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患者发热咳嗽、一周内三系迅速下降,瞿介明院长提到的关键线索是什么?为何说更要考虑患者的背景疾病?

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编前语

这是一场最顶级的病例讨论。两位年过八旬的呼吸界前辈全程参与,瞿介明院长长时间经典点评,时国朝主任带全科PCCM学员和医师参加,周敏教授精彩主持,特别是瑞金医院血液科、病理科、影像科、检验科等科室专家的各抒己见、独到分析……让收看直播的同行们大呼过瘾。为什么时国朝主任说「呼吸系统是内科疾病的窗口」,瞿介明院长又为何强调「注意临床思辨、把握关键线索」?在这个一波三折的病例里,我们如何在顶级专家的缜密思考和临床经验中学得专业精髓?


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男性,59岁,以「发热十天,咳嗽气促五天」为主诉于2017年10月14日入院。


第一次住院(2017年10月14日)


患者2017-10-04无明显诱因下出现发热,自行口服退热药物后热退,两天后患者再次出现发热,39度左右,后逐渐出现咳嗽,干咳为主,咳少量黄痰,伴气促。10-09就诊上海某二级医院,查血常规提示白细胞计数23*10^9/L,RBC2.87*10^12/L,Hb 91g/L,PLT 93*10^9,给予青霉素类药物抗感染、喘定平喘等治疗后患者体温无下降,逐渐出现气促加重,10-10复查血常规提示白细胞计数(12.3*10^9)、血红蛋白(88g/L)及血小板(86*10^9)均较前下降,查生化提示提示肌酐248mmol/L,BUN13.8mmol/L,低钠血症(128mmol/L),PCT大于50ng/ML,改拜复乐抗感染,并给予甲强龙抗炎喘定平喘等治疗。患者仍发热,自觉气喘症状加重,查胸部CT提示右下肺大片实变影,血气分析提示I型呼吸衰竭,予以无创通气(BIPAP),先后给予特治星、美平抗感染,患者热峰较前下降,气喘有所改善,多次复查血常规提示三系减少,粒细胞缺乏,现为进一步诊治入住我科。另患者外院就诊过程中出现室上性心动过速,予以可达龙静脉滴注复律成功。


患者起病以来,无胸痛,无咯血,无腹痛,无肌肉及关节疼痛,食纳一般,大小便基本正常。

既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史。

个人史:否认吸烟和嗜酒史,否认毒物及特殊化学物品接触史。

婚育史:已婚,配偶及子女体健。家族史:否认家族遗传病史。


查体:巩膜黄染。两肺呼吸音加深,两下肺肩胛下区可及细小湿罗音。


胸部CT(2017-10-14)


现场点评

> 上海交通大学医学院附属瑞金医院PCCM学员李君杰医师:

总结病例特点及影像学特点:患者中年男性,既往体健,本次为急性病程,主要表现为发热咳嗽进行性气促并快速进展到I型呼衰,入院查体示巩膜黄染,双下肺可及细小湿罗音,病初白细胞显著增高,后迅速下降至粒缺,同时伴RBC及PLT显著下降,PCT明显增高,伴肝功能异常及一过性肾功能不全,胸部CT示多发结节、斑片、实变影,右下肺为著,部分结节有空洞。外院抗感染效果欠佳。


入院后完善相关检查,同时患者热峰始终未有下降:

痰涂片及培养:真菌阳性(白色假丝酵母菌),鲍曼不动杆菌阳性,抗酸杆菌阴性

呼九联:军团菌阳性

β-1,3-葡聚糖阴性

CMV IgM、EBV、HSV IgM正常

多次血培养阴性

CEA 15.35ng/ml ↑   细胞角蛋白19 5.99ng/ml ↑ NSE、CA125、CA199正常

痰脱落细胞阴性

免疫指标 IgE 1310.0IU/ml ↑

ANA、ENA、ANCA、IgG、IgA、IgM正常



现场点评

> 上海交通大学医学院附属瑞金医院PCCM学员张升雄医师:

患者入院后存在粒缺及发热的临床特点,需要从感染性疾病与非感染性疾病两方面进行鉴别。感染性疾病中需要鉴别细菌(金葡、肺克等),真菌(曲霉)及病毒。非感染性疾病中需要鉴别机化性肺炎、ANCA相关血管炎。


