享  受  呼  吸  的  幸  福  
全站搜索

全站搜索

副标题

直播精华|中年女性辗转十几年,全身多处增生,为何手术屡次切除不止,肺及纵膈再现肿块?

16
作者:林丹来源:呼吸界


推荐语

昨晚,第11场PCCM病例讨论直播在西安交大一附院顺利举行,现场及《呼吸界》线上气氛十分活跃、病例讨论十分热烈。截至目前观看人次已达1.02万人次。

病人的病情经过非常曲折,辗转十多年,先后全身多部位多系统出现重度增生病变,经过多次手术切除,甚至左肺全部切除。为何如此不幸,如今肺及纵膈再现肿块,是肿瘤吗?还是结缔组织增生疾病?

如何揭开十几年疾病的面纱?为何手术屡次切除不止?该如何治疗?预后又将会怎样?《呼吸界》今将直播精华推送给呼吸同仁,让我们一起来剥开层层迷雾……

患者黄XX,女,54岁,大学在职体育教师,于2018年1月2日入院。

主诉:咳嗽、咳痰1月余。

现病史:1月余前因受凉后出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,量不多,咳嗽后自觉胸痛,能耐受,无畏寒及发热,无恶心呕吐等不适,自服「头孢类药物」(具体不详)治疗,症状未见减轻,随后前往中航工业西安医院行胸部CT示:右肺上叶近肺门处团块状软组织影,左肺切除术后状态,纵膈左移,左侧包裹性胸腔积液。自发病以来,神志清,精神可,食纳夜休可,二便无异常,体重无明显变化。

入院胸部CT:




既往史:

2008年因「回盲瓣脂肪瘤病 慢性阑尾炎」于我院行「右半结肠切除+肠吻合术」。

2010年因「左肺炎性假瘤」于唐都医院行「左全肺切除术」,术后病理:支气管粘膜肺组织重度慢性炎伴纤维肉芽组织增生及小脓肿形成。

2012年因「右侧慢性鼻窦炎」于交大二院行「右侧功能性鼻内镜鼻窦手术」。

2013年因「慢性鼻窦炎、上颌窦肿物」于西京医院行「右侧上颌窦开放,上颌骨肿物切除术」,术后病理:右上颌窦内、右上颌骨纤维组织细胞瘤样增生,混有神经束伴硬化,其间可见散在灶状受挤压变形的深染细胞。

高血压病史3年,血压最高160/90mmHg,长期口服苯磺酸氨氯地平。

个人史及家族史:无特殊。

入院查体:T:36.5℃ P:103次/分 R:20次/分 Bp118/73mmHg。浅表淋巴结未触及。左侧胸廓塌陷,右肺叩诊呈清音,右肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心腹查体未见明显异常,双下肢不肿。

辅助检查:

血气分析:PH 7.48、二氧化碳分压40mmHg、氧分压89mmHg

血常规:白细胞计数16.16×10^9/L、中性粒细胞计数11.04×10^9/L、中性粒细胞百分比68.3%、 嗜酸性粒细胞计数2.76×10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比17.1%;

肝功+肾功+电解质+心肌酶:未见明显异常;

C反应蛋白:32.9mg/L,降钙素原:0.028ng/ml,血沉:72mm/h

呼吸道病毒抗体:阴性,EB-DNA:阴性;

结核系列:结核菌涂片阴性、TB—DNA、结核抗体IgG阴性、T—Spot(抗原A 16、抗原B 71);

真菌系列:真菌涂片及培养、G试验、GM试验无异常;

风湿免疫系列:ANCA阴性(2017-1-9,2017-1-12,2017-1-26),其余自身抗体谱、类风湿因子未见明显异常,免疫八项:IgG 16.3g/L(7-16),IgE<19 IU/mL(0-100),LAM轻链 2.28g/L(0.9-2.1);

肿瘤标志物:NSE 22.82ng/mL;

淋巴细胞亚群:CD4/CD8比值 3.18,血尿β2微球蛋白阴性。

心动超声:双房增大伴二三尖瓣少量反流,轻度肺动脉高压,室间隔基底段增厚,左室舒缓功能减低。

腹部超声:脂肪肝(轻度),

颈部超声:甲状腺未见明显异常,双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

初步诊断

右肺门及纵隔病变性质待定

肺癌?

