一、病史资料

患者，男，42岁，因「咳嗽伴呼吸困难1月余」入院。患者1月前在无明显诱因下出现刺激性干咳，伴呼吸困难，活动后加重，曾在当地医院以「喘息性支气管炎」治疗1周（具体不详），无明显好转，后至另一家医院行支气管镜检查示左右主支气管狭窄，肺泡灌洗液培养检出米根霉，诊断为「支气管肺毛霉菌病」，未经抗真菌治疗，转我科就诊，于2022年8月25日第一次收住我科。既往有「糖尿病」史10余年，服用「二甲双胍、阿卡波糖」治疗，血糖控制不佳。

入院查体：T：36.5℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：126/70mmHg，口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿罗音，心腹查体无特殊。

入院前外院支气管镜检查示：1、左、右主支气管下段狭窄；2、左肺上下叶支气管狭窄原因待查-支气管结核？病检未检出肿瘤细胞；涂片查抗酸杆菌阴性；真菌培养：检出米根霉。

二、诊疗经过

2022年8月26日胸部CT示：左主支气管重度狭窄，右主支气管轻度狭窄，双肺散在渗出灶（图1）。

图1 2022-08-26胸部CT

2022年8月26日入院后第一次行气管镜检查左主支气管重度狭窄，坏死物完全堵塞管腔，右主支气管内侧壁及前壁坏死物附着、管壁溃烂，管腔轻度狭窄，右中间支气管开口中度狭窄（图2）。并行右主支气管坏死物活检，ROSE涂片查见毛霉菌丝（图3），组织病理回报查见毛霉菌丝。

图2 2022-08-26气管镜检查

图3 2022-08-26 ROSE涂片

故明确诊断为：1.侵袭性支气管肺毛霉病；2.左主支气管重度狭窄；3.右主支气管轻度狭窄；4.右中间支气管中度狭窄；5. 2型糖尿病。

治疗过程：1、全身治疗：泊沙康唑注射液，负荷剂量：第一天，每次0.3g，每日两次，维持剂量：0.3g，每日一次；注射用两性霉素B 5mg/d起始，逐渐增加至30mg/d 静滴；注射用两性霉素B 5mg 雾化吸入，每日两次。

2、支气管镜下介入治疗：2022年8月29日第一次行经支气管镜介入治疗：右主支气管及右中间支气管见大量白色坏死物附着，部分管壁溃烂，右中间支气管中度狭窄；左主支气管大量坏死物堵塞，使用超细支气管镜进入，见左主支气管及远端支气管仍有大量坏死物堵塞，未见左上下叶支气管（图4）。

图4 2022-08-29 气管镜下介入治疗

2022年9月6日、9月9日、9月13日、9月16日共四次行经支气管镜APC消融双侧支气管坏死物，并予镜下每次注入注射用两性霉素B 10mg+灭菌注射用水20ml（图5）。

图5 2022-09-06至09-16 四次气管镜下介入治疗

2022年9月19日、9月27日、9月30日、10月10日共四次气管镜示坏死物逐渐减少，四次均仅给予注射用两性霉素B 10mg+灭菌注射用水20ml镜下局部给药治疗（图6）。

图6 2022-09-19至10-10 四次气管镜下介入治疗

2022年11月3日、11月7日、12月8日、2023年1月4日、1月17日共五次行气管镜检查示双侧支气管已无坏死物，左上叶支气管重度瘢痕狭窄，行经支气管镜左上叶支气管球囊扩张术4次（图7）。

图7 2022-11-03至2023-01-17 五次气管镜下介入治疗

2023年2月13日、4月10日最后两次复查气管镜示：右中间支气管、左主支气管中段轻度狭窄，左上叶支气管中度狭窄，瘢痕环稳定，未再回缩，未再予特殊治疗，并于2月13日起停止使用抗真菌药物（图8）。注射用两性霉素B总计用量2500mg（包括静滴、雾化、支气管内给药）。

图8 2023-04-10复查气管镜检查

三、治疗总结

患者自2022年8月25日收住我科，至2023年4月10日，共行气管镜检查18次，其中14次行支气管镜下介入治疗：局部滴注注射用两性霉素B 10次，高频电消融1次，APC消融4次，左上叶支气管球囊扩张4次；

现气道情况稳定，予定期复查支气管镜观察气道情况。在静脉给予泊沙康唑及雾化吸入两性霉素B治疗的基础上，每周行两次支气管镜下介入治疗。

治疗初期气道内坏死物多，予高频电圈套及APC清除游离坏死物，予注射用两性霉素B 10mg支气管内局部喷洒治疗。

治疗中期坏死物减少，以局部喷洒注射用两性霉素B治疗为主。

治疗后期气道内已无坏死物，出现左上叶支气管重度瘢痕狭窄，予反复球囊扩张治疗。

四、疗效对比

治疗前气管镜下表现

治疗后气管镜下表现

五、讨论

毛霉病（mucormycosis）是由毛霉目真菌引起的感染性疾病；具有组织破坏特点并进展迅速，延迟诊治则增加死亡率，须紧急干预[1]。控制不良的糖尿病是我国毛霉病最重要的危险因素[2]。毛霉病的全因死亡率40-80%[1]，我国肺毛霉病的病死率接近40%[2]；活检组织或坏死组织是最有诊断价值的检测样本，对毛霉病诊断有重要意义[2]怀疑毛霉病患者，强烈推荐进行组织活检（A-llu/A-llr）[1]。

