一、病史简介

患者，男性，62岁，上海人，2022-07-18入住中山医院感染病科。

主诉：肝肿瘤术后1年，发热咳痰伴肝多发占位半月余。

现病史：  

2022-07-02 无诱因出现发热，Tmax 38.2℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，偶有痰中带血。

2022-07-03 外院查：WBC 12.22x10^9/L、N% 83.2%、PCT 0.91ng/ml、CRP 184.24mg/L，07-07胸腹CT：右肺下叶团块影并周围感染；肝内多发占位，十二指肠区结节金属影，部分肝内胆管积气，盆腔积液。予美罗培南+环丙沙星抗感染后体温渐平，咳痰略好转。

2022-07-13痰培养：肺炎克雷伯菌（敏感：亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星；耐药：氨曲南、环丙沙星、头孢曲松）。07-15随访胸部CT：病灶较前略吸收，予头孢克肟+莫西沙星口服；患者仍有咳嗽、咳痰，偶痰中带血，为进一步诊治收治我科。近期纳差，半月来体重下降2kg。

既往史：高血压及糖尿病病史10年，西格列汀二甲双胍+卡格列净降糖、运动饮食降压，血压血糖控制可。2020-01行胆总管结石ERCP术；2020-02行胆囊切除术。2021-07确诊肝细胞肝癌，2021年于外院行TACE治疗3次，2022-3行肝MT射频消融术，现仑伐替尼 8mg qd治疗中。否认肝炎病史。

二、入院检查(2022-07-18)

体格检查：

T：36℃　P：128次/分 R：20次/分 BP：106/84mmHg，皮肤巩膜无黄染，右下肺呼吸音低，双肺未及干湿性啰音，心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。

入院化验：

血常规：WBC 10.7X10^9/L，N 74.6%；

炎症标志物：CRP 46.2mg/L，ESR 84mm/H，PCT 0.17ng/ml；

生化：ALT/AST 26/42U/L，Alb 32g/L，肌酐 61μmol/L；

T-SPOT.TB：8/0（阴性/阳性对照：0/480），隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验均阴性；

细胞免疫：CD4+细胞绝对计数881个/μl；

肿瘤标志物：未见异常；

代谢：糖化血红蛋白：6.5%；空腹血糖：7.9mmol/L

辅助检查：

胸腹增强CT：右下肺脓肿形成；两肺散在炎症。肝MT术后，术区包裹性积液，肝右叶脓肿形成机会大（合并MT不除外），肝右后叶病灶，部分胆管结石伴扩张。

三、临床分析

病史特点：老年男性，因「肝肿瘤术后1年，发热咳痰伴肝多发占位半月余」就诊。血常规白细胞计数及炎症标志物升高，胸腹CT 示右下肺脓肿及肝区占位、包裹性积液形成。综合目前资料，考虑诊断如下：

1、肝脓肿：

1）肝肿瘤手术相关性肝脓肿：继发于TACE或射频消融术后，多见于有糖尿病、胆道结构异常的患者中。病原体有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌等肠道、胆道定植菌。该患者1年来先后行TACE及射频消融术，近期出现感染表现及肝区占位（脓肿可能大），且有糖尿病及胆囊切除等高危因素，需考虑该诊断。

2）社区获得性肝脓肿：常见病原体包括以肺炎克雷伯菌为代表的肠杆菌科细菌、肠球菌和厌氧菌，也包括血行播散的金黄色葡萄球菌和链球菌等；在免疫低下人群中还可见念珠菌、结核分枝杆菌等；寄生虫如溶组织阿米巴性肝脓肿目前较少见。高毒力肺炎克雷伯菌所致侵袭综合征可经血行播散而同时引起肝、肺、眼等多部位感染。该患者同时发现肺部、肝脏多发液性病灶，外院痰培养见肺炎克雷伯菌，经针对性治疗后体温好转，故需考虑该诊断。需行病灶部位穿刺引流，取标本行病原学检测。

2、肺脓肿：

可由化脓性细菌（如金黄色葡萄球菌）的肺部感染、误吸（厌氧菌等）等引起，也可由他处病灶血源性播散导致（如高毒力肺炎克雷伯菌等）。该患者既往无误吸等诱因，同时肝内有疑似脓肿病灶，外院痰培养见肺炎克雷伯菌，因此需考虑血源性播散性肺脓肿可能。但患者有肝肿瘤手术病史，CT示右下肺脓肿贴近膈肌，毗邻肝右后叶病灶，需考虑手术所致膈肌损伤引起感染直接蔓延可能。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2022-07-18 送检痰涂片+培养、痰mNGS。予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h ivgtt抗感染。

2022-07-20 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、Xpert阴性，细菌培养阴性。考虑患者基础状况差，多发脓肿，病情偏重，调整抗感染方案为美罗培南1.0g q8h ivgtt。