肺结核?

结节病?

左肺炎性假瘤切除术后

高血压病2级

支气管镜检查:

(大气道狭窄无法行超声支气管镜检查)右侧声带麻痹,气管后壁向管腔内突出,以气管上段为著,气管下段后壁粘膜粗糙,表面可见小结节,局部活检送病理。隆突锐利活动可。左侧支气管手术盲端愈合良好,右侧支气管粘膜光滑,管腔通畅,未见肿物、出血及狭窄。

(声门部、气管上段、气管下段)

支气管镜病理:

支气管镜灌洗液、气管下段后壁刷片:未见恶性细胞,可见柱状细胞、鳞状细胞、尘细胞、淋巴细胞、中性粒细胞;

支气管镜组织病理:气管下段后壁结节活检示气管粘膜慢性炎伴肉芽组织形成。

PET-CT结果:

1、右肺散在分布大小不等结节,气管后方、右上肺门及纵隔内软组织肿块,上述病变葡萄糖代谢不同程度增高,提示恶性病变,考虑右肺癌、纵隔及右肺门淋巴结转移。

2、右侧上颌窦息肉术后:右侧上颌窦内软组织密度影,并上颌窦前壁骨质破坏,葡萄糖代谢增高。

3、左肺全切术后:左侧胸腔包裹性积液,胸膜增厚并点状钙化;心包少量积液;主动脉弓旁良性淋巴结。

纵膈镜病理:淋巴组织反应性增生伴炭末沉积


白细胞计数:


中性粒细胞计数及比值:


嗜酸粒细胞计数及比值:


血沉及CRP:


◆ 心肌酶复查

CK:1138U/L(2018-1-23,正常40-200),1247U/L(2018-1-30);

CKMB:29U/L(2018-1-30,正常0-24);

LDH、羟丁酸脱氢酶正常;

◆ 肝酶复查:

ALT:56-65U/L,AST:50-57U/L;

◆ 风湿相关检查复查:

抗核抗体+,抗核抗体滴度:1:80弱阳性

既往及本次住院胸部CT影像学:

2010-12-16


2011-03-03


2015-12-29


2018-01-03


2018-01-24


多次病理会诊复阅结果:

左肺组织内及细支气管周大量淋巴细胞、浆细胞浸润,并伴纤维组织增生(唐都医院切片) ;

上颌窦纤维组织增生玻璃样变,局灶淋巴细胞、浆细胞浸润(西京医院切片) ;

纵隔淋巴结反应性增生伴炭末沉积(本院) ;

气管活检小块粘膜慢性炎伴淋巴浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润(本院) 。

本例疾病特点:

1、中年女性,有鼻窦炎病史,有全身多部位多系统病变手术史;

2、纵隔及右肺门病变,呈慢性进展趋势,并肺内多发多形性病变;

3、EO绝对值及比例明显增高,ESR明显增快。

考虑可能诊断

巨大淋巴结增生症?

纵隔淋巴瘤?

嗜酸性肉芽肿性多血管炎?

肉芽肿性多血管炎?

IgG4相关性疾病?