同时10-20 第一次骨穿标本 - 涂片:


现场点评

> 上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科沈杨主任:

骨髓的检查分为三个部分:形态学、免疫表型及分子基因。从第一次的骨穿的形态上可以发现噬血组织细胞可见晚幼红、血小板等。因此患者存在噬血现象是明确的。噬血细胞综合征是基于临床表现和实验室检查的临床诊断。对照噬血综合征的诊断标准,患者噬血综合征诊断还不成立。


入院之后患者的病情不断发生变化,同时在11-5、11-6复查了胸部CT


11-5


11-18


现场点评

> 上海交通大学医学院附属瑞金医院PCCM学员杜娟医师:

患者在2017.10.14入院时查胸部CT提示两肺散在结节影及斑片状渗出影,实变影,两下肺为主,部分可见支气管充气征,两侧胸膜局部增厚,纵隔内多发淋巴结显示。在2017.10.22起先后予以氟康唑、伏立康唑抗真菌治疗后,渗出影及实变影较前有所吸收。但是,2017.11.8停用激素治疗影像学较前几次均有进展。


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科严福华主任:

该患者影像学有以下特点:双肺病灶不对称分布;存在结节、实变、毛玻璃样改变、小叶间隔增厚为多种表现;右下肺实变病灶有支气管充气征。尤其需要注意的是患者右上肺存在边界不清的实性结节,伴空气半月综合征,需要考虑真菌感染。另外,左下肺的小结节及左上肺舌段后期出现的毛玻璃样影需要考虑疾病本身的进展。


11-19 经皮肺穿刺


现场点评

> 上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科欧阳斌燊:

肺泡内组织细胞聚集,肺泡孔内纤维细胞增生,在肺泡孔内穿梭,符合机化性肺炎。


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院PCCM学员虞有超医师:

机化性肺炎分为隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎,继发性机化性肺炎常由于感染、药物、结缔组织疾病、恶性肿瘤、血液系统疾患、放疗、吸入性肺炎等引起。通常继发性机化性肺炎多有胸腔积液。结合该患者病史及影像学特征,双肺左肺散在结节、右下肺实变及少量胸腔积液,目前考虑肺部感染继发引起可能大。骨髓流式细胞学见异性细胞,需除外血液系统肿瘤。虽有药物(胺碘酮)使用史,但仅有单次用药,暂不考虑药物性。



PCCM学员对患者第一次入院的病情展开讨论


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院PCCM学员李君杰医师:

患者三系下降非常迅速(一周内),考虑到血细胞都有一定的生命周期,单纯感染继发骨髓抑制难以解释。接合该患者骨髓涂片找到噬血细胞,三系降低应该主要是噬血所致,当然可能同时存在生成减少和分布异常,但不考虑为现阶段主要原因。该患者存在持续发热,三系减低,发热原因病初考虑为感染,后可能是因为噬血和机化性肺炎,再后来由于持续粒缺及广谱抗生素应用可能又主要是机会性感染所致。所以我倾向感染引发的骨髓抑制。


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院PCCM学员周丽娜医师:

我考虑这个病人骨髓抑制可能继发于白血病,其本身也是发热性疾病,但因在治疗前期激素的使用而被缓解。后续在抗细菌,特别是抗真菌感染后,发热波峰均有明显的下降,肺部影像学上发生的进展,符合继发真菌感染的特点。当然后续还有机化性肺炎产生的发热。


第二次住院(2017年10月14日)


2018.1.28 甲强龙片减至1# 再次出现发热,最高至39.2℃。2018.1.31 按计划停口服激素 本院急诊就诊时胸部CT提示双肺多发炎性病灶,纵隔部分淋巴结增大;血常规示WBC 45.8×10^9/L,Hb 109g/L,PLT 73×10^9/L


2-4 第二次骨穿


现场点评

> 上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科沈杨主任

从第二次骨穿流式结果上看,第一次CD34+CD45dim的原始细胞从27.5%上升到了91.8%,同时又对这群原始细胞进一步免疫标记分析提示淋巴细胞标记阳性,因此ALL诊断明确。从分子基因上进一步分析, MLL-AF4融合基因进一步提示恶性程度较高,预后较差。