2022-07-21 痰mNGS：未检出明确致病菌。

2022-07-23 行B超引导下肝脓肿穿刺：超声见①肝右后叶近膈顶区域可见稍高回声团块约2cm，可见与肺部病灶相连通；②肝右叶包膜下混杂回声，大小约5.6cm*3.2cm；③肝左叶切缘低回声团块。超声引导下穿刺至肝右叶病灶内，共抽出约50ml黄色脓液；穿刺至肝左叶切缘病灶内，抽出20ml脓液，留置引流管；穿刺至肝右后叶近膈顶区域病灶内，调整位置，反复抽吸，无脓液抽出。脓液行细菌、真菌涂片+培养、mNGS检查。

2022-07-24 考虑肝脏射频消融术后多发肝脓肿、肝右叶包膜下病灶，手术并发膈肌损伤可能，继发右下肺脓肿；因肺脓肿病灶不大、抗感染有效，穿刺引流后胸膜瘘概率高故未行肺脓肿穿刺；

2022-07-24 肝脓液培养初步鉴定：肺炎克雷伯菌：1+；

2022-07-26 药敏报告（见图）。继续美罗培南抗感染治疗。

2022-07-27 肝右叶病灶脓液mNGS（07-25送检）：肺炎克雷伯菌

2022-07-29 肝左叶病灶脓液mNGS（07-25送检）：肺炎克雷伯菌及混合厌氧菌

2022-08-06复查胸腹盆增强CT：右下肺脓肿、术区及右侧膈下包裹性积液、肝内病灶较前片不同程度吸收。

患者体温平，咳嗽咳痰好转，无痰中带血、腹痛等；肝脓液引流通畅，引流量由40ml/日逐渐减少至20ml/日。

密切监测外周血炎症标志物，提示逐步下降（见图）

2022-08-12 予出院，嘱出院后继续抗感染治疗，密切随访。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、肝脓肿，合并肺脓肿

2、肝恶性肿瘤(综合治疗后)

3、2型糖尿病

诊断依据

老年男性，肝肿瘤术后1年，发热咳痰伴肝多发占位半月余。白细胞及炎症标志物升高，胸腹影像学见右肝内多发脓肿、肝右叶包膜下病灶、右下肺脓肿。行肝穿刺引流，脓液培养为产ESBL肺炎克雷伯菌，mNGS检出大量肺炎克雷伯菌及混合厌氧菌核酸序列。经介入探查后发现肺内病灶与肝脏病灶相通，疑似肝肿瘤射频消融术并发膈肌损伤引起。予美罗培南抗菌治疗及脓肿引流后病灶缩小，炎症标志物正常。故肝脓肿，合并肺脓肿诊断成立。

既往肝恶性肿瘤（综合治疗后）、高血压及糖尿病病史，诊断明确。

六、经验与体会

1、本例为一名经肝肿瘤TACE及射频消融术后发生肝、肺多发脓肿的患者。

2、近年来，介入及射频消融术因其微创、安全、疗效可靠，已广泛开展于肝肿瘤的治疗，但其手术并发症逐渐引起重视。常见并发症包括出血、临近器官损伤、血气胸、感染等。

3、手术相关性感染包括肝脓肿，发生率约在0.66-2.4%。由于胆道正常生理功能的破坏，使得肠道菌群更容易逆行定植，有胆道异常（如胆管切除、胆肠吻合术后）或糖尿病的患者有更高的发生率。感染的病原体多为肠道或胆道来源的细菌，如大肠埃希菌、肠球菌等。可见于术后短期内或长达5个月后。严重者可继发脓毒血症。因此有学者认为高危患者应在术时予预防性抗感染治疗。本例患者有胆囊切除和糖尿病病史，是手术并发肝脓肿的高危人群，术后出现多发脓肿，与当地诊治不及时有关，提示我们对这类患者应提高警惕、早期发现、及时针对性处理。

4、邻近器官（如肠道、肾脏、膈肌等）的损伤也是射频消融术的常见并发症之一，膈肌损伤一般出现在右肝靠近膈顶的肿瘤消融后。值得指出的是，本例患者以肺炎症状起病，CT示右下肺脓肿，病灶贴近膈肌，与肝脏病灶毗邻。入院后经介入探查发现肺内病灶与肝脏病灶相通。尽管经抗感染治疗后痰培养阴性，但我院肝脓液培养与外院痰培养相吻合，均提示肺炎克雷伯菌，由此推测是手术并发的临近膈肌损伤引起的肝内病灶直接蔓延至肺部，而非原发性肺部感染或血源播散性肺脓肿。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] Cecchini A, Othman A, Burgess R, et al, A. Liver Abscess Formation After Laparoscopic Radiofrequency Ablation of Metastatic Colon Cancer. Cureus. 2022 Aug 1;14(8):e27556. 

[2] Yoshihara S, Yamana H, Akahane M, et al, Association between prophylactic antibiotic use for transarterial chemoembolization and occurrence of liver abscess: a retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2021 Oct;27(10):1514.e5-1514.e10. 

作者：钱奕亦、金文婷、马玉燕；审阅：胡必杰、潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨屋漏连夜雨：播散病灶里的玄机

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