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1岁患儿病重转入PICU,流感病毒感染或许是川崎病发病的诱因?看医生如何「让子弹再飞一会」?| 流感征文(10)

17

患儿男性,1岁,急性起病,主因「发热5天,皮疹伴结膜充血2天」入院。


病例摘要


现病史

患儿5天前无明显诱因出现发热,热峰达39.4℃,予口服美林及泰诺林后体温可降至正常,约4小时后体温复升,有拒食,伴间中干咳,有呕吐胃内容物数次,非喷射性。


3天前至河源市人民医院就诊,查血常规:WBC 30.69*10^9/L,N% 87.3%,Hb 85g/L,PLT 470*10^9/L;CRP   5.84mg/L;降钙素原(PCT)2.41ng/ml;红细胞沉降率测定(ESR) 45mm/h;血涂片检查:白细胞数分布增多,以中性粒细胞分叶核为主,形态大致正常;肝功能、血生化、类风湿因子、ASO、MP-Ab、胸片未见异常。


拟诊「1、粘膜皮肤淋巴结综合征(川崎病)?2、急性化脓性扁桃体炎 3、中度贫血」,予「头孢噻肟舒巴坦钠」抗感染等治疗,患儿仍有反复发热。


2天前开始出现皮疹伴眼结合膜充血、眼睑稍浮肿,口唇充血、皲裂,遂转诊我院,门诊拟「发热查因:川崎病?」收入我科。起病以来,精神、睡眠一般,食欲欠佳,小便未见异常,排黄色稀烂大便2~3次/日,体重无明显改变。


既往史、个人史

无特殊。


家族史

母亲有「轻度地中海贫血」,患儿父亲系「乙肝病毒携带者」。


入院查体

Wt 8.2kg,T 39.0℃,精神稍疲倦,反应可,躯干部、双下肢、上肢可见散在红色皮疹,压之褪色,无伴搔抓,无突出皮面。双侧颈部可扪及数个肿大淋巴结,最大者直径约1cm×1cm,质软,活动度可。双侧结膜充血,眼睑稍浮肿,无分泌物,口唇充血、皲裂草莓舌,咽充血(+),无疱疹或溃疡,双侧扁桃体I度肿大,表面充血,无化脓。呼吸尚平顺,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。HR 123次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝肋下约1.5cm可触及,边缘稍钝,质软,脾肋下未触及,肠鸣音可。手足无硬肿。


初步诊断

1.川崎病;2.急性上呼吸道感染;3.中度贫血。


川崎病的诊断标准


发热5天以上,伴下列5项表现中4项者,排除其他疾病后,即可诊断为川崎病:


① 四肢变化:急性期掌跖红斑,手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮;

② 多形性红斑;

③ 眼结合膜充血,非化脓性;

④ 唇充血皲裂,口腔黏膜弥漫充血,舌乳头突起,充血呈草莓舌;

⑤ 颈部淋巴结肿大。


注:如5项临床表现中不足4项,但超声心动图有冠状动脉损害,亦可确诊川崎病。


总结病例特点

男性幼儿,急性起病;以反复高热为主要症状,伴皮疹、结膜充血、口唇皲裂;外院血象示白细胞总数、中性粒细胞比例、血小板数目明显升高,中度贫血(其母有轻度地贫),PCT、ESR等炎症感染指标升高,抗细菌感染疗效欠佳;查体发现颈部淋巴结肿大、草莓舌,以及呼吸道感染体征(咽充血、双侧扁桃体I度肿大、双肺呼吸音粗)。


诊疗经过


1

大胆猜测,小心求证

下临床诊断跟民警办案、法官判案类似,讲的都是证据!为了寻找证据,我们完善了以下的检查:


实验室检查(2018-5-16)

血常规:WBC 34.16*10^9/L,N# 30.76*10^9/L,Hb 70g/L,PLT 470*10^9/L;

