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蒿属花粉是我国北方地区夏秋季节重要的致敏杂草花粉之一，花粉期通常在7月末8月初并持续至9月末左右。牧草花粉是欧洲和北美地区重要的致敏花粉[1]，但在中国相关报道较少。牧草主要包括禾本科植物，根据北京地区花粉监测数据显示，牧草花粉季节为6至9月。牧草（grass）与杂草（weed）花粉季节重叠时间长，过敏症状可能会被杂草花粉过敏所掩盖。本文报道一例牧草合并蒿花粉过敏性鼻结膜炎伴哮喘。
病历资料
一般资料
患者，女，54岁。因间断打喷嚏、流清涕、咳喘3年就诊。近3年间断出现打喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒、眼痒伴分泌物增多，有时伴咳嗽、喘息。症状主要见于6-9月。按需使用鼻喷激素、口服抗组胺药物治疗有效果。喘息发作时急诊就诊，予布地纳德雾化治疗后好转。既往史、个人史、过敏史无殊。家族史：1子表现为夏秋季鼻炎。长居陕西省。
实验室检验
常见过敏原检查：吸入性过敏原皮内试验（ABC组）：夏秋花粉I（+），大籽蒿（+++），荞麦皮（+）。过敏原特异性IgE（specific IgE, sIgE）：蒿 3.02 KUA/L，桦树0.03 KUA/L， 粉尘螨0.2 KUA/L,霉菌组合mx2 0.08 KUA/L，Phadiatop 68.1 KUA/L，Total IgE 933KU/L。
牧草过敏原检查：梯牧草皮肤点刺试验（skin prick test, SPT）：风团15*10mm，红晕 25*25mm，伪足（-），见图1。梯牧草g6及梯牧草组分sIgE检测结果见表1。
图1. 梯牧草皮肤点刺结果
表1. 患者血清梯牧草及组份蛋白sIgE检测结果
检查
肺功能：FEV1 89%pred，FEV1/FVC 84%，舒张试验阴性；口呼出气一氧化氮（FENO）57ppb。胸部X线大致正常。
诊断
根据病史、过敏原检查、肺功能及FENO，该患者诊断为牧草合并蒿花粉过敏性鼻结膜炎伴哮喘。
治疗
建议患者花粉季节注意防护，包括佩戴口罩、使用花粉阻隔剂、减少出入植被茂盛地区如草原等；季节内坚持规律用药，减少咳喘的急性发作风险。同时给予药物治疗：（1）鼻炎方面：予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻、口服西替利嗪。（2）哮喘方面：予舒利迭、孟鲁司特。
讨论
常见可引发过敏性疾病的花粉主要可分为3类：树木花粉、牧草花粉、杂草花粉。根据我国北方多地区花粉监测数据显示[2]，树木花粉季约为2-5月，牧草花粉季约为6至9月或10月，杂草花粉季约为7/8月至9/10月；年花粉指数（grains/m3/year）：树木9614，牧草708，杂草19400。由此可见我国北方地区致敏花粉主要为树木和杂草花粉，而牧草花粉浓度相对偏低，且与杂草花粉季重叠。在日常生活中，甚至某些文献中，常将牧草和杂草混淆，误把蒿草、葎草等认为是牧草花粉。因此，导致真正的牧草花粉过敏在临床工作中被忽略或低估。
本例患者过敏性鼻炎结膜炎和哮喘症状每年见于6-9月。过敏原检查提示蒿 3.02 KUA/L。根据花粉监测数据，陕西省6月蒿花粉浓度非常低，这与临床症状发作时间不完全符合。此外蒿sIgE值与Phadiatop （68.1 KUA/L）相差较大。这提示可能存在其他吸入性过敏原。故我们根据患者症状出现时间及花粉季相关性，进一步进行了梯牧草花粉SPT及sIgE检查，结果均为阳性。在梯牧草花粉现已鉴定出10种致敏组份蛋白，其中Phl p 1、Phl p 2、Phl p 3、Phl p 5、Phl p 6阳性被认为是牧草真正过敏，而Phl p 7和Phl p 12则是交叉变应原组份。我们既往的研究显示我国牧草花粉致敏患者中Phl p 12阳性率最高，且与蒿和桦树花粉过敏交叉反应有关[2]。那么，本例患者的牧草变应原阳性结果是真正过敏还是交叉反应呢？为明确这一问题，我们进一步检测了Phl p 1、Phl p 5、Phl p 6、Phl p 12。结果显示Phl p1、Phl p5、Phl p6阳性，而Phl p12，提示该患者为真正的牧草花粉过敏。
本例患者的诊疗经过提示对于花粉症患者，当临床症状时间与过敏原检查结果不完全符合时，需积极寻找其他可能的致敏花粉。因牧草与杂草花粉季节存在重叠，可能被掩盖或忽略。此外，牧草花粉与树木或杂草花粉间存在交叉反应，过敏原组份诊断有助于鉴别真正过敏和交叉致敏，这对选择预防用药时机和变应原免疫治疗方案的制定具有重要意义。
参考文献
[1] D'Amato G, Cecchi L, Bonini S, et al. Allergenic pollen and pollen allergy in Europe [J]. Allergy, 2007,62:976-990.
[2] Xu Y, Guan K, Sha L, et al. Sensitization Profiles of Timothy Grass Pollen in Northern China [J]. J Asthma Allergy, 2021,14:1431-1439.
主编：尹佳；副主编：王良录；责编：徐迎阳
作者简介
徐迎阳
2015至2016年于维也纳医科大学进行联合培养。2016年毕业于北京协和医学院，获得医学博士学位。现为北京协和医院变态反应科主治医师。从事过敏性疾病相关研究，参与国家自然科学基金课题1项、北京自然科学基金1项，发表SCI文章10余篇，中文核心期刊论文8篇。
本文转载自公众号「中华临床免疫和变态反应杂志」
原链接戳：ImmunoCAP杯优秀病例丨牧草合并蒿花粉过敏性鼻结膜炎伴哮喘1例