Castleman病

(Castleman‘S disease,CD)

又称巨大淋巴细胞增生症,是一种罕见的淋巴组织增生症,介于良恶性之间。影像学分为单中心型及多中心型,病理学分为透明血管型、浆细胞型和混合型, 单中心型多数为透明血管型,而多中心型多数为浆细胞型。

单中心型CD累及孤立淋巴结或一组淋巴结,临床上 多表现为无症状的孤立性肿块,女性发病率约 4倍于男性,发病高峰30~40岁,病变好发于胸(纵隔)、颈 部,手术切除后预后良好;多中心型CD则为多组淋巴结受累,并可累及其他脏器如肺部等,临床症状常有低热、贫血、乏力、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、高免疫球蛋白血症、血沉增快、皮 疹等症状与体征,发病高峰40~50岁,女性两倍于男性,部分预后不良,甚至可发展为其他类型的恶性肿瘤。

单中心型,大部分为透明血管型,表现为纵隔及肺门圆形或卵圆形较大软组织肿块,边缘光滑、锐利,可有分叶,多数密度均匀可伴斑点状、树枝状等不同形状钙化;多中心型,浆细胞型占多数,影像表现无明显特征性,主要表现为肺门纵隔一组或多组肿大淋巴结增大,密度均匀,增强后中等强化。若侵犯肺实质,表现为肺内毛玻璃样密度增高,气腔实变,双肺弥漫性网状、结节状间质浸润,其病理学改变为大量浆细胞在肺实质内浸润,类似于淋巴细胞问质性肺炎。

纵隔淋巴瘤

纵隔淋巴瘤是一种少见的淋巴瘤,通常以胸闷、咳嗽、呼吸困难等为主要临床表现,5年生存率约为55%~69%。部分患者如:淋巴母细胞淋巴瘤,在短时间内肿瘤进展迅速,压迫呼吸窒息死亡。纵隔肿大的淋巴结的分布以前纵隔和支气管旁组最常见,常伴有LDH增高,确诊有赖于病理诊断。

肉芽肿性血管炎(GPA)

肉芽肿性血管炎(GPA),既往称为Wegerner’s 肉芽肿,是一种坏死性肉芽肿性血管炎,属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管,偶尔累及大动脉,其病理以血管壁的炎症为特征,主要侵犯上、下呼吸道和肾脏,通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始,继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。

临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺部病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤,亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。

目前GPA的诊断标准仍采用1990年美国风湿病学院分类标准:1.慢性鼻炎或鼻副窦炎,痛性或无痛性口腔溃疡,脓性或血性鼻腔分泌物; 2.胸片异常:胸片示结节、固定浸润病灶或空洞; 3.尿沉渣异常:镜下血尿(RBC>5/高倍视野)或出现红细胞管型; 4.病理性肉芽肿性炎性改变:动脉壁或动脉周围,或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润;符合2条或2条以上时可诊断为GPA,诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。

变应性肉芽肿性血管炎

(又称CSS)

变应性肉芽肿性血管炎,是一种主要累及中、小动脉和静脉,以哮喘、血和组织中嗜酸性粒细胞增多、嗜酸细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性血管炎。

CSS多在中年发病(平均38岁),属系统性疾病,可累及全身许多组织脏器,肺部受累,几乎所有患者均有哮喘症状,常伴副鼻窦炎,胸部 X 线检查显示单侧或双肺游走性、斑片状浸润阴影,弥漫性病灶及结节影少见,极少出现空洞,胸部 CT显示肺野透光度降低,外带更为明显。

6~66%患者支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞增多。7.3~29%患者可出现胸腔积液,胸液中可见大量嗜酸粒细胞。在50~60% CSS患者中可检测到主要针对MPO的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。

常见肺外受累脏器及表现:心脏、外周神经、脑神经(视神经)、中枢神经系统受累、颅内出血、高血压、皮肤、胃肠道、肾脏。

1990年美国风湿病协会制订了以临床为主的6条诊断标准,作为诊断论据:①哮喘;②外周血嗜酸粒细胞分类计数 >10%;③单发性或多发性神经病;④副鼻窦病变;⑤X线显示肺内游走性浸润影;⑥组织活检证实有血管外嗜酸粒细胞增多性浸润。6条标准中,只要符合其中4条,即可诊断为CSS,敏感性85%,特异性 99.7%。