肝功能:ALT 47U/L,AST 42U/L,总胆汁酸172.7umol/L,甘油三脂3.08mmol/L,总胆红素58.60umol/L,直接胆红素51.1umol/L;

血生化:钠 132mmol/L,CO2 13.2mmol/L,BUN 17mmol/L,Cr 103umol/L,UA 672umol/L;

炎症指标:CRP   223.5mg/L;PCT>100ng/ml;ESR 81mm/H;

凝血功能:PTA   61.0%,Fib 7.19g/L,PT 17.3s,APTT 43.5s;D.二聚体 3.89ug/ml;

胰腺炎二项:血淀粉酶316U/L,脂肪酶30U/L;

血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白I未见异常。

病原学:咽拭子甲流(+);呼吸道病原体九项、巨细胞病毒IgM抗体测定、EB病毒抗体四项检测均阴性;血培养结果未回。

影像学检查:2018-5-17床边胸片:双肺纹理增多,请结合临床。


2

以不变应万变

部分检查结果是以「危急值」警示提醒的形式出现在我眼前,当看到患儿的CRP、PCT上升如此之快,水平如此之高时,我有点不淡定;紧接着,当看到病原学提示甲型流感时,「重症甲流」的念头在脑海一闪而过,瞬间我出现了心动过速。


立马致电上级医师,其指示:


修正诊断

1.脓毒血症;2.肺部感染(甲流?混合感染?);3.川崎病?;4.中度贫血。


处理措施:

1、书面告病重,心电血氧监护,密切监测并稳定患儿生命体征;

2、完善胸部CT检查;

3、予头孢哌酮舒巴坦钠(舒普深)抗细菌感染,奥司他韦(可威)抗病毒治疗


面对万变的病情,不变的原则是稳定生命体征!


3

死神来敲门

胸部CT平扫(2018-5-17):双肺纹理增多增粗,双肺肺野可见小片状、条索状炎症渗出,伴少量胸腔积液(图1)。


1.webp.jpg【图1】


5-17患儿反复高热,心率偏快,HR波动于150~170次/分,气促,RR波动于40~60次/分,血压、尿量尚可,双手足水肿,肢端暖,CRT 2秒。



急查血气分析:pH 7.414,pCO2 23.0mmHg,pO2 108mmHg,K+ 3.5mmol/L,Na+ 131mmol/L,Glu 4.5mmol/L,Lac 0.9mmol/L,HCO3- 17.1mmol/L,pO2(A-a)70.8mmHg。


因患儿病情重,进展迅速,向家属解释病情,当天患儿转入儿童重症监护室(PICU)继续治疗。


4

拿什么拯救你,我们的患儿

5-17转入PICU后立即予CPAP辅助通气3天,停舒普深,改用亚胺培南西司他丁(泰能)+万古霉素(稳可信)5天抗细菌感染,继续奥司他韦(可威)抗病毒多巴酚丁胺强心、甲泼尼龙(甲强龙)抗炎,暂禁食、奥美拉唑(洛赛克)护胃、美能护肝、思美泰利胆。血制品:IVIG 2g/kg冲击、输红细胞纠正贫血、输白蛋白支持治疗。


进一步检查

5-16血培养结果回报:阴性。

5-18腹部彩超:肝脏实质回声均匀,肝脏增大,肝内暂未见明显占位病变;慢性胆囊炎声像,胆囊结石;肝内外胆管未见扩张;胰腺、脾脏超声检查未见明显异常;双肾超声检查未见明显异常;双侧输尿管未见扩张;膀胱充盈欠佳,膀胱腔导尿管在位。

