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甲流所致病毒性肺炎,为何纠结是否使用抗菌药物?患者长期处于免疫抑制状态,该如何使用激素?| 流感征文(9)

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患者,女,69岁,主因「间断发热4天」入院。


病例摘要


现病史

4天前(2019.1.15)无明显诱因出现发热,最高体温39.4℃,伴畏寒、寒战、咳嗽、全身乏力、全身肌肉酸痛等不适;无头痛、头晕、恶心、呕吐;无胸痛、胸闷、心慌、咳痰;无腹痛、腹泻、黑便、尿频、尿急等不适。当地卫生院给予「退热颗粒、感冒颗粒」体温可降至正常。持续6-8小时后体温反复升高,呈高热型。为求诊治入我院。


既往史

「肾病综合征」6年,目前病情稳定,长期口服「雷公藤多苷片20mg每日2次、他克莫司1mg每日1次、百令胶囊1.0每日3次」;「高血压3级 很高危组」3年,目前口服「贝那普利10mg每日1次」血压控制正常。


入院查体

营养正常,体型匀称。双下肺可闻及湿性啰音。余查体未见阳性体征。


入院后辅助检查

血常规:白细胞6.52×10^9/L,中性粒细胞百分比89.8%,淋巴细胞百分比7.6%,单核细胞百分比2.4%,嗜酸性粒细胞百分比0.1%,红细胞数、血红蛋白、血小板均正常;

肝功能、肾功能、血糖、血脂分析均正常;

生化:CRP 39mg/l;电解质:血钾3.67mmol/l,血钠126.7mmol/l;凝血四项+D二聚体均正常;

血气分析:PH 7.451,二氧化碳分压26.9mmHg,氧分压93mmHg,氧饱和度97.5%,实际碳酸氢盐18.3mmol/l,标准碳酸氢盐20.9mmol/l;

七项呼吸道病毒抗原检测(取口咽部上皮细胞,免疫荧光法):甲型流感病毒阳性,乙型流感病毒、合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1、副流感病毒2、副流感病毒3均阴性;

胸部CT提示【图1】:右肺下叶可见点片状高密度影,左肺下叶可见点状高密度影。


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【图1】


初步诊断

1.流行性感冒 2.病毒性肺炎 3.肾病综合征 4.高血压3级 很高危组


鉴别诊断


需要与其他病原体引起的肺炎相鉴别,如:


①肺炎球菌性肺炎:条件致病菌。易感染老年人或身体衰弱的成年人,典型表现为肺实变、寒战、体温>39.4℃。老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状与体征,不易鉴别。典型的肺炎球菌肺炎的X线表现为肺叶、肺段的实变与病毒性肺炎的影像学表现不同,后者多沿双侧肺小叶分布的磨玻璃影;


②金黄色葡萄球菌肺炎:症状包括发热、寒战、胸痛、咳嗽等,研究发现流行性感冒时期金葡萄感染的发生率较非流感季节明显升高,50%的病例有某种基础疾病的存在,呼吸困难和低氧血症较为普通。CT表现小叶中心结节和分支状模糊影以及小叶、亚段或段性实变影。是一种化脓性、坏死性肺炎,常常伴发肺脓肿的脓胸;


③军团菌肺炎:多见于男性、年迈、体弱和抽烟者,原患有心肺疾病、肾功能不全、入住ICU、糖尿病等患者患军团菌肺炎的危险性增加。临床有短暂的发热、寒战不适,但肌痛明显。典型的X线表现为:肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性浸润。


总结病例特点:

患者老年女性,发病时间为流感的高发季节,起病急,无明显诱因出现发热,体温呈高热型,最高达39.4℃,伴畏寒、寒战、全身肌肉酸痛、乏力等全身症状,伴轻微咳嗽,无咽痛、咳痰等局部症状轻;既往「肾病综合征」病史,长期口服免疫抑制剂「他克莫司」,机体处于免疫抑制状态;上呼吸道病毒检测结果为甲型流感,胸部影像学提示右下肺及左下肺均可见点片状高密度影。故考虑病毒性肺炎。


诊治经过


①「奥司他韦胶囊 75mg 每日2次 口服,应用5天」;

②「热毒宁注射液20ml 每日1次、帕拉米韦0.15 每日1次」联合抗病毒治疗;

③「甲泼尼龙琥珀酸钠80mg 每日2次」以及鼻导管氧疗等对症处理措施。


治疗后患者体温正常,未再发热。


3天后复查胸部CT【图2】

右肺下叶、左肺下叶点片状高密度影较前吸收消散。「甲泼尼龙琥珀酸钠」开始减量并至停止。患者体温正常,咳嗽症状缓解,无咳痰、胸痛、心慌、胸闷等不适。


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【图2】


10天后复查胸部CT【图3】

右肺下叶及左肺下叶炎症吸收消散。患者好转出院。


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【图3】


经验教训


①流感病毒引起的肺炎多进展快,病情重,但是早期诊断、及时干预、合理用药多预后良好。该例患者及时送病原学检查,明确为甲型流感。胸部影像学表现符合病毒性肺炎改变,早期给予「奥司他韦胶囊联合帕拉米韦联合热毒宁」抗病毒治疗,症状很快控制。3天后复查胸部影像学提示病灶较前明显吸收好转。


②病毒性肺炎的影像学表现多为单侧或双侧一叶、多叶肺磨玻璃影改变。肺内病变以双肺下叶多见[1]。高分辨率CT表现为斑片状磨玻璃影,局限性炎症,小叶中央型结节或树芽征[2]


③虽然病毒性肺炎往往合并细菌性肺炎。但该患者血常规提示白细胞无明显升高,CRP无明显升高,且咳嗽、咳痰症状不明显等,并没有细菌性感染的证据。且单纯抗病毒治疗3天后复查胸部影像学提示病灶较前明显吸收。故治疗方案中并没有给予抗生素或预防性抗生素应用。所以并不是所有的病毒性肺炎均合并有其他病原体的感染。严格掌握抗生素应用指征,避免抗生素的滥用及耐药菌的产生。


④糖皮质激素在病毒性肺炎中的应用目前存在争议,研究显示,糖皮质激素对所有社区获得肺炎患者的病死率无明显影响,但可降低重症社区获得肺炎患者的病死率,同时可以缩短平均住院日,此外还能明显增加社区获得肺炎患者需要用胰岛素干预的高血糖的发生率[3]。值得注意的是病毒性肺炎患者免疫力低下,糖皮质激素为免疫抑制剂,应用需谨慎甚至不用[4]。本例患者病程短,肺部感染进展快,考虑后仍应用糖皮质激素的主要理论是糖皮质激素抑制肺感染后细胞因子的「瀑布样」释放,减轻肺损伤,同时可以稳定症状,缩短住院时间。患者肺部影像学改善后适时减量,又有效避免其后不良反应的发生。


参考文献 (可上下滑动浏览)


[1] 鲁福文 重型甲流感病毒肺炎影像学表现 甘肃科技 2017,3(5):105-106.

[2] Nestor L. mvller C.Isabela S.Silva 胸部影像学 上海科技技术出版社,2015:326.

[3] 张晟肇 张卫东 王慧等,糖皮质激素对肺部感染的住院患者 治疗获益的Meta分析,中华肺部疾病杂志(电子版),2018, 11(4):440-444.

[4]CAO B,GAO H,ZHOU B,et al.Adjuvant Corticosteroid Treatment in Adults With Influenza A(H7N9) Viral Pneumonia [J].Crit Care Med,2016,44(6):e318-328.DOI:10.1097/ CCM.0000000000001616.




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* 特别鸣谢:东阳光


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