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流感重症肺炎患者经ICU治疗病情好转,之后皮疹、口腔白膜、四次反复高热,流感病毒感染如何用激素?| 流感征文(8)

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这是一例诊断明确的壮年流感患者,治疗过程中反复出现高热,经过多种检查,综合分析,最后热退出院。诊治过程中一些细节值得深思。


病历摘要


患者丁某某,男性,47岁,主因「咳嗽咳痰伴发热3天,气喘2天」,于2019年1月1日 14:20入住我科。


现病史

3天前无明显诱因出现咳嗽发热,体温最高40.1℃,咳嗽无痰。自服罗红霉素,清开灵滴丸,扑热息痛,念慈菴枇杷露等,热退至37.8℃左右,又再升高。前日夜间开始出现气短。今日到当地医院就诊,查肺CT示双肺多叶段肺炎,白细胞低,转来我院就诊,急诊查血气分析示呼吸衰竭。收入院治疗。病初有腹泻1天,数次,为稀糊状便。睡眠尚可,昨夜开始进食稍差。


既往史

抑郁症30年,常年口服氯氮平,每日晨一次。平素无工作,无正常生活能力。日常饮食自理。否认高血压病、糖尿病、脑血管病、心脏病、肺部疾病及肾病病史。


入院查体

体温40.9℃,脉搏98次/分,呼吸25次/分,血压125/70 mmHg,体重58.5kg。神清语明,语颤不能配合,双肺呼吸音稍弱,双肺闻及广泛湿罗音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。


辅助检查

肺CT:双肺多叶段实变影及淡斑片影。

血常规:白细胞计数:4.7×10^9/L;中性粒细胞百分比:79.5%;淋巴细胞百分比:16.8%;单核细胞百分比3.2%,血红蛋白:144g/L;血小板数:108×10^9/L。

血气分析:酸碱度 7.53,二氧化碳分压 30mmHg,氧分压 48mmHg。


入院诊断

1.重症肺炎   2.I型呼吸衰竭   3.精神分裂症   4.低蛋白血症   5.低钠血症   6.低钾血症   7.低氯血症


总结病例特点

中年男性,流感季节起病,高热干咳,病情进展迅速,肺CT显示双肺多叶段肺炎,血常规白细胞低,血气分析提示呼吸衰竭。


诊治经过


1

流感季节,早期用药

患者中年男性,急性起病,考虑目前流感流行季节,肺部炎症考虑为混合感染,根据病情予美洛西林钠舒巴坦钠+莫西沙星静点+奥司他韦150mg间隔12小时一次口服抗感染、甲泼尼龙抗炎、静注人免疫球蛋白改善免疫力治疗,泮托拉唑钠静点预防应激性溃疡及消化道出血。针对患者精神问题自服氯氮平等药物治疗。


2

重症肺炎,机械通气

虽予上述积极治疗但仍未能阻止病情进展,1月2日患者呼吸衰竭明显,面罩吸氧流量8L/min情况下经皮血氧70%,遂转入重症监护室进一步救治,入ICU后根据患者病情立即静脉麻醉可视喉镜下予以气管插管,吸出芝麻样物质,接呼吸机辅助通气,呼吸机SIMV模式,吸入氧浓度100%,PEEP12cmH2O。并予亚胺培南西司他汀+莫西沙星静点+奥司他韦150mg日二次口服(鼻饲)抗感染、甲强龙静点抗炎纠正呼吸衰竭、同时营养支持、脏器保护、对症治疗。气管镜检查未见确切病灶。


3

病情好转,确诊流感

后患者病情逐渐好转。1月7日停奥司他韦(鼻饲),1月8日拔除气管插管后无明显呼吸困难。流感咽试子检测送疾控中心,回报提示:流感病毒


4

二次发热,追本溯源

1月9日上午转回我科后根据病情予鼻导管吸氧,美洛西林钠舒巴坦钠静点抗感染、氯氮平治疗精神分裂、倍他乐克控制心室律、以及静脉补液、对症治疗,同时停止激素治疗。当晚患者又出现发热,考虑与停用激素相关可能性大,调整抗感染药物为比阿培南静点+阿比多尔口服抗感染(疗程5日)、柴芩清宁胶囊口服解热、对症治疗。


5

痰液培养,调整用药

1月11日患者痰细菌培养(一般细菌培养+嗜血杆菌培养)回报示:金黄色葡萄球菌(MRSA);加用万古霉素静点抗感染治疗。


6

新发皮疹,对症处置

1月14日发现患者出现皮疹,对此请皮肤科会诊诊断:过敏性皮炎?刺激性皮炎?为警惕药物因素调整比阿培南为头孢他啶静点抗感染,按会诊意见予依巴斯汀片口服、新适确得及贝复新外用治疗。


7

热退疹消,真菌出现

1月15日患者出现口腔白膜,咽拭子送检回报检出真菌孢子,予大扶康应用(先口服,后改为静点)抗真菌治疗。后患者一般状态及发热、皮疹情况均逐渐好转,监测感染指标改善。


8

三次发热,考虑药疹

1月16日患者发热情况反复,考虑患者一般状态改善,感染指标好转,发热需警惕药物相关因素,停注射用头孢他啶静点。


9

症状好转,影像滞后

1月18日复查肺CT较1月8日肺CT比较双肺渗出部分增多,考虑:患者一般状态好转,感染症状及感染指标改善,提示病情好转,患者肺CT示肺部渗出增多可能为患者停用静脉激素后又发热数日存在病情进展未捕捉到肺部影像高峰。因患者感染好转,并结合皮疹情况,停用万古霉素静点。


