』，当地医院怀疑肿瘤倾向，家属找到我们，希望明确诊断。我在门诊与她进行了交流，发现这位患者年龄不大、整体情况较好、肺部的结节较多，于是通过导航支气管镜进行了肺活检，明确了患者为肺腺癌。但是这位患者的诊疗过程仍有波折，我们从CT角度进行分析时，认为她同侧肺叶上的两个病灶似乎都是肿瘤，存在比较明显的依据，但是，PET-CT却未提示其中的一个病灶为肿瘤……」

「这位患者的肿瘤是早期，有手术机会。我们请外科会诊，并与他们共同商讨是否需要将PET-CT报告中『可能并非肿瘤』的那一处病灶一起切除，以避免后期出现需要二次手术的情况，也与患者以及家属进行了仔细沟通，告诉他们，这位患者比较年轻，将来还有很长的路要走，同侧的病灶如果在一次手术中全部切除，并不会导致过多损伤，但如果不切除、继续观察，就可能需要承担二次手术的风险……最终，我们与胸外科商量将两个结节都进行了切除，病理确实证实了两处病灶都是肿瘤，非常幸运地避免了这位患者未来可能受到的二次损伤。」

「我认为医患之间『建立信任』非常重要，否则即使医师有想法、有明确判断认为需要如何实行，但患者因为信任度不高而不加配合的话，整个治疗就会举步维艰，毕竟有些治疗方案需要患者共同参与制定，信任是非常重要的基础。」

图：吴倩医师与急诊科医生一起为双侧大量气胸患者完成胸腔引流

「做主诊后单独接诊患者，思维的考量和宽度会发生变化，需要考虑患者未来很多年可能遇到的情况，有时会因此做出不一样的决策」

「我们医院在5月中旬开始实施主诊，呼吸科是第一批开始试点的，本月开始医院将全面放开主诊医生负责制度，一些其他科室同行来好奇询问主诊医生工作的具体情况、我们的心得体会。首先，担任主诊医师的这段时间里，我确实也感受到非常大的压力和责任，但压力也带来了动力，这会督促我们不断更新诊疗思维和医学知识，以便能够早期诊断疾病、尽早干预治疗，而不是拖到疾病严重或情况较差的地步，进而造成遗憾。」

「第二，是在迅速成长的，刚做主诊时经常睡不好觉，非常焦虑，一些患者的诊断在进行了CT等检查后仍然难觅其踪，我们医院有顾问医生的角色，可以请他们给予年轻医生一些指导，但我的心理压力仍比较大，担心自己不能给予患者很好的治疗，我常常回到家中依然会翻阅患者的资料、了解其病情的波动，与做住院医时不同，那时总会有主任给我们指导，我们更多是『跟随』他的想法进行实践、积累经验，但作为主诊医师，我们需要不断通过远程软件、或询问护士、或询问家属等方式主动追踪患者的情况，这时患者会明确感受到主诊医生的关心，能够及时关注和调整治疗方案，越来越配合诊疗。」

「此前作为住院医师时，上级还有主任等人，也许会依赖于上级医生，当『依赖心』比较重、患者又出现棘手情况时，我会第一时间汇报上级医生来共同讨论，做决策总会询问主任是否有不同的想法，或期望上级给予提示，可能不会积极主动地考虑、沟通，而自己做了主诊医师后，需要对患者从头到尾负责，期间会根据既往信息来考虑可能的疾病，自己把握患者的情况也是尤为可贵的学习过程。如果不做主诊医师，成长可能会略慢一些，可能不会如此主动地回顾患者情况、带给患者良好预后。」

「单独接诊患者后，思维的考量和宽度会发生变化，需要考虑的因素非常多，患者不仅仅是本次前来找你就诊，考虑不能仅仅是本次的救治，还需要考虑患者未来很多年里可能遇到的情况，有时我们会因此做出不一样的决策。」

「过去我们做住院医师时，还要书写病历和进行各种文书工作，无法将足够多的时间分配给患者，而做了主诊医师后会有不同的工作侧重点，在时间安排上，可能会将医疗文书方面工作逐渐弱化，转移到对患者诊治计划的实施，会更多地将时间用于患者本身，能够抽丝剥茧、通俗易懂地向患者解释可能的疾病、出现的问题，通过深度交流建立信任。也有了额外的时间和精力为一些存在焦虑的特殊患者提供心理上的辅导，呼吸科遇到的常是两种大病，即慢病和肺癌，这两类疾病都会给患者带来非常大的心理压力，很容易出现焦虑抑郁等情况，有时我们忽略了患者患病后的心理状态，因此治疗不能仅依赖药物，当安抚了患者，使他们的心理压力减轻，那么在自我感觉、症状各方面也会得到好转。」

专家介绍

吴倩

衢州市人民医院呼吸与危重症医学科主治医师。擅长呼吸与危重症常见病、多发病及疑难危重症的救治及各项操作，擅长肺癌的早期诊断和晚期肺癌个体化治疗及全程管理，擅长急慢性呼吸衰竭的有创及无创呼吸机治疗及抢救。熟练掌握慢性气道疾病的全程管理及治疗及呼吸系统感染的诊治、支气管镜下各种呼吸介入操作技术和肺穿刺活检技术。

本文完

采写编辑、责编：Jerry