治疗原则[2]：

1、一线治疗：两性霉素Ｂ脂质体，5～10mg/kg.d，建议起始10mg/kg.d，肾毒性(可逆)不耐受者，可减量至5mg/kg.d。泊沙康唑、艾沙康唑（中度推荐）效果与两性霉素Ｂ制剂治疗效果相当，但艾沙康唑可缩短QT间期，其肝毒性比其他唑类药物小。两性霉素Ｂ脂质复合物（5mg/kg.d）在不累及中枢感染时可选用。两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐虽然有效，但毒性明显，且存在剂量累积效应，故仅在无可选药物时才可使用。

2、联合治疗：毛霉病的联合治疗可以选择两性霉素B（脱氧胆酸盐或脂质制剂）与唑类药物（艾沙康唑或泊沙康唑）。国外有文献报道：将两性霉素与其他药物（例如卡泊芬净、泊沙康唑、艾沙康唑和铁螯合剂）联合使用，这些药物可以协同作用或有助于降低 两性霉素Ｂ脂质体的治疗剂量[3]。

3、补救治疗：毛霉菌病治疗失败的原因有：抗真菌药物耐药和药物毒性不耐受。补救可选择艾沙康唑、泊沙康唑缓释片或静脉制剂。如果艾沙康唑、泊沙康唑缓释片或静脉制剂治疗失败，可选用两性霉素B脂质体。

4、疗程：数周到数月。免疫低下或抑制状态改善，可持续至症状、体征消失，影像学完全恢复。艾沙康唑中位时间84d，泊沙康唑平均6个月，最长3年。静脉制剂转口服可选艾沙康唑、泊沙康唑缓释片。停药时机个体差异大，避免过早停药。

5、建议手术清创联合药物治疗。由于两性霉素B静脉使用时，肺部药物浓度较低，近年来国内外有研究发现两性霉素B局部给药，在抗真菌治疗方面会起到一定的辅助作用，包括雾化吸入、鞘内注射、局部灌注等[4-5]；在充分系统抗真菌药物治疗基础上，有经支气管镜肺空洞腔内注射两性霉素Ｂ脂质体治疗成功的案例 [6-7] 。

侵袭性气管支气管毛霉病相对少见，多合并基础疾病，早期易被误诊，预后较其他类型侵袭性肺真菌病差；重视合并气道内病变及镜下治疗，但需考虑到毛霉菌侵袭性强，容易侵犯血管导致大咯血，也存在较大风险，需严格把握适应证；气管镜下局部治疗尚需更大样本研究来证实其安全性及有效性。同时为提高快速诊断该疾病，尽早精准治疗，建议临床标本荧光染色后直接镜检。

参考文献

1 Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis:an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium[J]. Lancet Infect Dis, 2019, 19(12): e405-e421.

2中国医药教育协会真菌病专业委员会, 中国毛霉病专家共识工作组, 李若瑜, 等. 中国毛霉病临床诊疗专家共识(2022)[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(6): 597-605.

3 Meena DS, Kumar D, Bohra GK, et al. Combination therapy in Mucormycosis: Current evidence from the world literature, a mini review[J]. J Mycol Med, 2023, 33(1): 101332.

4 Kuiper L, Ruijgrok EJ. A review on the clinical use of inhaled amphotericin B[J]. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2009, 22(3):213-227. 

5 高卫卫, 李培, 施毅. 局部应用两性霉素B在深部真菌感染治疗中的应用及评价[J].中国感染与化疗杂志, 2012, 12(5): 397-400. 

6 张会娟, 牟向东, 尹洪芳, 等. 经导航支气管镜局部灌注两性霉素B 治愈肺毛霉病一例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(8): 733 735

7 Nattusamy L, Kalai U, Hadda V, et al. Bronchoscopic instillation of liposomal amphotericin B in management of nonresponding endobronchial mucormycosis[J]. Lung India, 2017, 34(2): 208-209.

作者简介

张莉晖

主治医师，目前就职于云南大学附属医院呼吸与危重症医学科。从事呼吸内镜诊疗10余年，发表论文10余篇，获云南省卫生科技成果二等奖1项。

刘洁

昆明医科大学，2022级博士研究生。发表SCI论文10余篇。

邢西迁

主任医师，目前就职于云南大学附属医院呼吸与危重症医学科，从事呼吸内镜介入诊疗及肺血管病诊治10余年。云南省高层次人才“名医”、云南省中青年学术和技术带头人、中国医师协会“优秀中青年呼吸医师”。中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会委员，中华医学会呼吸病学分会第9、10届青年委员及9-11届介入呼吸病学组委员，中国医师协会呼吸医师分会青年委员及肺栓塞学组委员，中国医促会临床微生物学分会委员，云南省医学会呼吸病学分会、结核病学分会副主任委员，云南省医院协会呼吸内科管理专业委员会副主任委员。主持国家自然科学基金5项、省级重点等科研项目10余项。发表论文100余篇，其中SCI论文50余篇，参与制定指南及专家共识10余项，参编专著10余部，获省市级科技奖励3项。

作者：张莉晖、刘洁、邢西迁（云南大学附属医院呼吸与危重症医学科）；审校：黄金伟（丽水市人民医院呼吸与危重症医学科）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【病例讨论】经支气管镜介入诊治侵袭性支气管肺毛霉病一例

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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