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1.8与1.18胸部CT对比


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四次发热,停止用药

1月18日患者又出现高热,考虑不排除药物热,故予停一切静脉用药。后患者发热及皮疹情况均逐渐缓解。


11

热退好转,予以出院

1月21日予办理出院。患者住院期间化验提示肝功能异常,考虑为呼吸道感染肝损害,积极抗感染治疗同时予复方二氯醋酸二异丙胺注射液静点保肝治疗,后监测肝功能逐渐改善。



体温单

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用药过程

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辅助检查

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出院情况

患者现一般情况基本恢复,连续3天未再有发热,时有咳嗽,无明显咳痰,监护示血压、血氧及心律水平无明显异常。进食及二便无明显异常。轻柔活动无明显喘息气短。


查体:体温36.4℃,脉搏86次/分,呼吸14次/分,血压127/74mmHg,神清,语明,静息状态呼吸平稳,无发绀,口腔清洁度可,未见白膜,听诊肺部可闻及湿啰音。心腹查体无殊,无浮肿,皮疹基本消退。


出院诊断

1.重症肺炎   2.流行性感冒   3.Ⅰ型呼吸衰竭   4.精神分裂症   5.低蛋白血症   6.低钠血症   7.低钾血症   8.低氯血症   9.窦性心动过速   10.肝功能异常   11.过敏性皮炎?12.刺激性皮炎?


经验教训


此患者以肺炎入院,根据患者入院时临床表现及血气分析,考虑重症肺炎诊断明确,病原学为重症肺炎诊断的核心,此患者尽早送检病原学检查,并及时行支气管镜检查,病原学为流感病毒合并MRSA,在尽早应用抗病毒的同时,在没有细菌学证据之前,根据经验给予抗菌素治疗,患者转出ICU后痰培养病原学提示为MRSA,根据药敏调整抗生素给予针对性治疗。


流感病毒感染后容易继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等感 [1],混合感染常常导致患者预后不良。目前文献报道流感后继发细菌感染致病机制,包括流感病毒引起的上皮细胞损伤假说,从而继发细菌入侵 [2]。其他假说包括:肺泡巨噬细胞吞噬细菌的减少 [3],TOLL样受体的下调,1型干扰素产生的中性粒细胞聚集的一致作用,是流感病毒继发细菌感染的常见原因 [4]。另外,由于流感病毒感染,免疫细胞(T细胞)可能参与急性肺损伤,这可能有助于促进继发细菌入侵 [5]。流感病毒继发细菌感染上世纪文献报道最常见的肺炎链球菌,近年来文献报道流感后感染金黄色葡萄球菌的严重病例 [6],常常与金黄色葡萄球菌产生的杀白细胞素有关。



流感病毒感染后是否应用激素是一直争议的存在,有文献报道糖皮质激素能够降低H1N1患者的热退时间,增加氧合指数,减少渗出,从而减少进展为ARDS [7]。但是最新的文献报道显示接受糖皮质激素治疗的甲流患者机械通气时间更长,死亡风险更高。在流感病毒感染病程的2周左右,患者症状无好转,肺CT不除外机化性肺炎,可考虑加用激素治疗。该患者就是早期即应用了甲强龙,是否与患者后期治疗过程中继发真菌感染、肺CT迟迟不能吸收等有关,值得深思。


由用药所致的发热称为药物热,常伴有皮疹,药物过敏反应是最普通的机制。热型多种,停药后体温恢复正常的时间是1~6天。由于药物,尤其是抗生素的滥用,药物热在发热病人中所占的比例呈现上升态势,一方面提醒我们合理用药,另一方面,应提高对药物热的重视程度,及早发现,及时治疗。该患者就是应用大量抗生素后,先后出现高热、皮疹等临床症状,我们经过认真分析,考虑药物热,果断停止一切抗生素治疗,患者热退,临床其他症状好转,各项化验指标趋于正常,尽管肺CT显示有所进展,考虑到影像学常常滞后于临床,嘱出院后复查肺CT,但遗憾的是该患者没有随诊。


参考文献


[1] Chertow DS, Memoli MJ :Bacterial coinfection in influenza :a grand rounds review.JAMA,2013,309(3):275-82

[2] Metzger DW, Sun K:Immune dysfunction and bacterial coinfections following influenza. J Immunol,2013;191(5):2047-52

[3] Nickerson CL, Jakab   GJ: Pulmonary antibacterial defenses during mid and severe influenza virus infection. Infect Immun,1990:58(9):2809-14

[4] Shahangian A, Chow EK, Tian X et al :Type I IFNs mediate development of postinfluenza bacterial pneumonia in mice. J Clin Invest,2009:119(70:1910-20

[5] Lee KU, Rhim JW, Kang JH: Hyperactive immune cells (T cells)may be responsible for acute lung injury in influenza virus infections :a need for early immune-modulators for severe cases. Med Hypotheses,2011:76(1):64-69

[6] Wong KK, Jain S, Blanton L et al: Influenza-associated pediatric deaths in the United States,2044-2012.Pediatrics,2013;132(5):796-804

[7] Kil HR, Lee JH, Lee KY et al: Early corticosteroid treatment for severe pneumonia caused by 2009 H1N1 influenza virus. Crit Care,2011:15(20:413)


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* 特别鸣谢:东阳光


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