皮质激素是治疗 CSS 的主要药物,多数患者效果良好,单用临床缓解率 91%。

IgG4相关性疾病

IgG4相关性疾病是一种新近被认识的炎症性纤维化性疾病,是一种新的全身性的异质性疾病,多以单个或多个器官肿大起病,有特征性病理表现,伴或不伴血清IgG4升高。胰腺是IgG4相关性疾病最常累及的脏器,而1型自身免疫性胰腺炎是该病累及胰腺的表现形式。

其中累及泪腺及唾液腺的被称为IgG4相关性米库力兹病。

平均发病年龄为53岁,男女发病比例为2.1:1。

血清IgG4水平升高不见于所有患者,IgG4升高者是一个更具炎症性的亚型,可能存在多器官受累,更高的炎症标志物和更低的补体水平。

40%的IgG4相关性疾病患者嗜酸粒细胞升高。组织病理学主要表现为淋巴浆细胞浸润及纤维化形成,IgG4+细胞每高倍视野下>10个。

糖皮质激素是IgG4相关性疾病的一线治疗药物。

进一步检查:

血清免疫球蛋白G分型:(单位:g/L)

IgG 17.7(7-16)

IgG1 10.9(4.05-10.11)

IgG2、IgG3、IgG4均正常。

病理组织IgG4免疫组化分型:阴性。

考虑可能诊断:变应性肉芽肿性血管炎?


病情变化

1、消化系统:反酸、恶心、排便困难;

2、神经肌肉系统:反复头晕(非眩晕)、昏沉感;自2018年2月5日开始出现双下肢肌力减退、胸腹部以下皮肤感觉减退、双下肢肌张力增高,双侧巴氏征阳性;

3、泌尿系统:尿频、排尿困难(泌尿系B超未见异常,尿常规:隐血2+,余无异常);

四肢肌电图:提示肌源性损害; 神经内科会诊:考虑可能存在脊髓髓内病变,为脊髓横贯性损害。

脊髓颈段及胸段MRI:颈4-7及胸1-8脊髓内异常信号影,考虑脊髓变性可能。


问题:

1、考虑诊断?

2、治疗方案?

变应性肉芽肿性血管炎(又称CSS)

①哮喘; ②外周血嗜酸粒细胞分类计数 >10%; ③单发性或多发性神经病; ④副鼻窦病变; ⑤X线显示肺内游走性浸润影; ⑥组织活检证实有血管外嗜酸粒细胞增多性浸润。

最终诊断

变应性肉芽肿性血管炎(CSS)

左肺全切术后

高血压病2级

治疗:

强的松:1mg/kg/日口服+环磷酰胺冲击治疗。

疗效观察:


2月9日复查肌酸激酶升高,风湿病科会诊考虑与疾病自然进程有关,后指标逐渐下降。

2月8日胸部CT


2月22日胸部CT


3月5日胸部CT:肿块吸收


病例总结

患者因咳嗽、咳痰1月余于2018年1月2日就诊,一般情况良好,院前及入院时胸部CT均提示纵隔气管右后方及右肺门软组织肿块影,气管受压变窄,病变范围自胸廓入口至气管分叉平面以下,贯穿范围大,形态不规则,密度相对均匀,其内无明显钙化及坏死,双肺内多发、多形结节、斑片样病灶,入院后多次查血常规嗜酸性粒细胞及血沉明显增快,感染指标、肿瘤、风湿免疫相关检查均无明显异常,既往2008年至2013年期间曾行结肠、左肺及鼻窦多部位手术,术后病理均无恶性病变证据,但亦无其它特异性改变。

之后患者曾行胸部CT多次复查均未提示明显异常,但此次入院后复阅既往自2010年术后至今多次胸部CT,发现自2012年开始出现气管右后方软组织增厚,病变缓慢进展至今形成入院时胸部CT改变。综上,不得不让我们把患者10年来多部位病变进行系统性的考虑,这些多部位、多系统的病变是否可以用一种疾病来解释,但是既往的多次手术病理之间似乎又没有直接的联系,那么病人的最终诊断究竟考虑什么呢?