12-15


1-31


现场点评

>上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科严福华主任

12-15的CT影像右上肺典型病灶从空洞样病灶变成了薄壁空腔,其他肺野中的病灶也明显吸收,同时纵隔淋巴结明显缩小。1-31的影像中可见见双侧及上下肺叶多发斑片影为主的病灶。其特点是分布于胸膜下为主,周围伴模糊影,部分伴支气管充气征,但与之前影像学中的大片的实变影明显不同。结合病程与临床特点,影像学考虑白血病肺部浸润,同时伴有肺部感染。


诊断与结局

ALL-L2

白血病肺部浸润伴肺部感染

2.14 患者口鼻腔大量出血,血氧饱和度进行性下降,死亡





现场点评


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科李庆云主任

反思这例发热、肺部阴影,三系低下的病例,在初始诊断的时候不仅要考虑呼吸系统疾病,更要考虑到患者的背景疾病。同时,在病原学诊断过程中需要结合NGS、BALF精准检测等新的手段。另外,回顾本例患者,机化性肺炎诊断明确,近期国外文献报道恶性血液肿瘤的机化性肺炎对激素反应良好,与本例患者病程符合。激素对恶性血液肿瘤引起的机化性肺炎治疗剂量及疗程值得进一步探索。


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科时国朝主任

一、这个病例的诊治过程体现了呼吸系统与血液系统的交融。呼吸系统往往是内科疾病的窗口,因此PCCM医师不能只懂呼吸专业,还需要多学科的临床知识累及。二、患者在诊断之初白血病表现不显著与激素使用密切相关。尽管表现不显著,但该患者白血病疾病本身依然在进展,随着激素的逐步减量,患者的白血病最终显露出来。在疾病过程中,伴发了细菌及真菌感染及机化性肺炎,这些因素都是本例诊治的难点。


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科黄绍光主任

该患者右下肺机化性肺炎反映的是肺部局部的变化。结合影像学及病程,考虑右下肺的机化性肺炎病灶考虑是感染诱发,其中细菌感染诱发可能大。同时,患者肺内多发结节样病灶也符合机化性肺炎影像多变的特点。机化性肺炎是肺部对外界损伤的反应,本例机化性肺炎背后的原因是感染与白血病累加的结果。


> 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科邓伟吾主任

这是一个复杂曲折的病例,多学科讨论这个病例能提供非常好的诊断思路。血液系统疾病与呼吸系统疾病常在三个方面交汇:肺部病灶是否是血液系统疾病浸润,肺部病灶是否是血液系统继发的细菌真菌病毒等感染,肺部病灶是否是肺水肿、机化性肺炎、间质性肺病等非感染性的继发性病变。进一步认识这一问题不仅需要临床经验的积累,还需要更精准的实验室手段。


上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明教授总结


该病人经过两次住院诊治,回顾病史考虑为同一种疾病不同表现过程。


第一、我们要注意临床思辨、把握关键线索。第一次以肺部感染为主,机化性肺炎,因三系下降、噬血倾向的干扰,使用激素治疗好转而掩盖了基础可能存在的早期血液系统疾病。反思第二次骨穿出现稀释与白血病部分治疗后出现的间隙期相关。机化性肺炎可能同时由于感染和白血病引起。第二次肺部表现更多以淋巴细胞白血病累及肺部为主,肺部弥漫性改变考虑为使用羟基脲和激素治疗导致大量肿瘤细胞坏死溶解触发炎症瀑布导致疾病再次加重。


第二、我们要注意学科交叉,肺部浸润性病灶,不单单是感染,肿瘤浸润,特别是血液系统累及也较为常见。急性淋巴细胞白细胞累及肺部浸润的比例可达到25%~40%,霍奇金淋巴瘤累及肺部比例更高,值得我们鉴别。


第三、我们要反思这个病例还能完善什么,例如在患者病情允许下可以进一步行病理组织的肿瘤基因检测,肺泡灌洗液的NGS等为临床创造一切条件查明根本原因。



作者介绍


朱海星

医学博士,PCCM专科培训医师,2015年毕业于复旦大学上海医学院,同年进入上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科工作。2012年于美国vanderbilt大学访学。主要研究方向为气道上皮细胞的分子生物学机制。



特别鸣谢

阿斯利康(中国)

对本季PCCM疑难病例讨论直播的支持



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