5-18心脏彩超:左、右冠状动脉暂未见明显扩张(左冠状动脉主干内径2.2mm,右冠状动脉内径1.9mm);三尖瓣反流(轻度);左室收缩功能正常。

5-22心脏彩超:基本同前;左冠状动脉主干内径2.3mm,右冠状动脉内径1.9mm。

5-23骨髓涂片:①考虑继发性贫血-BM象;②外周血粒细胞核左移伴NAP积分明显增高,请临床注意感染。

5-24头部CT:1.   头颅CT平扫未见明确病变征象;2.   双侧上颌窦、筛窦轻度粘膜增厚。

5-28心脏彩超:未见冠脉扩张,左冠状动脉内径 1.9mm,右冠状动脉内径 2.0mm。



当看到医嘱单上显示如此多种药物及措施时,我陷入了沉思。在患者病情明显进展,然而病因尚未明确的情况下,大包围全方位的治疗模式与精准医疗模式之间,我们该如何选择?从患儿父母眼角的泪水、断续的话语中,我似乎读懂了他们的担心、焦虑与彷徨。这场与死神的角力赛,我们的团队只能赢,因为患儿背后的家庭输不起。在生命健康面前,治疗模式的选择显得不那么重要,不管黑猫白猫,捉到老鼠就是好猫!


5

让子弹再飞一会

病来如山倒,病去如抽丝。当确认治疗方案能击中靶点,对于疗效的观察,就让子弹再飞一会好了。


动态监测血象及炎症指标变化(见下表):

2.webp.jpg


体温单(见下图):

3.webp.jpg


转归:

2018-5-23患儿生命体征平稳,遂转回普儿病房,2018-5-24出现指趾端膜状脱皮(川崎病恢复期重要的体征),临床诊断「川崎病」,2018-5-25起予口服阿司匹林治疗,2018-5-29病情稳定,带药出院。


出院医嘱:

1、注意休息,避免去人多拥挤处,预防感染。

2、出院后1周定期儿科门诊复查末梢血常规,定期监测血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白测定等。出院后1个月、3个月、6个月及1-2年进行一次全面检查(包括心脏彩超、心电图和体格检查等)。

3、出院后9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗的预防接种。

4、出院带药:1)拜阿司匹林总疗程约6周:拜阿司匹林 0.1g(1片)每天2次口服(05-29);0.05g(半片)每天2次口服(05-30至06-01);0.05g(半片)每天1次口服(06-02起,根据复查情况停药)。2)双嘧达莫片(潘生丁) 1粒 1天2次口服。3)复方谷氨酰胺颗粒(谷奥) 331mg(半包)1天2次口服。4)氨溴特罗口服液(易坦静) 5ml 1天2次口服。

5、出院后注意有无鼻出血、皮肤粘膜出血点及黑便,如若出现,立即停药并至门急诊就诊;如有其他不适,请门诊随诊。


讨论:流感与川崎病的关系?流感病毒在此次病程中充当什么角色?


川崎病(Kawasakidisease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS),是一种免疫机制介导的全身血管炎综合征,1967年由日本川崎富作医生首先报道,并以他的名字命名。该病主要发生在5岁以下儿童和婴幼儿,临床表现可有发热、皮疹、颈部淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、草莓舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。由于本病可发生严重心血管并发症而引起人们重视,未经治疗的患儿发生率达20%~25%。


川崎病的病因目前尚不清楚。但大量流行病学和临床观察显示,川崎病发病与感染有关,但迄今无法确定病原微生物是致病的唯一原因。流感病毒感染或许就是本例川崎病发病的诱因。流感病毒感染充当导火线,激活患儿体内异常的免疫表达,表现为外周血活性T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核/巨噬细胞的数量上升,伴随细胞毒素、炎性因子(如TNF、IL-2、IL-6等)的增多,进而炎症因子呈瀑布样释放,最终导致全身炎症反应综合征。


总结一下,我对流感的诊疗体会


1、流感像爱情,普遍易感;

2、起病时来势汹汹,一旦重症,直教人生死相许;

3、早发现早治疗是关键;

4、奥司他韦——你值得拥有!


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* 特别鸣谢:东阳光


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