入院后因气管管腔受压超声镜难以进入未能行超声镜检查,气管镜下见气管后壁小结节样突起并行活检,初步的病理报告仍无明显特异性改变。

为了明确诊断,我们再次安排了纵隔镜检查,但结果仍然让我们失望,这一层迷雾到底要怎样才能揭开,病人的诊断到底怎样才能明确,我们仍不愿放弃……

克服困难,我们借来了患者自2010年左肺全切以来外院及本院的多次病理切片,请病理科教授进行了系统的阅片,多次的病理均提示有淋巴细胞及浆细胞浸润,纤维组织增生,此次气管镜小结节活检病理切片中看见了嗜酸性粒细胞浸润,结合患者鼻窦炎病史,多年来多系统、多部位病变史,血嗜酸性粒细胞明显增高,肺部浸润病灶,组织中嗜酸性粒细胞浸润,嗜酸性肉芽肿性血管炎诊断逐渐浮出水面……

接下来病情的变化似乎在进一步印证我们的诊断,患者在住院期间出现了消化系统、泌尿系统及中枢神经系统受累的表现,病情紧迫,我们在风湿科专家的指导下加用了口服强的松及环磷酰胺冲击治疗,病变在短时间内明显缩小,临床表现也得到了明显改善。

大咖点评

影像科王秋平教授:

患者2010年左肺术前胸部CT所示病变呈实性、梭形,周围境界相对清楚,紧贴斜裂,斜裂轻度移位,考虑病变位于左肺舌段,且短期内有增大,从影像学特点及术后纵隔气管右后方病变缓慢进展速度来看,恶性病变证据不足,考虑良性疾病可能性大,再结合患者病程中多系统、多部位受累,考虑血管炎性疾病可能性答大。

病理科张冠军教授:

多次病理切片均符合炎性改变,但2010年左肺全切标本诊断「炎性假瘤」可能不准确,此次复阅片可见淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维组织增生,后期鼻窦手术标本病理亦为炎性改变,仍可见淋巴细胞、浆细胞浸润,此次住院后气管镜及纵隔镜病理亦可见淋巴细胞、浆细胞浸润,根据多次病理表现,当时考虑IgG4相关性疾病不能排除,但随即所行IgG4相关免疫组化无明显阳性结果,诊断依据不足,再结合气管镜活检标本中可见嗜酸性粒细胞浸润,故血管炎性疾病需考虑。

风湿科蒲丹教授:

血管炎性疾病为一大类疾病,其中嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)为小血管炎性疾病,该疾病可以累及呼吸系统、神经系统、心血管系统、消化系统、肾脏及其它脏器,该患者有鼻窦炎、肺部浸润灶等呼吸系统受累表现,血清嗜酸性粒细胞明显增高,气管镜活检病理标本中可见嗜酸性粒细胞浸润,后期出现消化系统、泌尿系统受累改变,同时出现中枢神经系统受累表现,基本符合EGPA分类标准中5个标准,且患者长期病史及病程中已基本排除其它类病变,故在意向人群中,符合5项分类标准,考虑EGPA诊断成立。

杨岚教授:

该病例诊断曲折,但最终诊断明确为多学科合作结果。从这个病例中我们得到了以下启示和教训:1、临床工作中对外科手术应谨慎评估,患者2010年左肺全切手术是否过度,该患者因炎性病变切除左全肺对患者生存质量将带来巨大的影响;2、最终诊断虽然明确,但除了本次气管镜病理可见嗜酸性粒细胞浸润外,既往多次手术大体标本及纵隔镜病理标本均未见嗜酸性粒细胞浸润,为本病例特殊之处;3、我们在临床工作中要重视病史采集,尤其是年轻医师,这将对我们的疾病诊断带来巨大的帮助,这个病例也帮助我们拓宽了诊断思路和视野。

作者介绍

李丹

2010年7月毕业于西安交通大学医学部,获医学硕士学位。现为西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主治医师,在职博士,2018年进入PCCM专科培训。


感谢正大天晴药业集团

对本季PCCM疑难病例讨论直播的支持



分享到: