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危重症流感患儿拔管后看似好转,更凶险的病情却悄然而至,并发症该如何早期预判?| 流感征文(15)

29

患儿,女,2岁,急性起病,主因「发热、咳嗽1天,进行性呼吸困难半天」于2019-2-7入院。


病历摘要


现病史

患儿入院前1天出现发热,为间断性,热峰达39.8℃,予以退热处理后体温可降至正常,但易反复;干咳,不剧烈及频繁;病后在当地诊所口服药物(具体不详)1天,患儿仍发热,体温波动在38℃,入院前半天患儿出现呼吸困难,遂在外院就诊,给予静点「头孢曲松」及雾化治疗症状无改善且呼吸困难进行性加重,遂转诊我院,以「肺炎、呼吸衰竭」收住我科,入住重症监护病房。起病以来,患儿流涕、鼻塞,精神食纳差,阵发性烦躁,大便未解,尿量约为平素的2/3。体重无明显改变。


个人史

患儿奶奶近2日有流涕、鼻塞及乏力病史。


既往史、家族史

无特殊。


入院查体

体温38℃,心率177次/分,呼吸60次/分,体重12kg,吸氧状态下血氧饱和度 88%。精神萎靡,呼吸促。颜面苍白,口唇青紫。皮肤无皮疹。三凹征(+),双肺呼吸音减低,未闻及干湿性啰音。心率 177次/分,律齐,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝肋下约2-3cm,质中,脾肋下未及。肠鸣音2-3次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常。左臂可见卡疤。四肢末梢暖,毛细血管再充盈时间<3s。


辅助检查

血常规:WBC 10.6×10^9/L、Lym% 19.3%、Mon% 10.6%、Neu% 69.9%、HGB 104g/l、PLT 217×10^9/L。

血生化:肝肾功、心肌酶正常;电解质:钙 2.24mmol/l、铁2.6mmol/l。

C反应蛋白:52mg/L。

降钙素原:2.98ng/ml。

凝血功能:正常。

呼吸道合胞病毒抗体、腺病毒抗体、副流感病毒抗体均阴性。

血气分析:PH 7.12,PCO2 66.6mmHg,PO2 105mmHg,PO2/FO2 105mmHg,ABE -9.6mmol/L,SBE -7.5mmol/L【SIMVPRVC模式(Vt 100ml、PEEP 5cmH2O、f 28次/分,FiO2 100%)呼吸机辅助通气10分钟后】。


胸片提示(图1-入院当天):右侧气胸

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图1


初步诊断

1、重症社区获得性肺炎?

2、流感病毒感染?

3、急性呼吸衰竭

4、右侧气胸

5、脓毒症


总结病例特点

患儿2岁幼儿,发病时间为流感的高发季节,起病急,无明显诱因出现发热,体温呈高热型,最高达39.8℃,咳嗽及进行性呼吸困难,伴有流涕及鼻塞;病情进行性加重,出现急性呼吸衰竭;且查血气分析提示氧合指数≤200mmHg,入院即给予呼吸支持;胸片提示气胸。


诊治经过


1

呼吸衰竭,机械通气


患儿急性起病,病程1天,病情进展迅速,间断高热、进行性呼吸困难;入院时呼吸衰竭明显,吸氧状态下经皮血氧88%,故入住重症监护室治疗,给予气管插管,吸出黄粘痰,接呼吸机辅助通气,呼吸机SIMVPRVC模式,吸入氧浓度100%,PEEP 5cmH2O;并急诊胸腔闭式引流术。


闭式引流术后

(1)复查胸片提示(图2-入院当天闭式引流术后):右肺气体基本消失,右肺上叶较前复张。

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图2


(2)血气分析:氧合指数较前改善。

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2

流感季节,早期识别,及早用药


患儿为2岁幼儿,急性起病,目前处于流感流行季节,病程中有高热、咳嗽及进行性呼吸困难,伴有流涕及鼻塞;同时患儿奶奶有近2日有流涕、鼻塞及乏力病史,故临床考虑存在流感,进行隔离,给予奥司他韦颗粒30mg/次 间隔12小时一次鼻饲抗病毒;患儿症状危重,出现高热、呼吸衰竭,存在脓毒症,且气道吸出黄色粘痰,考虑肺炎炎症为混合感染,故加强抗感染,给予美罗培南+替考拉宁静滴经验性抗感染,并给予营养支持、脏器保护、对症治疗。


3

病情变化、确诊流感


入院第2天患儿反复发热,最高体温约38.2℃;呼吸机辅助通气下(Vt 80ml、PEEP 5cmH2O、f 28次/分,FiO2 65% ),早晨再次出现气道阻力明显上升,经皮血氧饱和度降低,考虑肺部病变进展可能,行血气分析:PH 7.32,PCO2 53.7mmHg,PO2 50.8mmHg,PO2/FO267.1mmHg,ABE 0.7mmol/L,SBE 1.5mmol/L。SIMVPRVC模式(Vt 80ml、PEEP 5cmH2O、f 28次/分,FiO2 65% ),仍处于呼酸,且氧合指数<100mmHg。


行胸片提示(图3-入院第2天):左侧气胸。再次行左侧胸腔闭式引流。

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图3


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图4:入院第2天,闭式引流术后


同时流感咽拭子核酸检测回报:甲型流感病毒核酸检测(+),做好院感防控及隔离;结合该患儿现存在急性呼吸衰竭;氧合指数≤200mmHg,呼吸机辅助通气。


目前确诊

甲型流感(危重症)、急性呼吸衰竭、双侧气胸、脓毒症。


4

积极治疗、病情进展


入院第3天,患儿持续机械通气-SIMVPRVC模式(Vt 90ml、PEEP 8cmH2O、f 30次/分,FiO260% ),仍有发热,体温波动在36.7-37.8℃,心率108-169次/分,双肺呼吸音粗,可闻及固定湿性啰音。


实验室检查回报

痰培养:金黄色葡萄球菌3+、肺炎克雷伯菌肺炎亚种2+。

尿液48小时普通培养无菌生长。

血气分析:PH 7.47,PCO2 35.5mmHg,PO2 48.3mmHg,PO2/FO2 86.3mmHg,ABE 2.1mmol/L,SBE 1.8mmol/L。仍有低氧血症,且氧合指数<100mmHg。


患儿进行性低氧血症及反复氧合指数100-200mmHg,考虑流感病毒感染后引起肺通气及换气功能障碍,在积极抗感染治疗未改善且有进展趋势,动态复查胸部X片回报(图5):

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图5


5

寻找线索、逐个突破


入院第5天,患儿再次出现高热,高达39.8℃,心率105-160次/分,肺部可闻及大量湿性啰音。是再次感染,还是病情进展出现急性肺损伤,亦或是出现心功能障碍?


查血常规:WBC 10.5×10^9/L、Lym# 3.1×10^9/L、Mon% 4.5%、Neu% 64.1%、HGB 71g/l、PLT 267×10^9/L;C反应蛋白 0.15mg/L。

降钙素原:2.04ng/ml。

N-端脑利钠肽前体检测:197pg/ml。

血培养:5天需氧培养无菌生长。

血气分析:PH 7.32,PCO2 56.7mmHg,PO2 38.5mmHg,PO2/FO2 77mmHg,ABE 1.7mmol/L,SBE 2.5mmol/ L【SIMVPRVC模式(Vt 90ml、PEEP 8cmH2O、f 30次/分,FiO2 45% )】


胸部X片(图6):

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图6


患儿入院后给予呼吸机辅助通气(PEEP 5-8cmH2O),近5天病情进行性进展,肺部渗出明显增多,结合入院至今血气分析提示进行性低氧血症(105-38.5mmHg)、氧合指数100-200mmHg;目前考虑存在急性肺损伤甚至ARDS可能,改为俯卧位通气,增加PEEP(调整PEEP 15cmH2O,FiO2 50%),保护性肺策略原则。


6

病情好转,降阶梯用药


入院第7-10天,持续机械通气,SIMVPRVC模式(Vt 90ml、PEEP 8-12cmH2O、f 26次/分,FiO2 30% ),患儿病情好转,现体温正常,心率波动在90-131次/分,肺部听诊闻及少许痰鸣及喘鸣。于入院第8天停用奥司他韦颗粒鼻饲,同时患儿感染指标基本正常、呼吸机参数逐步下调,血气分析:PH 7.44,PCO2 36.2mmHg,PO2 85.6mmHg,PO2/FO2 317mmHg,ABE 0.6mmol/L,SBE 0.5mmol/L,提示无呼吸衰竭,为避免二次感染,故替换为头孢曲松静滴抗感染治疗。


7

渗出明显、痰液培养、调整治疗


入院第11天,持续机械通气- SIMVPRVC模式(Vt 90ml、PEEP 6cmH2O、f 26次/分,FiO230% );机械通气气道峰压明显下降,评估患儿是否可行撤机拔管;同时行胸部CT复查,胸部CT提示双肺背段大片渗出及肺不张。

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再次行痰培养回报:金黄色葡萄球菌3+(MRSA)、鲍氏不动杆菌3+。


患儿今复查胸部CT提示肺部渗出明显,气道分泌物较多但稀薄,是感染未完全控制还是二次感染?


患儿虽胸部CT提示肺部炎症仍明显,但现无发热、脓性痰,肺部听诊明显好转,故考虑感染未完全控制,结合痰培养提示MRSA,故调整抗菌药物(美罗培南+替考拉宁)继续抗感染治疗;并给予支气管镜检查并行支气管肺泡灌洗治疗(共3次)。间隔9天后复查胸部CT:提示右肺上叶渗出及实变病灶较前明显缩小,且患儿现呼吸机条件低,可评估能否脱机拔管。


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8

症状好转,神经受累


入院后第22天,患儿拔管成功,偶咳嗽,喉中有痰;观察无呼吸困难后转入普通病房治疗;患儿频繁发惊,易激惹,肢体不自主运动;不能追光、追物,无短暂注视;对声音反应差,与父母眼神无交流;不能翻身,不会主动抓物,扶坐及扶站不稳,四肢肌张力增高(紧张时明显),因患儿病程中反复低氧血症,故需警惕神经系统并发症;完善颅脑MRI提示脑萎缩;脑电图:1.清醒期全导持续广泛性δ节律;2.正常睡眠期双侧额(F3、F4)导见稍多量同步或不同步中波幅尖慢复合波单发、连发;右侧中央(C4)、前额(F8)导少量发放因患儿既往发育正常,家属否认遗传代谢病病史,患儿现神经系统受累及头颅MRI提示脑萎缩,考虑为反复低氧引起的脑损伤可能性大,故积极行高压氧治疗及儿童保健中心的康复治疗(感知觉刺激、视听觉刺激、抚触等)。


9

积极康复、好转出院


出院时(入院第29天)已能短暂追物、可依靠被褥独坐数分钟、发声「妈妈」等简单词组,能逗笑。


出院1月随访

患儿已恢复日常生活状态,运动、智力功能无明显受损,能自行跑跳、正常对答、自主交流。复查胸片(下图):

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出院诊断

甲型流感(危重症),急性呼吸窘迫综合征,重症肺炎,脑损伤,双侧气胸并肺不张,脓毒症。


总结启示


本例患儿以「发热、呼吸困难」入院,根据患儿入院时临床表现及血气分析,考虑重症肺炎诊断明确,病原学为重症肺炎的诊断核心,此患儿具有流感样症状,病原学检测咽拭子核酸检测甲流阳性,确诊为流感病例,同时患儿出现呼吸衰竭且给予机械通气,考虑为危重症甲型流感。在住院期间反复查血气分析提示低氧血症,患儿早期没有脑炎、脑病的临床表现,仅关注肺部情况,所以未重视危重症流感的神经系统并发症及反复低氧血症对大脑的影响,故没有做到对神经系统损伤的早期预判,以致患儿出现症状后才引起重视及干预。一般在(危重患儿无法进行过多神经系统的辅助检查时)在怀疑为脑炎或脑病的情况下,可以做腰穿进行早期预判,因为当时患儿病情危重无法去影像科做CT或者核磁,所以无法确诊为脑炎,考虑为反复低氧引起的脑损伤可能性大。这个病例对我们以后诊治类似的危重症患者有警示意义。


流感的并发症包括肺炎、神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。流感相关的急性神经系统并发症定义为流感样症状发病5天内出现惊厥、脑病或脑炎,实验室证实呼吸道流感病毒感染,而无其他可能病因的证据。脑病表现为持续神志改变≥24小时。脑炎表现为脑病加下列表现中的2项或2项以上:①发热≥38℃;②局部神经征;③脑脊液淋巴细胞数升高;④脑电图提示背景持续弥漫性慢波改变;⑤神经影像学提示感染或炎症。其治疗原则为积极治疗原发病、防止并发症、并进行有效的器官功能支持。


在流感季节,对于病情进展迅速、病情变化快或有流感样症状的患儿,根据流行病学史和病原学检查结合临床症状综合考虑,尽早留送病原学标本及胸部影像学检查,若检查回报阴性,但临床高度怀疑,可多次正确留送病原学标本及复查胸部影像学检查;同时在48小时内予以经验性抗流感病毒治疗,是取得治疗成功的关键。

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* 特别鸣谢:东阳光


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